ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN GANGGUAN
SISTEM INTEGUMEN AKIBAT SYNDROM
HIPERSENSITIVITAS OBAT DIRUANG PELITA RUMAH SAKIT
TK II DUSTIRA CIMAHI

TANGGAL : 17 DESEMBER 2020 – 19 DESEMBER2020

Pembimbing Stase : Dessi Kusmawati, S.Kep.,Ners

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat PKKMB II

OLEH :

REGINNA FIRDAUS

18.089

IIIB

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

2020
 KASUS

Seorang perempuan Ny. R usia 49 tahun dengan keluhan bercak merah hampir diseluruh tubuh sejak 2
bulan yang lalu .Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal dan status
dermatologikus didapatkan plak tipis eritematosa multipel, beberapa tampak lesi punched out,
punggung, perut, kedua lengan, dan kedua tungkai. Pasien mendapat obat meilprednisolon 2x16 mg
selama 6 minggu, dan direncanakan uji tempel 6 minggu setelah bebas lesi SHO.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN GANGGUAN
SISTEM INTEGUMEN AKIBAT SYNDROM HIPERSENSITIVITAS
OBAT DIRUANG PELITA RUMAH SAKIT TK II DUSTIRA CIMAHI

A. PENGKAJIAN

a. Identitas
1) IdentitasPasien
Nama :Ny.R
Umur : 49 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
StatusPerkawinan : Menikah
Golongan Darah : AB
DiagnosaMedis : Syndrom
Hipersensitivitas Obat
(SHO)
TanggalMasukRS : 17 Desember 2020
TanggalPengkajian : 17 Desember 2020
No.Medrec : 290500
Alamat : Kp. Cipaku rt 1 rw 18 no 29

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :Tn.C
Umur : 50 Tahun
Jeniskelamin :Laki-Laki
Agama :Islam
Jenispendidikan :SMA
Pekerjaan : TNI-AD
Hubungan dengan pasien :Suami
Alamat : Jl. Cipaku rt 1 rw 18 no 29
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Bercak merah diseluruh badan

2) Riwayat kesehatansekarang
a) Alasan masuk rumah sakit
Pada tanggal 17 Desember 2020 pukul 08.00 WIB,
pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya
bercak merah hampir diseluruh tubuh yang disertai lesi di
sekitar punggung, perut, kedua lengan, dan kedua tungkai.
adanya bercak merah pada hampir seluruh tubuh setelah
memakan obat antibiotik sulfonamid 3 minggu
sebelumnya. pasien mengonsumsi obat dexamethason
1x0,5 mg -30 menit sebelum masuk rumah sakit untuk
mengatasi keluhannya, dan nyeri sedikit berkurang namun
tidak lama kemudian nyeri kembali timbul.
Pasien telah melakukan pemeriksaan ke klinik terdekat
yang berada tidak jauh dari rumahnya,pada saat di
klinik,dokter mengetahui keluhan pasien mengenai
bercak yang ada dikulitnya, akhirnya dokter pun
menyarankan pasien untuk segera ke Rumah Sakit
Dustira agar dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Saat
datang ke Rumah Sakit pasien diantar
suaminya,suaminya mengatakan istrinya mengeluh ada
bercak merah pada kulitnya di hampir seluruh bagian
tubuh. Karena keluarga merasa khawatir,keluarga
memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah sakit
Dustira Cimahi untuk pemeriksaan lebih lanjut.setelah
dokter melakukan beberapa pemeriksaan dokter
menyarankan agar pasien dirawat selama beberapa hari.
Keluarga pun menyetujuinya,akhirnya pada tanggal 17
Desember 2020 pukul 08.30 WIB pasien dirawat
diruang Pelita kamar 5 untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut.

b) Keluhan saat dikaji

Saat dilakukan pengkajian,pasien mengeluh adanya
nyeri dan rasa terbakar pada lesi dikulitnya. Nyeri yang
dirasakan semakin terasa bila pasien melakukan aktivitas
atau pada saat tangannya tidak sengaja terkena benda
lain.Nyeri dirasakan berkurang apabila pasien beristirahat.
pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada bagian
lesinya terasa seperti ditusuk –tusuk dan terdapat
dibeberapa area yaitu pada punggung, perut, kedua kengan
dan kedua tungkai kakinya.sesuai skala numeric,ketika
pasien diminta untuk menyebutkan ada diangka berapa
sakit yang dirasakan pasien mengatakan sakitnya ada
diangka 6 ( skala nyeri 6,nyeri sedang).nyeri dirasakan
terus- menerus,dengan frekuensi yang tidak
menentu.Pasien mengatakan mengonsumsi obat antibiotik
sulfonamid itu untuk kedua kalinya.

c) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita keluhan
yang sama seperti yang diderita saat ini. Sebelumnya pasien
hanya mempunyai alergi terhadap obat paramex. Pada saat
 ditanyakan mengenai adanya riwayat atopi,pasien dan
keluarganya mengatakan tidak memiliki riwayat atopi
sebelumnya.kebiasaan pasien yang kurang mau
memeriksakan keadaannya ketika sakit yang dialami nya
belum terasa parah menjadi penyebab keluhan yang
dirasakan semakin parah.

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama dengannya dan pasien
mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit keturnunan
seperti TBC,HIV/AIDS,Hepatitis,dll serta tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti DM,Jantung dan
hipertensi.keluarga pasien sebelumnya tidak pernah
menerapkan pantangan penggunaan zat – zat kimia apapun
selagi itu dianggap aman sehingga pasien dapat dengan
bebas menggunakan cairan / benda – benda yang dapat
menimbulkan reaksi alergi jika penggunaannya tidak tepat.

c. Pola Aktivitas / Activities of daily living ( ADL)

N Aktifit Sebelum masuk RS Sesudah masuk

o. as RS
1. Nutrisi :
a. Makan:
- Frekuensi 3x Sehari 3x Sehari
- Jenis Nasi,Sayur,Bu Nasi,Sayur,Bu
- Diet ah Tidak ada ah Tidak ada
- Pantangan Tidak Tidak
- Keluhan ada ada
Tidak Tidak
ada ada
b. Minum:
- Frekuensi 5x 5x
- Jenis sehari sehari
- Diet Air Air
- Pantangan Putih Putih
- Keluhan Tidak Tidak
ada ada
Tidak Tidak
ada ada
Tidak Tidak
ada ada
2. Eliminasi :
a. BAB :
 - Frekuensi 1x 1x sehari
- Konsistensi sehari Lembek
- Warna Lembe Kuning
- Bau k tengguli
- Keluhan KuningTengg Khas feses
uli Khas Feses Tidak ada
b. BAK: Tidak ada
- Frekuensi
- Warna 6x sehari
- Jumlah 6x sehari Kuning
- Keluhan Kuning jernih 750
jernih 750 cc
cc Tidak ada
Tidak
ada
3. Istirahat tidur
a. Siang:
- Kualitas Jarang tidur Nyenyak
- Kuantitas siang Jarang ±1 jam
- Keluhan tidur siang Tidak
Jarang tidur ada
b. Malam: siang
- Kualitas
- Kuantitas Nyeny
- Keluhan Nyeny ak 8
ak 8 jam
jam Tidak
Tidak ada
ada
4. Personal hygiene
a. Mandi 2x 1x sehari
b. Keramas sehari 3x 1x sejak masuk
c. Gosokgigi seminggu RS 2x sehari
d. Gunting kuku 2x Belum gunting
sehari 1x kuku
e. Masalah seminggu
Tidak ada
Tidak ada
5. Aktivitas
a. Lamabekerja 8 jam/hari Tidak
b. Olahraga 1x bekerja
c. Lain-lain seminggu Tidak
d. Masalah Tidak ada olahraga
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
6. Balance Cairan Input :
Minum 1500cc

Obat 150cc

AM 270 cc +

1920 cc
Output :
BAK 400cc
BAB 100 cc

IWL 810 cc +

1310
cc Input –
Output 1920 –
1310
= 610 cc
d. Pengkajian Fungsional ( Gordon)

Mandiri (1) Ketergantungan (0) Sk

N Aktivitas Tidak perlu Memerlukan or
o supervisor,arahan supervisor,arahan,ba
atau bantuan nt
personal uan personal
atau asuhan
penuh
1 Mandi Mandi dilakukan
secara 1
mandiri
2. Memakai Memakai baju mampu
baju dilakukan secara 1
mandiri
3 Toiletting Toiletting mampu
dilakukan secara 1
mandiri
4 Berpind Pasien mampu
ah berpindah tempat 1
Tempat
5 Kontinensia Dapat mengendalikan
keinginan untuk BAB 1
dan BAK
6 Makan Dapat makan secara
mandiri 1
Total Skor 6

0-3 = pasien sangat bergantung, 4-5 = pasien ketergantungan

sedang 6 = pasien mandiri
Hasil Interpretasi : Pasien masuk ke dalam golongan Pasien mandiri

e. Pengkajian Resiko Jatuh ( Skala Morse)

No Resiko Keterang Nil Sk

an ai or
1. Riwayat jatuh, yang baru dalam Tidak 0 0
bulan terakhir Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder atau >1 Tidak 0 0
.
Ya 15
3 Alat bantu jalan 0
.
a. Bedrest atau di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/walker 15
c. Furnitur 30
4 Memakai terapi lock heparin / Tidak 0 0
.
Intravena Ya 25
5. Cara berjalan / pindah
a. Normal/ bedrest/immobilisasi 0 0
b. Lemah 10
c. Tergantung 20
 6 Status mental
.
a. Orientasi sesuai kemampuandiri 0 0
b. Lupa keterbatasan
1
5
Total skor 0
Pasien tidak beresiko (0-24), resiko jatuh rendah atau sedang (25-45), resiko
jatuh tinggi (>45)

Hasil Interpretasi : Pasien Tidak Beresiko

f. PemeriksaanFisik

1) KeadaanUmum
a. Penampilan : Bersih,Rapih,Pasien berpenampilan
sesuai dengan identitasnya (wanita)
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. GCS : E (4) V (5) M(6)
E : 4 (Dapat membuka mata secara spontan )
V : 5 (Mampu menjawab benar,orientasi sempurna)
M : 6 (Dapat melakukan gerakan sesuai instruksi )
2) Tanda-tandavital
a. TD : 120 / 80 mmHg
b. N : 90x/mnt
c. RR : 23x/mnt
d. S : 38◦C

3) Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris,ditandai dengan letak septum nasal
sejajar dengan nasolabia,mukosa hidung lembab,tidak terdapat
sekret,distribusi bulu hidung merata,tidak ada polip,tidak ada
PCH,kepatenan jalan nafas baik,posisi trakhea berada
ditengah,bentuk dada simetris,ekspansi paru mengembang
seimbang kanan dan kiri,tidak ada suara nafas tambahan irama
pernafasan reguler ,tidak menggunakan alat bantu
 nafas,ekspansi paru seimbang dan tidak terjadi pelebaran, pada
saat pemeriksaan taktil premitus dada bergetar diseluruh lapang
paru kanan dan kiri.
4) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva normal,warna bibir normal,mukosa bibir
lembab,tidak ada luka disekitar leher,tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening,tidak ada pembesaran kelenjar
limfe,jantung lup-dup ( ICS 1 dan ICS 11) murni reguler dan
tidak terdapat bunyi tambahan seperti gallop dan murmur,arteri
radialis teraba dengan frekuensi nafas 23 x/mnt,CRT kembali
dalam waktu < 2 detik ,tidak terdapat pembesaran jantung,dan
denyut nadi di segala arteri sama,irama nadi teratur
5) Sistem gastrointestinal
Bentuk bibir simetris,tidak terdapat stomatitis,jumlah gigi
lengkap 32,tidak ada karies,reflek menelan baik,tidak ada nyeri
pada saat menelan,ovula berada ditengah,lidah bersih berwarna
merah muda,tidak terdapat pembesaran tonsil,bentuk abdomen
normal,frekuensi bising usus normal 7x/mnt,tidak terdapat
pembesaran hepar,pankreas dan juga ginjal,tidak dilakukan
pemeriksaan anus,namun pasien mengatakan tidak ada
keluhan,juga tidak ada hemoroid.
6) Sistem urinarius
Letak uretra normal berada ditengah,tidak terdapat
pembengkakan ginjal dikiri maupun ginjal kanan,tidak ada nyeri
tekan pada saat dilakukan palpasi ginjal dan juga vesika
urinaria,tidak teraba adanya distensi kandung kemih,dan tidak
ada nyeri pada saat dilakukan palpasi ginjal

7) Sistem musculoskeletal
a) Tingkat aktivitas
Aktifitas pasien dapat dilakukan secara mandiri
 b) Ekstremitas atas
Bentuk tangan simetris kanan dan kiri,jumlah jari
lengkap, terdapat bercak merah, terdapat lesi punched-
out dikedua lengan,tidak terdapat nyeri tekan,tidak ada
edema,akral teraba hangat,ROM pasien bebas bisa
melakukan fleksi,ekstensi,abduksi dan adduksi,dan

5 5

kekuatan otot bernilai 5

c) Ekstremitas bawah
Bentuk kaki simetris kanan dan kiri,jumlah jari lengkap,
terdapat bercak merah, terdapat lesi punched-out dikedua
tungkai kaki, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada
edema,akral teraba hangat,ROM pasien bebas bisa
melakukan ekstensi,fleksi,abduksi dan adduksi, dan
kekuatan otot bernilai 5

5 5
8) Sistem integumen
Warna kulit merata sama dengan warna tubuh yang
lain,terdapat bercak merah hampir diseluruh tubuh
terdapat plak tipis eritematosa multipel, terdapat lesi
punched-out pada beberapa bagian tubuh seperti kedua
lengan,punggung, perut, dan kedua tungkai kaki, turgor
kembali < 2 detik,akral hangat,kebersihan kulit
bersih,tidak terdapat adanya clubbing finger,keadaan
kulit kepala
 bersih,rambut tampak bersih dan tidak ada ketombe,kulit
teraba lembab,akral teraba hangat dan tidak ada keluhan.
9) Sistem persyarafan
a) Status mental
(1) Orientasi (waktu,orang dantempat)
Orientasi pasien terhadap waktu,orang dan tempat
baik,pasien dapat menyebutkan keberadaannya yaitu sedang
berada di RS Dustira,dan masuk ruang Pelita pada hari
Kamis, 17 Desember 2020 pukul 08.00 WIB diantar oleh
suaminya.
(2) Daya ingat (jangka panjang, jangka pendek)
a.Jangka Panjang
Kemampuan mengingat pasien baik,ditandai dengan dapat
menjawab pertanyaan dari perawat dimana pasien mengingat
dan menyebutkan tanggal lahirnya yaitu pada tanggal 29 Mei
1971.
b.Jangka Pendek
Kemampuan mengingat pasien baik,ditandai dengan dapat
menjawab 3 nama benda yang ditunjukkan perawat.
(3) Perhatian dan perhitungan
Perhatian pasien baik,ditandai dengan dapat menjawab
ketika ada yang mengajak bicara. Perhitungan baik ditandai
dengan pasien dapat menghitung dengan baik ditandai
dengan pasien dapat menghitung pengurangan serial angka
7.

(4) Fungsi bahasa dan bicara

Pasien mampu menyebutkan benda yang
dilihatnya,fungsi bahasa dan bicara klien baik terbukti
dengan pasien mampu berkomunikasi dengan orang yang ada
disekitarnya menggunakan bahasa Indonesia.
b) Sistem syaraf kranial
1) Nervus I (Olfatorius)
Fungsi penciuman pasien baik terbukti dengan pasien
dapat membedakan aroma kopi,dan kayu putih pada saat
dilakukan tes penciuman.
2) Nervus II(Optikus)
Pasien tidak menggunakan kacamata,penglihatannya masih
jelas dimana pasien mampu membaca bahan bacaan sejauh
30 cm,lapang pandang normal dimana mata dapat bergerak
ke segalaarah.
3) Nervus III,IV dan V (Okulomotoris, Trochlearis
dan Abdusen)
Pasien dapat mengikuti pergerakan ujng jari ditandai
dengan bola mata dapat bergerak ke segala arah ( 8 arah mata
angin ),reflek pupil mengecil jika terkena cahaya,serta dapat
membuka dan menutup matanya dengan baik tanpa bantuan.
4) Nervus VI (Trigeminus)
Pasien dapat merasakan sentuhan pada wajahnya,pada
saat membuka mulut pasien dapat membuka mulut dengan
baik,pasien dapat mengunyah makanan dengan baik,reflek
menelan baik.
5) Nervus VII (Facialis)
Pasien mampu mendengar dengan baik,terbukti dengan
hasil tes rinne,weber dan juga swabach,pasien terkadang
merasakan telinganya berdengung
6) Nervus VIII(Auditorius)
Pasien mampu mendengar dengan baik,terbukti dengan
hasil tes rinne,weber dan juga swabach,pasien terkadang
merasakan telinganya berdengung
7) Nervus IX dan X(Glosofarigeus)
 Reflek muntah positif terbukti dengn pada saat menekan
lidah pasien,pasien merasakan mual,pasien merasakan reflek
muntah saat lidah pasien ditekan menggunakan tongue
spatel,reflek menelan baik dan ovulanya bergetar ketika
diminta menyebutkan “aaa”
8) Nervus XI (Assesorius)
Klien mampu menahan tekanan saat menoleh ke samping
kanan,dan kiri dan pasien mampu mengangkat bahunya.
9) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien mampu menggerakkan lidahnya ke kanan dan ke
kiri,ke atas,ke bawah dan ke samping.
c) Pemeriksaan motoric
Pada tes motoric,masa otot dan kekuatan otot baik.tidak
ada kelainan dan tidak ada keluhan.
d) Tes fungsi sensoris
(1) Sensasi nyeri
Pasien dapat menyebutkan nyeri tumpul atau tajam
(2) Sentuhan
Saat diraba menggunakan tissue pasien dapat merasakan
sentuhan pada kulit,rasa sentuhan sama seperti pada bagian-
bagian yang lainnya,pasien dapat merasakan dan
membedakan sentuhan tajam dan halus.
(3) Diskriminasi
(a) Streogenosis
Pasien dapat menebak pulpen yang digenggamkan pada
telapak tangan pasien dengan kedua matatertutup.
(b) Graphestesia
Pasien mampu menyebutkan angka 6 yang dituliskan
pemeriksa di kedua telapak tangan pasien dengan kedua mata
pasien tertutup.
(c) Two point stimulation
 Pasien dapat menyebutkan 2 buah titik yang dibuat di
telapak tangan pasien dengan kedua mata tertutup
e) Tes fungsi serebelum
Pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan
khususnya ketika berjalan dan tidak ada kelainan juga
keluhan
f) Tes fungsi reflek

a) Refleksfisiologis :
Reflek bisep :++/++
Reflek trisep :++/++
Reflek patella :++/++
Reflek achiles :++/++
b) Reflek patologis
Reflek babinski : - /-

10) Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid,tidak ada
nyeri tekan pada kelenjar tiroid,wajah berbentuk bulat
simetris ( tidak moonface ) dan saat dilakukan palpasi tidak
teraba pembesaran pankreas,tidak ada tanda- tanda trias poli
khas diabetes mellitus
11) Sistem reproduksi
Payudara simetris,tidak terdapat benjolan/massa pada
bagian payudara,aerola mamae normal berada ditengah
serta menonjol keluar,terdapat bulu ketiak dengan
penyebaran yang merata,tidak dilakukan pemeriksaan
genetalia dan anus,namun pasien mengatakan tidak ada
kelainan dan luka pada organ reproduksi dan anusnya,tidak
ada keluhan pada organ reproduksi dan anus nya

g. Aspek Psikologis
1) Status Emosi
Status emosi pasien terlihat tenang,dan emosi pasien
stabil seperti pada saat diperiksa oleh perawat pasien
memberikan respon yang kooperatif.
2) Pola Koping
Dalam mengatasi masalah pasien telah menceritakan
pada keluarganya termasuk pada suaminya dan selalu sabar
serta selalu beribadah
3) Gaya Komunikasi
Saat berkomunikasi dengan keluarga dan perawat
pasien sangat ramah dan baik serta terbuka,menggunakan
bahasa indonesia
4) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan menyukai dan mensyukuri seluruh
anggota tubuhnya,pasien mengatakan bahwa dirinya
mensyukuri anggota tubuh yang pasien miliki
sekarang.pasien juga memperlakukan hal yang sama pada
semua anggota tubuhnya.
b) Peran Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang istri
bagi suaminya.
c) Harga Diri
Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak
mempengaruhi harga dirinya,dan pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak sedikit pun merasa minder dan malu akan sakit
yang dialaminya saat ini.
d) Identitas Diri
Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan
wajar sesuai identitasnya..
 e) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari
sakitnya,ingin pulang kerumah,menjalankan aktivitas dan
berkumpul bersama keluarganya
h. Aspek Sosial
Pasien dapat berhubungan baik dengan teman
satu kamarnya diruang perawatan,pasien juga
harmonis dengan keluarganya,dan berhubungan baik
dengan lingkungan sekitarnya.
i. Aspek Spiritual
Pasien mengatakan ia beragama islam dan
selalu beribadah sesuai dengan ajaran agama
Islam dan sesuai dengan kondisi sakit.namun
pasien meyakini adanya tuhan yang akan
memberikan kesembuhan seperti semula.

j. Data Penunjang
Nama:Ny.R No.Medrec : 290500
Umur :49 Tahun Ruang : Pelita
1) Laboratorium

N Tangga Pemeriksaan Hasil Satua Nilai Keterang

o l n Rujuka an
n
1 HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,5 g/dL 11,0 – Normal
16,0
Trombosit 300 10’3/ 150 – Normal
ul 450
Leukosit 8,0 10^6/ 4,0 – Normal
uL 10,0
Hematokrit 0,3 – 1,2
Bilirubin 1,1 Mg/d Normal
L
2. Hitung Jenis
Basofil 0,2 % 0,0-1,0 Normal
Eosinofil 1,2 % 1,0-4,0 Normal
Neutrofil 72 % 50,0- Normal
80,0
Segmen
Limfosit 28 % 25,0- Normal
50,0
Monosit 7,1 % 4,0-8,0 Normal

3 DERMATOLOG
I
Tes Tzanck
Staphylococcus +
Aureus

Uji Tempel +++

2) ThorakPhoto
3) USG
4) CTScan
5) Lain-lain

k. Terapi RumahSakit
Nama:Ny.R No.Medrec 290500
Umur :49 Tahun Ruang : Pelita
N Nama Obat Do Rute Ja Indikasi
o sis m
1 Amoxsisilin 3 x 500 mg Oral 07.00 Untuk
15.00 mengatas
21.00 i infeksi
yang
disebabka
n
oleh bakteri
2 Mebhidro 3 x 50 mg Oral 07.00 Untuk
lin 15.00 meredak
Napadisil 21.00 an
at gejala alergi
3 NaCl 0,9 % Secukupnya ± 100 Topi 13. Digunakan
ml kal 00 sebagai
larutan
untuk
kompres
dingin
untuk
meredakan
rasa
terbakar
 l. AnalisaData
N Da Etiologi Masalah
o ta
1 DS : Adanya allergen Kerusakan
- Pasien mngeluh Integritas
Timbul bercak Kulit
merah disertai
hampir diseluruh Menginfeksi Kulit
tubuh
- Pasien
mengatakan
Merusak lapisan
adanya nyeri
epidermis
pada lesinya
- Pasien
mengatakan Inflamasi /Peradangan
adanya rasa
terbakar pada
lesinya
DO :
- TTV : Menimbulkan lesi
TD : 120 / 80
mmHg
Nadi :
Kerusakan Integritas
92x/mnt
Kulit
Resp :
23x/mnt
Suhu : 38◦C
- Akral teraba
hangat disekitar
lesi
- Terdapat
beberapa lesi
punched-out di
kedua lengan,
punggung,perut
,dan kedua
tungkai kaki.

2 DS : Terpapar Alergen Nyeri

- Pasien Akut
mengeluh
nyeri
dibagian lesinya Hipersensitivitas thd
- Pasien alergen (obat)
mengatakan
nyeri ketika
lesinya tersentuh
benda lain Inflamasi / Peradangan
terutama di
bagian kedua
lengan
DO : Eritematosa, lesi
punched-out,plak
- Terdapat lesi
punched-out di
kedua lengan,
 punggung,perut
,dan kedua Nyeri
tungkai kaki
- TTV :
TD : 120 / 80
mmHg
Nadi : 92x/mnt
Resp : 23x/mnt
Suhu : 38◦C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan Integritas Kulit b.d Lesi Permukaan Kulit
2. Nyeri b.d Agen Cidera Fisik
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny.R Nama Mahasiswa : Reginna
Firdaus
Nim : 18.089 No.Medrec : 290500

Kerusakan Integritas Kulit b.d Lesi

Permukaan Kulit
Definisi : Kerusakan pada epidermis dan./
dermis
Domain 11 : Keamanan /Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Kriteria Hasil / Tujuan Interven Rasional
si

Setelah dilakukan 1.Lakukan pemeriksaan fisik untuk 1.Kerusakan yeng terjadi dapat
tindakankeperawatan selama 3 mengidentifikasi ( terjadinya ditemukan pada pemeriksaan fisik
x 24 jam diharapkan kerusakan kerusakan kulit). fokus sistem integumen
integritas kulit teratasi , dengan
kriteria hasil:
Respon alergi :lokal
Indikator A T 2.2. Menghentikan semua penggunaan 2.Untuk mengetahui penyebab terjadinya
Rasa terbakar obat yang diduga menjadi penyebab gejala dan mengurangi resiko alergi lebih
3 5 yaitu antibiotik sulfonamid lanjut
Ruam
merah 3 5 3.Berikan kompres dingin
kulit
untukmeringankan iritasi 3.Untuk menurunkan suhu disekitar luka
setempat
Eritematosa 3 5
setempat 4. Berikan krim atau losion yang
mengandung obat sesuai dengan 4. Pemberian obat krim dapat
Keterangan:
1 :Berat kebutuhan membantumeringankan gatal
2 : CukupBerat
5.Pasang perban atau balutan pada 5.Balutan dapat membatasi kontak
tangan yang terdapat lesi langsung antara lesi dan lingkungan
3 :Sedang (Bulechek,Butcher,Dochterman,Wagner,2016 (Doengoes, 2013)
4 :Ringan )
5 : TidakAda
 Nyeri Akut b.d Agen Cidera
Fisik
Definisi : pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan bekaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial,atau yang
digambarkan sebagai kerusakan ( International Association for the study of Pain ) : awitan yang tiba – tiba atau lambat dengan intensitas
ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau di prediksi dan dengan
durasi kurang dari 3 bulan
Domain 12 :
Kenyamanan Kelas 1 :
Kenyamanan Fisik
Kriteria Hasil / Tujuan Interve Rasion
nsi al
Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian 1. Pengkajian meliputi lokasi,kualitas,dan keadaanluka
keperawatan selama 3 x 24 jam nyerikomprehensif
diharapkan nyeri teratasi , dengan
kriteria hasil :
Nyeri : Efek yang mengganggu 2. Mempermudah mengenali aktivitas pemicu nyeri
Indikator A T 2. Gali bersama pasien faktor – factor
Ketidaknyamana yang dapat menurunkan atau
n 3 5 memperberat nyeri
Gangguan
Pergerakan Fisik 3 5 Manajemen Lingkungan 3. Pemberian obat krim dapat memberikan efek nyaman
:Kenyamanan
Keterangan: 3. Fasilitasi tindakan – tindakan
1 :Berat kebersihan untuk menjaga kenyamanan
2 : Cukup individu ( misalnya mengoleskan krim 4.Mencegah adanya penyebaran lesi
Berat 3 kulit)
:Sedang
4.Monitor kulit terutama daerah tonjolan
terhadap adanya tanda – tanda tekanan
atau iritasi
4 :Ringan
5 : TidakAda

( Moorhead, Johnson,Swanson2016) (Bulechek,Butcher,Dochterman,Wagner,20 ( Doengoes,2013)

16 )
Indikator A T S
Kerusakan Kulit 3 5 3

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.R Nama Mahasiswa : Reginna F
Umur : 49 Tahun NIM : 18.089

N DX HARI/ IMPLEMENTASI EVALUA PARA

o KEPERAWAT TANGGA SI F
D AN L
X , JAM
1 Kerusakan Kamis, 18 Kamis, 17 Desember 2020, 15.00 WIB REGIN
Integritas Kulit Desember A
2020 S : Pasien mengatakan masih merasa gatal
dan adanya rasa terbakar pada kulitnya
10.00 1. Lakukan pemeriksaan fisik untuk
mengidentifikasi ( terjadinya O :
Indikator A T S
kerusakan
kulit ) Rasa gatal 3 5 3
R/ ditemukan adanya plak tipis setempat
eritematosa multipel Ruam 3 5 3
dan lesi punched out, perut, kulit
punggung, kedua lengan, dan kedua setempat
tungkai kaki. Eritema 3 5 3
setempat

2. Lakukan pemberhentian obat yang

diduga penyebab gejala
11.00
R/ pasien merasa lebih baik saat tidak
mengonsumsi obat tersebut

3. Berikan kompres dinginuntuk

meringankan iritasi
13.00 R/ Pasien bersedia untuk dikompres
dibagian lukanya
 4. Berikan krim atau losion A : Kerusakan Integritas Kulit belum
yang mengandung obat
14.00 sesuaidengan kebutuhan teratasi P : Intervensi Dilanjutkan
R/ Keadaan luka pasien terasa
gatal sebelum diberikan krim

5. Pasang perban atau balutan

pada tangan yang terdapat
15.00 lesi
R/ Pemasangan perban dapat
mengurangi keinginan pasien untuk
menggaruk lukanya

2 Nyeri Akut b.d Kamis, 17 Kamis, 17 Desember 2020 14.00

Agen Cidera Fisik Desember WIB S : REGINA
2020 Pasien mengatakan masih merasa nyeri
dibagian lesinya
10. 1. Lakukan pengkajian
00 nyeri komprehensif O:
R/ pasien merasa nyeri dengan
adanya lesi dengan plak yang
menyebar dan menimbulkan nyeri
Indikator A T S
11. 2. Gali bersama pasien faktor –
00 faktor yang dapat menurunkan Ketidaknyamanan 3 5 4
atau memperberat nyeri
R/ Nyeri yang dirasakan pasien Gangguan 3 5 3
menurun ketika sudah dikompres Pergerakan
dan bertambah ketika tersentuh Fisik
benda lain
 3. Fasilitasi tindakan – tindakan A : Nyeri akut belum
kebersihan untuk
13. menjagakenyamanan individu teratasi P : Intervensi
00 ( misalnya mengoleskan krim kulut)
R/ Pasien terlihat lebih tenang ketika Dilanjutkan
diberikan krim kulit

4. Monitor kulit terutama daerah

14. tonjolan tubuh terhadap adanya
00 tanda – tanda tekanan atau iritasi
R/ Lesi pasien sudah dibebaskan
dari tanda – tanda tekanan

3 Kerusakan Jumat, Jumat, 18 Desember 2020 13.00 WIB

Integritas Kulit 18 REGINA
Desem S:
ber202 1. Lakukan perawatan yang Pasien mengatakan gatal dan rasa
0 sesuaiuntuk luka terbakar dilesinya sudah berkurang

10.
00 Indikator A T S
R/ Luka pasien sudah dibersihkan
menggunakan Nacl 0,9% dan O : gatal
Rasa 3 5 4
bethadine setempat
Ruam 3 5 4
2. Berikan kompres dinginuntuk kulit
11. meringankan iritasi setempat
00 R/ Pasien mengatakan lukanya sudah Eritema 3 5 4
terasa dingin setempat

3. Berikan krim atau losion yang

mengandung obat sesuai dengan
13. kebutuhan
00
R/ Pasien mengatakan gatal di lesinya
 sudah berkurang Indikator A T S

4. Pasang perban atau balutan Kerusakan Kulit 3 5 4

pada tangan yang terdapat
lesi
R/ Pasien mengatakan lebih A : Kerusakan integritas kulit belum
nyaman ketika lesinya dipasang
balutan teratasi P : Intervensi Dilanjutkan
4 Nyeri Akut b.d Jumat, 18 Jumat, 18 Desember 2020 13.00
Agen Cidera Fisik Desember WIB REGINA
2020 S:
1. Lakukan pengkajian Pasien mengatakan nyeri dibagian lesinya
10.00 nyeri komprehensif sudah berkurang
R/ Pasien mengatakan nyeri di bagian
lesinya sudah berkurang
O:
2. Gali bersama pasien faktor – Indikator A T S
11.
00 faktor yang dapat menurunkan
Ketidaknyamanan 3 5 4
atau memperberatnyeri
R/ Nyeri yang dirasakan pasien Gangguan 3 5 3
menurun ketika sudah dikompres Pergerakan
dan bertambah ketika tersentuh Fisik
benda lain
3. Fasilitasi tindakan – tindakan A : Nyeri akut belum
kebersihan untuk
13. menjagakenyamanan individu teratasi P : Intervensi
00 ( misalnya mengoleskan krim kulit)
R/ Pasien terlihat lebih tenang ketika Dilanjutkan
diberikan krim kulit

4. Monitor kulit terutama daerahtonjolan

Indikator A T S
Kerusakan Kulit 3 5 5

14.00 tubuh terhadap adanya tanda –

tanda tekanan atau iritasi
R/ Lesi pasien sudah dibebaskan
dari tanda – tanda tekanan

5 Kerusakan Integritas Sabtu, 19 Sabtu, 19 Desember 2020 13.00 WIB

Desember REGINA
Kulit S:
2020 Pasien mengatakan kemerahan,gatal dan rasa
1. Lakukan perawatan yang terbakar dilesinya sudah hilang
10.00 sesuaiuntuk luka
R/ Luka pasien sudah dibersihkan O:
Indikator A T S
menggunakan Nacl 0,9% dan
bethadine Rasa gatal 3 5 5
setempat
2. Berikan kompres dinginuntuk Ruam 3 5 5
11.00 meringankan iritasi kulit
R/ Pasien mengatakan nyaman dan setempat
rasa Eritema 3 5 5
terbakar pada lukanya sudah hilang setempat

3. Berikan krim atau losion yang

mengandung obat sesuai dengan
13.00 kebutuhan
R/ Pasien mengatakan gatal di lesinya
sudah hilang

4. Pasang perban atau

balutanpada tangan yang A : Kerusakan integritas kulit
14.00 teratasi P : Intervensi Dihentikan
terdapat lesi
R/ Pasien mengatakan lebih nyaman
ketika lesinya dipasang balutan
Indikator A T S

Ketidaknyamanan 3 5 5

Gangguan 3 5 5
Pergerakan
Fisik

6 Nyeri Akut b.d Agen Sabtu, 19 Sabtu, 19 Desember 2020 14.00 WIB
Desember
Cidera Fisik S:
2020 Pasien mengatakan nyeri dibagian lesinya
sudah
1. Lakukan pengkajian hilang dan pasien sudah merasa nyaman
10.00 nyeri komprehensif O:
R/ Pasien mengatakan nyeri di bagian
lesinya sudah hilang

11.00 2. Gali bersama pasien faktor –

faktor yang dapat
menurunkanatau
memperberat nyeri
R/ Nyeri yang dirasakan pasien
menurun ketika sudah dikompres A : Nyeri akut teratasi
selama 3 hari P : Intervensi dihentikan.

3. Fasilitasi tindakan –tindakan

kebersihan untuk menjaga
13.00 kenyamanan
individu ( misalnya mengoleskan
krim
kulut )
R/ Pasien terlihat lebih tenang ketika
diberikan krim kulit

4. Monitor kulit terutama daerahtonjolan

14.00 tubuh terhadap adanya tanda – tanda
tekanan atau iritasi
R/ Lesi pasien sudah bersih dan sudah
dibebaskan dari tanda – tanda tekanan
E.CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny.R Nama Mahasiswa : Reginna F
Umur : 49 Tahun NIM : 18.089

Tanggal / Jam No. CATATAN PERKEMBANGAN PARAF/NA

Dx MA
Sabtu 19 1 S: Indikator A T S REGINA
Desember 2020
Pukul 13.00 Rasa 3 5 5
WIB
gatal
setempat
Ruam 3 5 5

kulit setempat
Eritema 3 5 5

O:
 Indikator A T S

Kerusakan Kulit 3 5 5

A : Kerusakan Integritas Kulit teratasi

P : Intervensi Dihentikan
Sabtu 19 2 S: REGI
Desember 2020 NA
Indikator A T S
Pukul 13.00
WIB Ketidaknyamanan 3 5 5
O:
 Indikator A T S

Gangguan 3 5 5
Pergerakan Fisik

A : Nyeri Akut teratasi

P : Intervensi Dihentikan