FORM EVALUASI KINERJA ANGGOTA CLEANING SERVICE

PUSKESMAS BANTARGEBANG

Nama :
Jabatan :
Unit :
Tanggal Penilaian :

 Petunjuk pengisian :
 Berilah penilaian pada pilihan pernyataan yang menurut Bapak/Ibu/Saudara/i sesuai
dengan kenyataan yang Bapak/Ibu/Saudara/i rasakan sesuai dengan kinerja di unit
terkait
 Tiap penyataan hanya mempunyai satu jawaban penyataan
 Bacalah penyataan dengan baik sebelum menjawab

 Penjelasan nilai dalam angka :

 Baik sekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Ybs Koordinator

PENGETAHUAN

1. Memiliki kemampuan pengawasan, pemeliharaan

kebersihan dan sanitasi ruangan perawatan. Ruangan
medis dan non medis dan area umum Rumah Sakit
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
2. Mampu mengusulkan program kerja di unit terkait

3. Memahami dan menjalan SPO yang ada di unit terkait

SIKAP & PERILAKU

1. Bekerja sesuai dengan uraian tugas

2. Kedisiplinan tugas selama jam kerja efektif

3. Menjaga nama baik Puskesmas

4. Kedisipinan masuk bekerja sesuai jadwal

5. Kedisiplinan waktu pulang

6. Kooperatif dalam menjalankan tugas dan

melaksanakan tugas selesai dan rapi
7. Menggunakan APD ketika bekerja

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Ybs Supervisi

8. Menghormati atasan - bawahan dan rekan kerja

9. Jujur dan dapat dipercaya dalam menjalankan tugas

KETRAMPILAN

1. Bertanggung jawab terhadap kebersihan ruang

perawatan, ruang medis dan non medis serta area
umum.
Meyakinkan area Rumah Sakit selalu bersih dan
terpelihara selamanya.
2. Melakukan pembersihan sesuai standar.

3. Meyakinkan dan memelihara semua alat dan

perlengkapan dalam keadaan siap pakai bersih
sebelum dan sesudah kerja.
4. Siap lembur jika diminta.

5. Siap mengikuti perinta dan tugas pekerjaan dari

atasan tanpa banyak alasan.
6. Siap mengikuti jadwal yang telah ditentukan.

7. Bisa bekerja sama dengan atasan, teman sekerja dan

bagian lain di Rumah Sakit.
8. Membangun komunikasi dan kerjasama yang baik
dengan berbagai pihak terkait.
9. Membantu tugas – tugas lain apabila dibutuhkan
berkaitan dengan pelayanan dan keamanan Rumah
Sakit.
10 Melakukan konsultasi tentang masalah kepada atasan

11 Cekatan dalam menggapi komplain yang terkait

sarana prasarana
12 Melaksanakan serah tugas kepada petugas pengganti
secara lisan maupun tertulis, pada saat pengganti
dinas
JUMLAH
HASIL PENILAIAN = Jumlah keseluruhan nilai akhir

(24x3)

 Penjelasan nilai dalam angka :

 Baik sekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Petugas Koordinator CS

( ) Nur Salam