POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN

TEKNIK ELEKTRO
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139, Telp. (0711) 353414
Website : hmjelektro.polsri.ac.id, Email: hmjelektro@polsri.ac.id, CP: 081949306121

Surat Pernyataan Orangtua

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :......................................................................................................................
No. Tlp :......................................................................................................................

Orangtua / Wali dari mahasiswa/i :

Nama : ......................................................................................................................
NIM : ......................................................................................................................
No. Tlp : ......................................................................................................................
Kelas : ......................................................................................................................
Riwayat Penyakit : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwasannya saya mengizinkan anak saya sebagaimana

tersebut di atas untuk dapat mengikuti kegiatan Outbond dalam Rangkaian acara Electro
Leadership Character Building (ELCB) 2019 dengan Tema “Peran Mahasiswa
Milenial Menghadapi Era Revolusi Industri 4.0 dengan Penguasaan Teknologi ”
yang akan dilaksanakan pada 15 September 2019 di Taman Purbakala Kerajaan Sriwijaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang,.................. 2019

Orang tua/wali mahasiswa Mahasiswa/i

......................................... .........................................