Anda di halaman 1dari 1

 

Lampiran 12

KOP KEPOLISIAN
TANDA BUKTI LAPOR
Nomor: TBL/ / Bln / Thn / Satker

Berdasarkan Laporan Polisi Nomor : LP/ /Bln/Thn/Satker, tanggal ... Bln Thn, dengan ini
diterangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tempat / Tanggal lahir :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

5. Telah melapor di : Sekretariat Sentra Gakkumdu .............


6. Perkara : Tindak pidana pemilihan berupa …………

7. Waktu : Tanggal ………..


8. Tempat kejadian :
9. Terlapor :

Telah Melaporkan Dugaan Tindak pidana pemilihan berupa ………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal
………. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014
Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, Dan Walikota Menjadi Undang-Undang.

Tempat, Bulan Tahun


Pelapor a.n. Perwira Siaga
Penyidik Tindak Pidana Pemilihan

NAMA NAMA
PANGKAT NRP

Anda mungkin juga menyukai