KELOMPOK ANAK USIA SEKOLAH

1. Adakah penyakit yang adik derita saat ini

a. Tidak
b. Ya, sebutkan....

2. Jika iya, sudahkah berobat

a. Sudah
b. Belum, alasannya...

3. Jika sudah, dimana

a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Klinik
d. Lain-lain.....

A. CACINGAN

1. Dimana biasanya adik berak (Buang air besar) ? (jawaban hanya satu, dipilih yang
sering dikerjakan)
a. Jamban sendiri
b. Jamban umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain, sebutkan…

2. Untuk keperluan sehari hari di rumah, adik mendapatkan air dari mana ? (jawaban
hanyasatu)
a. Irigasi
b. Sumur pompa tangan
c. Sumur pompa listrik
d. Sumur gali
e. Sungai
f. Penampung air hujan
h. Lain-lain, sebutkan…..

3. Pada saat apa adik mencuci tangan ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sebelum makan
b. Sesudah BAB
c. Lain-lain, sebutkan….
 4. Apakah adik tahu tentang penyakit cacingan ?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah adik tahu cara penularan penyakit cacingan, melalui apa ? (jawaban boleh
lebihdari satu)
a. Melalui makanan/minuman
b. Melalui tanga/kaki
c. Lain-lain, sebutkan
d. Tidak tahu

B. AMANDEL

1. Apakah adik suka minum-minuman yang dingin

a. Tidak
b. Ya

2. Apakah adik suka makan-makanan yang berminyak

a. Tidak
b. Ya

3. Apakah adik pernah merasakan sakit pada bagian tenggorokan

a. Tidak
b. Ya

4. Jika iya, bagaimana sakit yang adik rasakan

a. Bengkak
b. Sulit menelan
c. Demam
d. Suara serak
e. Lain-lain, sebukan.....

5. Jika adik merasa sakit pada bagian tenggorokan, apa yang adik lakukan
a. Berkumur dengan air garam
b. Minum teh lemon madu
c. Minum banyak air mineral
d. Minum obat
e. Lain-lain, sebutkan....
C. DEMAM

1. Apakah adik pernah mengalami demam

a. Pernah
b. Tidak

2. Jika pernah, apa yang adik lakukan

a. Kompres air hangat
b. Mandi air hangat
c. Minum air banyak
d. Minum teh herbal
e. Lain-lain, sebutkan...

3. Apakah adik minum obat ketika sakit

a. Tidak
b. Ya, sebutkan....

4. Saat demam, adik berobat kemana

a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Klinik
d. Lain-lain.....

5. Bagaimana yang adik rasakan ketika mengalami demam

a. Menggigil
b. Pusing
c. Keringat dingin
d. Kelelahan
e. Lain-lain, sebutkan....

D. SAKIT GIGI

1. Berapa kali sikat gigi dalam sehari

a. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 1 kali sehari
d. Lain-lain, sebutkan....

2. Apakah pernah memeriksa gigi 6 bulan sekali ke RS

a. Tidak
b. Pernah
3. Jenis makanan yang tidak mudah merusak gigi
a. makanan yang manis
b. makanan yang berserat
c. makanan yang berzat tepung
d. makanan bersifat lengket

4. Apakah adik pernah mendapakan praktek menyikat gigi yang benar dari petugas
kesehatan
a. Tidak pernah
b. Pernah, dimana.....

5. Apakah adik pernah mendapakan penyuluhan tentang menjaga kebersihan gigi

a. Tidak pernah
b. Pernah, dimana....

E. MIMISAN

1. Apakah adik pernah keluar darah dari hidung secara tiba-tiba

a. Tidak pernah
b. Pernah

2. Jika pernah, apa yang adik lakukan

a. Mendudukkan kepala
b. Menekan batang hidung
c. Masukkan kapas ke lubang hidung
d. Masukkan jari ke lubang hidung
e. Lain-lain, sebutkan....

3. Ketika mengalami mimisan, apakah adik ada berobat

a. Tidak
b. Ada

4. Jika ada, dimana adik berobat

a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Klinik
d. Lain-lain.....

5. Apakah adik pernah mendapatkan penyuluhan tentang penanganan mimisan dari

petugas kesehatan
a. Tidak pernah
b. Pernah