ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIVE CARE

DOSEN PEMBIMBING:
Ns. Yaslina M.Kep, Sp. Kom
Ns. Falerisiska Yunere M.Kep
Ns. Lisa Mustika Sari, M.Kep

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERINTIS
PADANG
T.A 2019/2020
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
No. Register :
Diagnosa Medis :

Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Hubungan Dengan Pasien :
Pekerjaan :

2. Alasan Masuk
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang

………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
b. Riwayat Penyakit Dahulu
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

c. Riwayat Penyakit Keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Genogram
 I. DATA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO AKTIVITAS DIRUMAH DI RUMAH SAKIT

1 POLA NUTRISI  Frekuensi makan :  Frekuensi makan :
DAN CAIRAN  Intake cairan :  Intake cairan :
 Diet :  Diet :
 Makanan dan minuman yang  Makanan dan minuman yang
disukai disukai :
:  Makanan dan minuman yang
 Makanan dan minuman yang tidak tidak disukai :
disukai :  Makanan pantangan
 Makanan pantangan  Napsu makan :
 Napsu makan :  Perubahan BB 3 Bln terakhir
 Perubahan BB 3 Bln terakhir  Keluhan yang
 Keluhan yang dirasakan/kelainan
dirasakan/kelainan
2 POLA ELIMINASI a. BAB c. BAB
 Frekuensi :  Frekuensi :
 Penggunaan pencahar :  Penggunaan pencahar :
 Waktu :  Waktu :
 Warna :  Warna :
 Konsistensi :  Konsistensi :
b. BAK  Penggunaan laxan :
 Frekuensi : d. BAK
 Warna :  Frekuensi :
 Bau :  Warna :
 Output :  Bau :
 Urine Output :
3 POLA TIDUR  Waktu tidur ( jam ):  Waktu tidur ( jam ):
DAN ISTIRAHAT  Lama/hari :  Lama/hari :
 Kebiasaan pengantar tidur :  Kebiasaan pengantar tidur :
 Kesulitan dalam hal tidur  Kesulitan dalam hal tidur
[ ] Menjelang tidur [ ] Menjelang tidur
[ ] Sering/mudah terbangun [ ] Sering/mudah terbangun
[ ] Merasa tidak puas setelah [ ] Merasa tidak puas setelah
bangun tidur bangun tidur
II. PENGKAJIAN FISIK
Pengkajian Fisik Umum
a. Tingkat Kesadaran :
b. Keadaan umum :
c. Tanda-tanda vital :
d. BB/TB dan LILA :

Pemeriksaan Head to toe

 Kepala
Bentuk :
Keluhan yang berhubungan :
Pusing / sakit kepala :

 Mata
Ukuran pupil :
Reaksi terhadap cahaya :

Visus :
Isolor :
Palpebra :
Conjunctiva :
Sclera :
Fungsi Penglihatan :
Pemeriksaan mata terkahir :
Operasi :
Alat bantu yang digunakan :
Kelainan yang ditemui :

 Hidung
Reaksi alergi :
Sinus :
Septum :
Perdarahan :
Keluhan :

 Mulut dan tenggorokan

Gigi geligi :
Kesulitan/gangguan bersuara :
Kesulitan menelan :
 Keluhan :
 Leher
Kelenjar getah bening , Tyroid :

Kelainan :

 Dada / Penapasan
Inspeksi
- Bentuk dada :
- Frekuensi :
- Pola napas :
- Kelainan yang ditemui :
Palpasi
- Fremitus :
- Kelainan yang ditemui :
Perkusi
- Lapang Paru
Auskultasi
- Irama :
- Jenis :
- Suara tambahan :

 Kardiovaskuler
Inspeksi
- Arteri carotis :
- Vena jugolaris :
- Ictus cordis :
- Perubahan Warna ( kulit, kuku, bibir, dll ) :

- Clubbing :
- Edema :

Palpasi
- Ictus cordis :
- Nadi perifer :
- Capilary refilling :
Perkusi
- Batas jantung :

- Ukuran jantung :
Auskultasi
- Suara jantung :

- Suara jantung tambahan :

 - Irama jantung :

 Abdomen
Inspeksi
- Bentuk :
- Kesimterisan :
- Kelainan yang ditemui :
- Colostomy :
- Kondisi luka operasi :
- Drain pasca bedah :

Auslutasi
- Bising usus :
- Bunyi vaskuler:
Perkusi
- Kuadran :
- Hepar, limpa :
- Kelainan yang ditemui :
Palpasi
- Kuadran :
- Hepar, liimpa :
- Kelainan yang ditemui :

 Genitourinaria
Penggunaan catheter :
Kelainan yang ditemui :

 Ekstremitas
Edema :
Nyeri /Keterbatasan gerak :
Rentang gerak sendi :
Kekakuan :
Alat bantu yang digunakan :
Kelainan yang ditemukan :

 Kulit
Warna :
Turgor :
Integritas :
Temperatur :
Kelembaban :
Cyanosis :
Kelainan yang ditemukan :
  Neurologis
GCS :
Disorientasi :
Tingkah laku :
Pemeriksaan N. Kranial :
Pemeriksaan N. Sensorik :

Pemeriksaan N. Motorik :

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Data Laboratorium :

2. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain :

IV. PENGOBATAN

Nama Obat Dosis Route Fungsi

Kondisi Kesehatan Fisik

 Nyeri :
Ketika mengkaji pasien sangat penting untuk mendengarkan pasien,
memperhatikan pada bahaa yang digunakan untuk mendeskripsikan nyeri akan
membantu diagnosanya. Tipe nyeri dapat ditentukan dari obat apa yang harus
digunakan. Perhatikan detail penting selama pengkajian.

Tandai area nyeri pada diagram dibawah ini.

Right Left Right Left Left Right Right Left

Use the pain scale below to complete the rest of this form Pain Scale

Pain Rating Scale © Mosby

No Pain Worst Possible

Pain

None Mild Moderate Severe

0 2 4 6 8 10

No Hurt Hurts Hurts Hurts Hurts Hurts

Little Bit Little More Even More Whole Lot Worst

KEY

Pattern: Onset, duration, persistent, intermittent

Location (lokasi):
 …………………………………………………………………………………………

Severity (Tingkat keparahan) (0-10):

…………………………………………………………………………………………

Pattern (pola: …………………………………………………………………………………………

Description (deskripsi):

…………………………………………………………………………………………

What makes it worse (apa yang membuat semakin memburuk):

…………………………………………………………………………………………

What makes it better (apa yang membuat semakin baik):

…………………………………………………………………………………………

Where does the pain go to (Nyeri mempengaruhi apa?(radiation)

…………………………………………………………………………………………

Type: …………………………………………………………………………………………

Significance of Pain (how does it affect the patient in terms of activities of daily living and
quality of life etc?)Bagaimana nyeri mempengaruhi pasien dalam melakukan aktivitas
sehari-hari dan kualitas hidup

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Kondisi Sosial dan Pekerjaan

Dukungan keluarga
Siapa yang tinggal bersama anda? Adakah anak/orang lain yang masih
tergantung pada anda? Adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam
keluarga?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_______________________

Dukungan emosional dan sosial

Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain? Keluarga besar, teman, tetangga?
Apakah anda memerlukan dukungan dari pihak lain?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________________________________________

Kondisi praktikal
Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan pekerjaan?

Apakah ada pikiran lain mengenai siapa yang merawat untuk hari kedepan, finansial?

_________________________________________________________________________________

Harapan pasien
Apa harapan anda mengenai tujuan perawatan?
 ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________

Tempat untuk perawatan? Rumah sakit, rumah, atau tempat lain?

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________

Kondisi Psikologis

Kondisi pikiran dan suasana hati (mood)

Apakah dalam bulan terakhir anda merasakan:Merasa putus asa atau merasa tidak
berdaya? kehilangan minat? Apakah anda merasa depresi? Apakah anda merasa tegang
atau cemas? Apakah anda pernah mengalami serangan panik?

Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________

Penyesuaian terhadap sakit

Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini? Gali dengan hati-hati ekspektasi pasien
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________

Sumber – sumber dan hal yang menguatkan

Apakah sumber dukungan anda? Misalnya: orang-orang, hobi, iman dan kepercayaan

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________

Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)

Adakah masalah psikologis, sosial, spiritual yang dialami yang berkontribusi terhadap
gejala yang dialami?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________

Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga):

Adakah risiko stress psikologikal dan riwayat masalah kesehatan mental?

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Kondisi Spiritual (gunakan format HOPE)

H (Sources of hope/sumber dari harapan)

Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman, dan damai) pada saat sakit?

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

O (Organised religion/Organisasi agama)

Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan? Dalam hal apa
dan bagaimana hal tersebut mendukung anda?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________

P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas pribadi)

Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang paing bermakna secara pribadi?

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
___________________________

E (Effect on medical care and end of life issues/ efek dari perawatan dan isu akhir
kehidupan)
Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda harapkan dari kami sebagai tim
kesehatan untuk memfasilitasi kebutuhan anda dalam beberapa hari ke depan ini?
Bahkan minggu atau bulan ke depan?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________

karakteristik spiritual

- Hubungan dengan diri sendiri

Apa makna dan arti hidup anda atau apa yang anda pahami tentang tujuan hidup?
Bagaimana anda menyadari bahwa makna dan tujuan hidup anda saat ini berdasarkan
apa yang telah anda kerjakan?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________

- Hubungan dengan orang lain atau sesama

Bagaimana hubungan anda selama ini dengan orang-orang sekitar?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________

- Hubungan dengan alam

Apakah anda menyukai tentang alam? Apakah ini membuat anda merasa tenang dan
damai di saat mengalami masalah?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________

- Hubungan dengan Tuhan

Apakah anda selama ini mengikuti acara keagamaan atau berkumpul dengan keluarga
atau teman dekat yang membantu anda dalam dukungan keagamaan?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________

DATA FOKUS
Nama Klien :

Data Subjektif:
1.
2.
3.

Data Obyektif :
1.
2.
3.
4.
5.

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

 Data Subyektif :

 Data Obyektif :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
 Lampiran 2.

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

Ruang : NIM :
No. MR :

DIAGNOSA
NO SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1 2 3 4
Lampiran 3.
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
(catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien :
Diagnosis medis :
Ruang Rawat :

TANGGA DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF

L
1 2 3 4 5