Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALEBER KEC.MALEBER
JL. Raya Maleber no.575 Kuningan kode pos 45575

Kepada
Yth. TS Dr Poly …………………….
Di RS ……………………………….

SURAT PENGANTAR
No…../U.11.01/Ref/………

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang diagnostic :

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Alamat : desa …………………………………….……………………
Kecamatan Maleber Kab. Kuningan
Diagnose : ……………………………………………………………….
Therapy : ……………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Maleber, ……………………….20….
Salam Sejawat

(…………………………………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALEBER KEC.MALEBER
JL. Raya Maleber no.575 Kuningan kode pos 45575

Kepada
Yth. TS Dr Poly …………………….
Di RS ……………………………….

SURAT PENGANTAR
No…../U.11.01/Ref/………

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang diagnostic :

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Alamat : desa …………………………………….……………………
Kecamatan Maleber Kab. Kuningan
Diagnose : ……………………………………………………………….
Therapy : ……………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Maleber, ……………………….20….
Salam Sejawat

(…………………………………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALEBER KEC.MALEBER
JL. Raya Maleber no.575 Kuningan kode pos 45575
Kepada
Yth. TS Dr Poly …………………….
Di RS ……………………………….

SURAT PENGANTAR
No…../U.11.01/Ref/………

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang diagnostic :

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Alamat : desa …………………………………….……………………
Kecamatan Maleber Kab. Kuningan
Diagnose : ……………………………………………………………….
Therapy : ……………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Maleber, ……………………….20….
Salam Sejawat

(…………………………………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALEBER KEC.MALEBER
JL. Raya Maleber no.575 Kuningan kode pos 45575
Kepada
Yth. TS Dr Poly …………………….
Di RS ……………………………….

SURAT PENGANTAR
No…../U.11.01/Ref/………

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang diagnostic :

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Alamat : desa …………………………………….……………………
Kecamatan Maleber Kab. Kuningan
Diagnose : ……………………………………………………………….
Therapy : ……………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Maleber, ……………………….20….
Salam Sejawat

(…………………………………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALEBER KEC.MALEBER
JL. Raya Maleber no.575 Kuningan kode pos 45575
Kepada
Yth. TS Dr Poly …………………….
Di RS ……………………………….

SURAT PENGANTAR
No…../U.11.01/Ref/………

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang diagnostic :

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Alamat : desa …………………………………….……………………
Kecamatan Maleber Kab. Kuningan
Diagnose : ……………………………………………………………….
Therapy : ……………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Maleber, ……………………….20….
Salam Sejawat

(…………………………………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALEBER KEC.MALEBER
JL. Raya Maleber no.575 Kuningan kode pos 45575
Kepada
Yth. TS Dr Poly …………………….
Di RS ……………………………….

SURAT PENGANTAR
No…../U.11.01/Ref/………

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang diagnostic :

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Alamat : desa …………………………………….……………………
Kecamatan Maleber Kab. Kuningan
Diagnose : ……………………………………………………………….
Therapy : ……………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Maleber, ……………………….20….
Salam Sejawat

(…………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai