Lampiran 13

BERITA ACARA PEMBAHASAN KETIGA

SENTRA GAKKUMDU PUSAT/PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)
NOMOR:.............TANGGAL.........

DAN LAPORAN POLISI NOMOR: ...........................................................

YANG DITANGANI OLEH PENYIDIK**)

I. Dasar :

A. Peraturan Bersama ...

B. Laporan Polisi Nomor: ........................................

II. Pimpinan, Pemapar dan Peserta Pembahasan

A. Pimpinan : …………………………….. (Koordinator sentragakkumdu)

B. Pemapar : …………………………….. (Penyidik)
C. Peserta : 1. ……………………. (Anggota Sentragakkumdu)
2. ……………………. (Anggota Sentragakkumdu)
3. ……………………. (Anggota Sentragakkumdu). dst

III. Waktu dan Tempat

A. Hari :
B. Tanggal :
C. Pukul :
D. Tempat :

IV. Paparan
Hasil Penyidikan:……………………………………………………………………

V. Tanggapan/Pendapat

A. Pengawas Pemilihan Umum **)

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

B. Kepolisian Negara Republik Indonesia **)

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

C. Kejaksaan Republik Indonesia **)

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

VI. Kesimpulan dan Rekomendasi

1. Kesimpulan :
Laporan Polisi Nomor:…..telah dilakukan pemberkasan.

2. Rekomendasi:
 Berkas Perkara dilimpahkan ke Kejaksaan.

VII. Penutup

Demikian Berita Acara Pembahasan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

berdasarkan sumpah jabatan.

..................,..............................2
0xx

Yang Membuat,

(.........................................)
Pengawas Pemilu

(.........................................)
Penyidik TP Pemilihan

(.........................................)
Jaksa

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) sesuai dengan nama lembaga dan tingkatannya.