PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DRM 39 / REV.

01
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER
JL. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – 323085
PAMEKASAN

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

NOMER : .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSU Mohammad Noer Pamekasan,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa,

Nama : An. Moh syawali

No. Rekam Medis : 6930 - 2020

Umur / Tgl Lahir :27-05-2020

Jenis Kelamin : laki laki

Alamat : jln. Kangenan no. 55 pamekasan

Diagnosa : pneumonia+gagal nafas

Pasien tersebut telah dirawat/ diperiksa di RSU Mohammad Noer Pamekasan :

Sejak Tanggal : 28 – 09 -2020

Meninggal Dunia Pada :Hari : Selasa

Tanggal : 29 - 09 - 2020

Pukul : 17.30 WIB

Sebab Meninggal : gagal nafas

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya. 07627

Pamekasan, 29 September 2020

Dokter yang merawat,

dr. Garata SP.A