Tulang dan Sendi
Variasi struktur dan kelainan Artritis,
kongenital, 186 Osteokondritis dan epifisitls,
Osteomielitis (osteitis), 1Bg 192
Variasi strukur dan kelaina;r
kongenital
Bayi normal dengan telapak kaki datar
berkembang menjadi batita dengan kaki
bengkok dan kemudian lutut mem-
bengkok pada usia sekolah dasar sebelum
tumbuh menladi remaja yang atraktif.
Harus ditentukan apakah sumber ke-
cemasan orang tua merupakan variasi
normal atau sesuatu yang membutuhkan
pemeriksaan penunlang dan teraPi
(Gambar 17.l).
Anak harus diperiksa dalam keadaan
berdiri dan berbaring untuk mendeteksi
kelainan postur, dan memeriksa kesama-
an ukuran serta panjang ekstremitas.
Amati anak berjalan atau berlari,
kemudian periksa apakah terdapat ke-
lainan penggunaan sepatu.
Telapak kaki datar
Saat lahir telapak kaki terlihat datar.
Ketika anak mulai berdiri, pada akhir
tahun pertama, telapak kaki masih terlihat
datar karena banyaknya lemak pada
tumit. Anak mulai berjalan pada dasar
yang lebar dengan kaki mengalami eversi
dan tibia mengalami rotasi eksterna dan
kaki masih terlihat datar. Pada tahun
ketiga, eversi dan rotasi eksterna meng-
190 Stasiun OSCE: Tes dislokasr
panqgul, 194
hilang dan kaki mulai memiliki arkus plan-
taris normal.
Tungkai bentuk O (genu varum)
Tungkai bentuk O paling banyak terjadi
antara usia 0-2 tahun. Lutut terpisah 5
cm ketika tungkai dirapatkan: jari-iari
mengarah ke medial. Jika derajat pem-
bengkokan tungkai besar, penyakit ric-
kets harus diselidiki (hal. 88).
Tungkai bentuk X (genu valgum)
Paling terlihat pada usia 3-4 tahun. Ketika
lutut dirapatkan, maleoli medial terpisah
hingga 5 cm. Pada anak gemuk separasi
ini mungkin lebih besar namun pada usia
l2 tahun, tungkai harus sudah lurus.
Separasi lebihdari l0 cm atau tungkai X
unilateral membutuhkan pemeriksaan
rontgen dan, mungkin, pendapat spesialis.
Skoliosis
Lengkung lateral pada tulang belakang
sering terlihat pada bayi dan dapat dikait-
kan dengan asimetri tulang. Umumnya
hal tersebut merupakan skoliosis pos-
tural yang muncul ketika bayi digendong
dan menghilang sepenuhnya pada usia 2
tahun. Skoliosis banyak ditemukan pada
remaja, terutama perempuan. Jika sko-
 Variasi struktur dan kelainan

liosis menghilang saat anak membungkuk,
skoliosis tersebut meruPakan skoliosis
postural dan akan hilang; sementara
punuk saat fleksi merupakan hal yang
abnormal (Gambar 17.2). Asimetri ska-
pula, bahu, atau dada mungkin lebih ter-
lihat daripada lengkung tulang belakang.
Jika skoliosis bukan postural, diperlukan
rulukan ke ahli ortopedi.

Gambar 17.1 Variasi tungkat yang normal

menurut usia.

Breidifi ;! per:ha{iBp+ji Me u*r

ir;,,
ba'bu.ti€Alt, r: pbili4rik rr..
mefwlqt<an p.ururk; Pada, r;
Iergkung iulans
:

puhggl1ag:::, Gambar 17.2 Skoliosis struktural menjadi

j
belakanq lebih lelas saat anak membungkuk dan
menyentuh lari kaki.
188 Bab 17: Tulans dan Sendi
\r ) I d/\b
(/
\i\ \\
\*\il V V
ffi
l. plantartleksi(equlnrsl
|. aduksi rrudtarsal (varus) I
|. mungkin st*tl",at
|. berkaltan dengan masalah I
neu romuskuhr
I I
Gambar 17.3 Dua bentuk talipes.
Skoliosis dapat dihubungkan dengan
anomali tulang belakang (spina bifida,
hemivertebra), kelemahan otot, atau ke-
tidakseimbangan (distrofi muskular, palsi
serebral), namun idiopatik gada 95%
kasus.
Talipes (club foot)
Talipes minor sering ditemukan saat lahir,
disebabkan oleh tekanan mekanik in
utero. Jika kaki yang mengalami talipes
equinovarus dapat didorsofleksikan dan
eversi sepenuhnya sehingga jari keling-
king dapat disentuhkan pada tulang kering
tanpa paksaan, keadaan ini diharapkan
akan membaik dengan sendirinya. Jika
tidak maka diperlukan splint atau koreksi
pembedahan. Lebih cepat terapi diberi-
kan, lebih baik hasilnya. Biasanya talipes
kalkaneovalgus mudah dikoreksi dengan
latihan sederhana (Gambar 17.3).
Masalah neuromuskular kongenital
dan defek medula spinalis seperti sPina
bifida biasanya berkaitan dengan talipes
berat.
(/\
)
F*";tattaneovatgnrr ]
I l. dorsolleksi l
I :. kaki terletak pada batas l
| | . luar rungkai I
I penyebab strukrural I
I I :arang
Dislokasi panggul kongenital
(congenial hip dislocationlCHD)
. SungEang
r Riwayat keluarga posit,it
r Anak perempuan > anak takl laki
' Masalah neuromuskular atau sendi
larr (misalnya spina b'jtida, talipes
equinovarus)
Dislokasi panggul berkaitan dengan
lemahnya sendi dan displasia asetabulum.
Faktor postural berperan penting dalam
pembentukannya.
Diagnosis ditegakkan dengan me-
meriksa panggul secara spesifik (OSCE, hal.
te4).
Semua bayi harus diperiksa pada masa
neonatal dan pada interval waktu ter-
tentu selama tahun pertama. Pemerik-
saan rontgen tidak dapat dipercaya pada
bulan pertama; ultrasonografi lebih dapat
dipercaya dan dapat digunakan untuk
skrining semua bayi.

Satu dari 60 bayi memiliki instabilitas
panggul saat lahir: 85% membaik dengan
spontan, namun sisanya tetaP mengalami
instabilitas. Penggunaan splrnt dini ber-
manfaat dalam 2 bulan pada sebagian
besar neonatus. Jika tidak terdeteksi pada
masa neonatal, instabilitas ini mungkin
tidak akan ielas terlihat hingga akhirnya
orang tua merasa khawatir mengenai kaki
anak pada usia 2 tahun. Pada usia ter-
sebut, terapi lebih traumatis dan keber-
hasilannya lebih rendah.
Tes skrinlng untuk dislokasi panggul
tidak 100% sensttif (ada kasus yang ter
Lewati) atau 100% spesifik (tes mungkin
abnormal pada bayi normal).
Osteogenesis imperfeka
Keadaan ini merupakan kondisi genetik
langka yang disebabkan oleh mutasi pada
gen yang mengkode kolagen. Ditandai
oleh tulang yang lemah dan ligamen yang
tidak kuat. Dalam bentuk yang letal
(mutasi dominan atau penurunan resesif)
terjadi fraktur multipel in utero. Pada
kasus yang lebih ringan (biasanya pe-
nurunan dominan) anak mungkin hanya
rentan terhadap fraktur. Anak yang
mengalami penyakit ini memiliki sklera
berwarna biru dan meniadi tuli ketika
dewasa.
Displasia skeletal
Terdapat sejumlah besar gambaran
displasia skeletal kongenital umum, yang
merupakan kasus yang iarang ditemukan.
Kebanyakan diturunkan secara genetik.
Yang paling baik diketahui adalah
akondroplasla (orang cebol sirkus),
karena gen dominan autosomal. Pada
50% terjadi mutasi baru, kedua orang
tua normal. Postur sangat Pendek dengan
pemendekan ekstremitas yang dispropor-
sional dan ruang tengkorak yang besar
Osteomielitis (osteitis) t89
karena dasar tengkorak yang kecil. lnte-
legensia dapat normal.
Beberapa variasi dwarfisme ekstre-
mitas-pendek lain tidak dapat bertahan
hidup setelah lahir. Diagnosis akurat
penting untuk konsultasi genetik.
.. ab ie i.i(awiti$:.'iIi;:":ir;":'.
Gejala
. Demam
. Nyeli Yang betvanasi, kesakitan
o Pseudoparests
. Nyeri tekan akut dan lokal
j },,{erah, bengkak
ttt l
Pemeriksaan penuniang
r Hitung sei darah ?neutrofilia
. hotein realaif-C t
. KuLtur darah
:t l
e Pemindaianradto-lsotop
r Rontgen
lnfeksi piogenik tulang paling sering di-
jumpai pada anak-anak dibanding pada
orang dewasa, dan pada anak laki-laki
dibanding pada anak PeremPuan.
Lokasi umumnya pada metafisis tulang
panjang, terutama tungkai bawah. Pada
semua usia, kecuali 6ayi, Staphylococcus
pyogenes merupakan patogen yang Pa-
ling sering menyebabkan infeksi. Sumber
infeksi dan tempat masuk patogen tidak
jelas.
Beratnya gejala sangat bervariasi. Bayi
mungkin hanya tidak mau menggerakkan
ekstremitas yang terkena (pseudopa-
resis).
Pada awalnya hasil rontgen normal:
setelah 2 minggu atau lebih penipisan (ra-
refaction) atau pembentukan tulang baru
dapat dilihat. Pemindaian tulang radio-
isotop biasanya abnormal sejak awal.
Osteomielitis merupakan keadaan yang
berbahaya. Pertumbuhan tulang di masa
I 90 Bab I 7: Tulang dan Sendi
datang dalam bahaya. Dibutuhkan terapi
intensif di rumah sakit. Diberikan anti-
biotika yang efektif melawan stafilokokus
resisten-penisilin (misalnya fl ukloksasilin)
dalam jumlah besar.
Jika terapi diberikan seiak dini, ke-
banyakan kasus akan mengalami resolusi
sempurna. Jika diagnosis terlambat,
diperlukan tindakan drainase bedah.
Artritis
Artritis ditandai dengan sendi yang meng-
alami peradangan dan nyeri serta ter-
batasnya pergerakan ke seluruh arah
(Tabel l7.i). Mungkin didapatkan pem-
bengkakan karena adanya cairan dalam
sendi, dan kemerahan serta rasa panas
pada kulit di atasnya. Sendi sendiri biasa-
nya nyeri. Nyeri yang timbul di panggul
dapat menjalar ke lutut.
Artritis kronis juvenil
Merupakan artritis kronis yang teriadi
sebelum usia I 6 tahun dan berlangsung
lebih dari tiga bulan, setelah menyingkir-
kan kemungkinan penyebab primer lain.
Penyakit ini lebih jarang terjadi dibanding-
kan artritis dewasa. Bentuk sistemik yang
Arlritis kronis juvenl)
Arritis supuratif akut karena infeksi hematogen. Diterapi dengan aspirasi,
pemasangan splnf
H-;;;;;; b.tdtt;;;" daiam sendi; pada arak-anak dengan kelauran pembekuan vans
menyerupai arLriLis akut
I t:
Yang biasanya mengbilang sepenuhrrya (sinovitis)
Trauma. terutama pada anak usja sekolah
ArLrilis reak[tl. sekunder akibat inteksi virus, nrlsatnya rubela (dan imurusasi), gondongan,
rlan nanar
"ilino.i'
sr"d;;; s.r,onr*in
Penyakit ierum dan leaksi atergi sistemrk
Demam reuma
Tabel 17.1 Penyebab artritis
jarang Qtenyakit Still'1 biasanya teriadi pada
usia 3 atau 4 tahun; bentuk lain dapat
terjadi pada semua usia (Tabel 17.2).
Anak yang masih kecil dapat datang
dengan gejala sistemik-demam yang
berfluktuasi, splenomegali, limfadenopati,
bercak eritematosa-dengan sedikit atau
tanpa keterlibatan sendi pada awalnya.
Laju endap darah (LED) yang tinggi dan
leukositosis polimorfi k dapat menunjuk-
kan adanya infeksi, dan tes reumatoid
dan faktor antinuklear negatif.
Anak yang lebih besar datang dengan
satu atau lebih sendi yang nyeri, bengkak,
serta sedikit atau tidak ada keluhan
sistemik. Lutut, panggul, pergelangan
tangan, pergelangan kaki, dan siku me-
rupakan sendi yang sering terkena. Otot
di sekitar sendi dengan cepat mengalami
atrofi. Terminologi artritis reumatoid
juvenil digunakan bila sendi-sendi kecil
tangan dan kaki, tulang belakang servikal,
dan sendi temporomandibular terkena
dan pemeriksaan faktor reumatoid
positif. Pada spondilitis ankilosa luvenil,
lutut dan panggul sering terkena sebelum
tulang belakang dan sendi sakroiliaka,
anak (biasanya anak laki-laki) memiliki
HLA tipe B27.
anLiUoLit<a, Oan
I I : : :

Sendi.yans terkena.,
On*+ p'busiartikulalr,F{m$ga.e$pat.sendi:besal: ,,,Tldet< 191'31kna 'nqp :trlve11is, '
panggul, luLut. pergelangan pada ANA' dan onsel muda
:O%,*stemlt ,,, ,., ,ArtlblEialmiatEla ,kemudiatt, :r''Demam:naik lruu,n.feada
15?o Poliartikular Lebih darl empat sendr
Tabel 17.2 Artritls kronis luvenil
Paling tidak 50% anak sembuh sem-
purna, namun sisanya mengalami penyakit
progresif dan pincang. lridosiklitis adalah
komplikasi yang Penting. Fisioterapi,
pemasangan splint, dan penggunaan obat-
obatan secara rasional merupakan dasar
terapi. Obat antiinflamasi nonsteroid di-
berikan pada kasus ringan hingga sedang.
Steroid sistemik sering diperlukan. Meto-
treksat dan antibodi antisitokin digunakan
pada kasus berat.
Penyakit kolagen lain
Lupus eritematosus sistemik (SLE), poli-
arteritis nodosa, dermatomiositis, dan
penyakit kolagen lainnya iarang ditemu-
kan pada anak-anak. SLE cenderung ter-
jadi pada remaja PeremPuan, terutama
ras kulit hitam. SLE timbul sebagai ke-
lainan multisistem: banyak manifestasi
yang menghilang selama terapi dengan
kortikosteroid.
Sindrom Henoch-Schonlein (purpura
anafilaktoid)
Sindrom ini banyak dilumpai pada usia 2-
l0 tahun dan terdiri dari bercak PurPura
patognomonik serta keterlibatan satu atau
Artritis l9l
,, :,:,,Pe rsistemik
lia;Erqr-nr
bercak nYeri. anemla.
Tidak bermakna
lebih organ berikuc sendi, sistem Pen-
cernaan, dan ginlal (Gambar 17.4).
KuIit
Bercak terdistribusi di atas permukaan
ekstensor ekstremitas, terutama di se-
kitar pergelangan kaki dan bokong.
Bercak dimulai sebagai bercak makulo-
papular, atau urtikaria berwarna merah
yang secara perlahan menjadi PurPura
(akibat vaskulitis, iumlah trombosit
normal). Pembengkakan di walah, tangan,
dan kaki umum didaPatkan dan daPat
terjadi perdarahan subkutan.
Sendi
Nyeri sendi (artralgia) pada sendi yang
berukuran sedang sering teriadi d.an
dapat berkembang meniadi artritis yang
jelas dengan sendi merah, bengkak, dan
nyeri tekan.
Sistem pencernaan
Didapatkan kolik abdomen cukup berat
sehingga menyeruPai akut abdomen
darurat. Muntah dan diare umum teriadi,
hematemesis dan melena lebih iarang,
dan intususepsi atau perforasi sangat
jarang.
192 Bab 17: Tulang dan Sendi
GinjaI
Sering didapatkan hematuria dan pro-
teinuria. Pada penyakit yang lebih berat,
glomerulonefritis menyebabkan sindrom
nefritis akut, sindrom nefrotik, atau in-
sufiensi renal. Komplikasi ginjal menye-
babkan morbiditas dan mortalitas utama
pada sindrom Henoch-Schonlein.
Berbagai kelompok gejala biasanya
timbul dalam tenggang waktu satu
minggu, namun dapat terjadi dalam urut-
an dpapun dan berlangsung selama be-
berapa minggu. Rekurensi dapat terjadi
beberapa bulan setelah onset. Penyebab
penyakit ini tidak diketahui dan terapi
bersifat simtomatik.
Demam reuma
Demam reuma masih merupakan pe-
nyebab penting penyakit lantung didapat
pada anak di seluruh dunia, namun di
Eropa penyakit ini sudah jarang. Demam
reuma disebabkan karena reaksi sen-
sitivitas terhadap infeksi streptokokus
hemolitikus beta. Biasanya terdapat
tonsilitis akut l-4 minggu sebelumnya.
Artritis datang dan pergi pada sendi
berukuran sedang setiap hari. Keterlibat-
an jantung dapat menyebabkan laringan
Gambar 17.4 Purpura Henoch-
Schonlein.
parut pada katup jantung, terutama
stenosis mitral dan inkompetensi katup
aorta. Bercak merah serpiginosa yang
jarang (eritema marginatum) patognomo-
nik untuk penyakit ini. Eritema nodosum
yang lebih umum kurang spesifik. Titer
antistreptolisin O (ASTO) serial mening-
kat. Terapi yang diberikan termasuk obat
antiinflamasi dan profilaksis penisilin
untuk mencegah rekurensi.
Osteokondritis dan epifishis
Terminologi ini digunakan untuk perubah-
an tulang terutama pada epifisis anak-anak,
sebagai akibat dari nekrosis avaskular.
Penyakit ini muncul sebagai nyeri
tulang dengan pembengkakan lokal dan
nyeri tekan. Terdapat limitasi gerakan
dan atrofi otot di sekitarnya. Osteokon-
dritis dan epifisitis yang terjadi pada
tulang yang menopang berat badan me-
rupakan yang paling penting, karena dapat
menyebabkan kerusakan permanen.
Contoh terbaik adalah penyakit Perthes
yang mengenai kaput femoralis anak-anak
(biasanya anak laki-laki) usia 5-8 tahun.
penyakit ini menyebabkan kepincangan
dan nyeri (yang dapat dialihkan ke lutut).
 Demam

Poliartritis (lutut,
pergelangan kaki, siku)

Karditis (takikaldia, rub

perikardial, gagal iantung)

Korea

Eritema marginatum

Nodul subkutan

0 50% 100%
Gambar 17.5 Tanda-tanda
Persentase yang terkena demam reuma.

Kaput femoralis melunak dan berubah
bentuk iika penopangan berat berlaniut,
menyebabkan osteoartritis Pada masa
dewasa muda. Terapi dengan kaliper yang
tidak menopang berat badan memungkin-
kan hidup dengan aktivitas yang cukup
norriral hingga keadaan ini menyembuh,
yang memakan waktu 2-3 tahun.
Bila tulang Yang terkena bukan me-
rupakan tulang penopang berat badan,
konsekuensi yang timbul minimal. Anak
usia I 0- I 5 tahun sangat rentan terhadap
berkembangnya inflamasi transien
tuberositas tibia (penyakit Osgood-
Schlatter). Penyakit ini biasanya meng-
hilang dengan memuaskan tanpa terapi.
194 Bab 17: Tulang dan Sendi
Pendekatan klinis:
Inspeksj
o perbedaan panlang
tungkal
. hpatan kulit atau
asrmetri
o kelainan yang berkaitan
Abduksi
Mduksi kedua panggul
. harus abduksl penuh
o harus didapatkan simetri
lokasi tidak akan abduksi.
Tanda Ortolani
o kaput femoral masuk
kembali ke dalam
asetabulum pada
abduksi 45-60 derajat
Manuver Barlow
. sanggalah pelvis dengan
permukaan tangan yang
keras
o fleksikan dan aduksrkan
panggul
r menahan pelvis
berikan penekanar
posterlor dan lateral
untuk mencoba
mendrslokasikan panggul
o abduksrkan panggul dan
Iihat apakah panggul
kembali
Madel ini diwnakan untuk Jangan lupa:
meng aj arkan p emer jksaan
panggul yang dilakukan ucapkal salam dan
pada baw l:aru lahir perkenalkan diri Anda
Tolong tanjukkan inspeksi umum-apakah
bagaimana pemeiksaan ini bayi memiliki kelainan
dilakukan kongenital?
dengan cepat lakukan
penilaian kesehatan
Tes Ortolani: kedua panggul secala llmLtm
diabdukslkan secara penuh perhatrkan ha1-hal yang
hingga terletak rata di kasur. jelas terlihat (misalnya
Panggul yang mengalami dls infus, kakl digips)
Manuver Barlow Amati sekeliling:
spiirt panggul alat
yang didesain untuk
menahan panggul dalam
posisl abduksi
penahan panggul-alat
serupa dengan tali yang
talgan kanan pemeriksa disangkutkan ke bahu
memegang paha, dengan popok ganda
jari pada trokanter mayor
talgan krri pemeriksa Hal-hal khusus
klft ligamen (seperti
yang terdengar pada
jari) kebermaknaannya
meragukan
deskripsikan tes sebagai
normal atau abnormd-
lebih lelas dibandingkan
positif/negatif
manuver Barlow lebih
mudah dilakukan blla
dengan mem Anda menahan pelvis
pertahankan dengan satu tangan dan
tekanan, panggul mengetes satu panggtul_
diabduksikan pada saat yang sama
Pastikan seseorang
mengajari Anda teknik
jika panggnrl kanan
khusus ini
mengalami dislokasi,
panggul akan kembaii ke
tempalnya saat abduksi.
r i rr ?fldai uilani:btusailyc. r,
.:d :nt,P,Sei :44.49,
:i:i :, an-E Ji *goftf,ial : : =r