Lampiran 12
KOP KEPOLISIAN
TANDA BUKTI LAPOR
Nomor: TBL/ / Bln / Thn / Satker
Berdasarkan Laporan Polisi Nomor : LP/ /Bln/Thn/Satker, tanggal ... Bln Thn, dengan ini
diterangkan bahwa :
1. Nama :
2. Tempat / Tanggal lahir :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
Telah Melaporkan Dugaan Tindak pidana pemilihan berupa ………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal
………. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014
Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, Dan Walikota Menjadi Undang-Undang.
NAMA NAMA
PANGKAT NRP