Korps Sukarela Phone : 0292 421220

KSR GROB
Fax : 0292 421220
Email
:kab_grobogan@pmi.or.idURL :
grobogankab.pmi.or.id
PMI KAB.GROBOGAN

*WAJIB DIISI
Formulir Pendaftaran Anggota RELAWAN KSR PMI Kab. Grobogan

Nama Lengkap* : Luluk Rahmawati

No HP * : 089516695739 Email* : rluluk064@gmail.com
Facebook :
Contoh : http://www.facebook.com/NAMA_ANDA

Twitter :
Contoh : http://www.twitter.com/USER_NAME

Pendidikan terakhir*: SLTA

Program / Jurusan : IPS

Nomer KK : 3315111807071562
(wajib di isi guna pendaftaran online )

RT : 05 RW : 07 Desa Kelurahan : Mayahan Kecamatan : Tawangharjo

Kab / Kota : Grobogan Propinsi : Jawa Tengah KodePos :

Status( isiseperlunya)
Pelajar Menikah √ Belum Menikah

Minat Lainnya :
Nama Ortu Bapak : Suparjo Nama Ortu Ibu : Siti Kasanah

MenyatakanBahwa :
1. Pada hari ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Organisasi KSR PMI Kabupaten Grobogan atas
kesadaran sendiri.

2. Saya menerima dan akan melaksanakan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PMI Kabupaten Grobogan,
Program Umum, Peraturan – peraturan Organisasi dan aktif mengikuti kegiatan – kegiatan Organisasi KSR PMI
Kabupaten Grobogan.

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sesunguhnya dan penuh rasa tanggungjawab.

Formulir ini dikembalikan k ePMI Kabupaten Grobogan atau email ke Kab_Grobogan@pmi.or.id dengan melampirkan pas foto
ukuran 4 X 6 sebanyak, foto kopi Ijazah terakir dan fotokopi KTP(masing – masing sebanyak 2 lembar).

Semarang, 22 Maret , 2019

( tempat ) ( tanggal ) ( tahun )

Yang Menyatakan,

Luluk Rahmawati

Markas Palang Merah Indonesia Kabupaten Grobogan Jl. PA Tendean No 5A Purwodadi No. 5A Purwodadi 58111 Jawa Tengah
Telepon / Fax ( 0292 ) 421220
 Korps Sukarela Phone : 0292 421220

KSR GROB
Fax : 0292 421220
Email
:kab_grobogan@pmi.or.idURL :
grobogankab.pmi.or.id
PMI KAB.GROBOGAN

Markas Palang Merah Indonesia Kabupaten Grobogan Jl. PA Tendean No 5A Purwodadi No. 5A Purwodadi 58111 Jawa Tengah
Telepon / Fax ( 0292 ) 421220