PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Pameksan Telp. (0324) 322594 – Fax. (0324) 323085
Web: www.rsumohnoerpamekasan Email: rsumohnoer.jatimprov@gmail.com
PAMEKASAN

Pamekasan, 16 September 2019

Kepada :
Yth. Direktur UPT Rumah Sakit Umum
Mohammad Noer Pamekasan
Jl. Bonorogo No. 17
Di
Tempat

PENGAJUAN - CUTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Deddy Fransieska
NIPTT : 102.6-03121982-012018-9608
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Koordinator Diklat

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan Kepada Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer
Pamekasan dikarenakan ada keperluan keluarga.
Mulai tanggal 16 September 2019 s/d 18 September 2019

Demikian surat permohonan Cuti kami buat, atas perhatian dan kebijakannya kami sampaikan terima
kasih.

Menyetujui, Mengetahui Pemohon,

Kepala Seksi UKM dan Litbang Koordinator
…………………………………

dr. Wiwiet Widowati Agustiani ………………………………….. dr. Deddy Fransieska

NIP. 19690817 200604 2 018 NIP. …………………… NIPTT. 102.6-03121982-012018-9608

Catatan :
Selama melaksanakan Cuti tugas dan tanggungjawab di berikan kepada :
1. ................................................................................ .................................................
2. ................................................................................ .................................................