PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DRM 19 / REV.

00
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER
JL. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – 323085 NO. RM :..............................................
PAMEKASAN
NAMA :..............................................
Tgl. LAHIR:..............................................

PERMINTAAN KONSULTASI

Yth. dr. ...................................................

Dengan Hormat,
Mohon Konsultasi/ Penanganan Bersama/ Alih Rawat Pasien Ini :

Diagnosa :

Keterangan Klinis :

Tanggal ......................... jam ...........

Salam Sejawat,

(..............................................)
Nama Dokter dan Tanda Tangan

JAWABAN KONSULTASI

Yth. dr. ...................................................

Dengan Hormat,
Hasil Pemeriksaan :

Saran Terapi :

Tanggal ......................... jam ...........

Salam Sejawat,

(..............................................)
Nama Dokter dan Tanda Tangan