PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS SOSIAL
Jl. Ir.H.Juanda No.100 Bekasi, Jawa Barat
Telp: 021-88349600, Fax:021-88349600, Email:dinsoskotabekasi@gmail.com

Bekasi, 11 Juni 2020

Nomor : 460/489/DINSOS/06/20 Kepada,
Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
Sifat : Biasa
KOTA BEKASI
Hal : Permohonan Pembebasan Biaya Di-
BEKASI

Berdasarkan Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan: Kali Baru ,

Kecamatan: Medan Satria Nomor: 474/202/KL.kb/2020 Tanggal: 11 Juni 2020. Dengan
ini kami mohon bantuan untuk Pembebasan Biaya Perawatan dan Pengobatan :

Nama : TOSIKIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : BREBES, 12-11-1971
Agama : Islam
kewarganegaraan : Indonesia
No NIK/KK : 3275061211710017
: KP RAWA BAMBU
Alamat kelurahan :Kali Baru
Kecamatan :Medan Satria

Surat keterangan ini dibuat, sebagai pengantar untuk keringanan/Pembebasan biaya

pengobatan dan perawatan.

Demikian untuk menjadi maklum, atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Catatan : Surat ini berlaku 1(Satu) bulan sejak diterbitkan.

Kepala Dinas Sosial Kota Bekasi

Dr. H. AHMAD YANI, S.PD.M.M,M.B.A

Pembina TK I / IVb
NIP. 19650604 198803 1 019