LAPORAN SEMINAR KASUS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. “S”DENGAN DIAGNOSA MEDIK
SUPERFICIAL – DEEP DERMAL BURN INJURY TBSA 26 %
DIRUANG UNIT LUKA BAKAR RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH

ARMITHA AMALIA
REGITA MOHAMAD
FADILLA AMNUR

Mengetahui,

Perseptor Klinik Perseptor Institusi

( ) ( )

PRAKTIK PROFESI KEGAWATDARURATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 BAB I

KONSEP MEDIS

A. DEFINISI
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam [ CITATION Rah12 \l
1033 ]
Luka bakar juga didefinisikan sebagai kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan
radiasi [ CITATION Nur15 \l 1033 ].
Berikut ini jenis-jenis luka bakar berdasarkan penyebab terjadinya:
1. Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan
api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan
asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya
jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar
kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat – zat pembersih yang
sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang
digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebihdari 25.000 produk
zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
3. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energy
listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh
lamanya kontak ,tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai
mengenai tubuh.
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radio aktif. Tipe
injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industry
atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran.
Terbakar oleh sinarmatahariakibatterpapar yang terlalu lama juga merupakan
salah satu tipe luka bakar radiasi [ CITATION Rah12 \l 1033 ]
B. ETIOLOGI
.Luka bakar sebagian besar disebabkan oleh paparan api, tetapi juga bisa disebabkan
karena terpajang panas, kimia, listrik dan radiasi, serta karena inhalasi panas atau asap.
Berdasarkan perjalanan penyakit luka bakar dibagi menjadi 3 fase yaitu :
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran nafas karena adanya
cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan
sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock teratasi. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan
(kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi sepsis, dan
penguapan cairan tubuh disertai panas/energi
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah
pada fase ini adalah timbulnya penyakit dari luka bakar berupa parut hipertrofik,
kontraktur, dan deformitas lainnya[ CITATION Nur15 \l 1033 ].

C. KLASIFIKASI LUKA BAKAR

1. Berdasarkan penyebab
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat I
b. Luka bakar derajat II
1) Derajat II dangkal (superficial)
2) Derajat II dalam (deep)
c. Luka bakar derajat III
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar mayor
b. Luka bakar moderat
c. Luka bakar minor
4. Ukuran luas luka bakar
Terdapat beberapa metode yang bisa digunakan yaitu :
a. Rule of nine
1) Kepala dan leher: 9%
2) Dada depan dan belakang: 9% dan 9%
3) Abdomen depan dan belakang: 9% dan 9%
4) Tangan kanan dan kiri: 9% dan 9%
5) Paha kanan dan kiri: 9% dan 9%
6) Kaki kanan dan kiri: 9% dan 9%
7) Genetalia: 1%
b. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund
dan Browder sebagai berikut:

Usia (tahun)
Lokasi
0-1 1-4 5-9 10-5 Dewasa
Kepala 19 17 13 10 7
Leher 2 2 2 2 2
Dada dan perut 13 13 13 13 13
Punggung 13 13 13 13 13
Pantat kiri 2,5 2,5 2.5 2.5 2.5
Pantat kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Kelamin 1 1 1 1 1
Lengan atas kanan 4 4 4 4 4
Lengan atas kiri 4 4 4 4 4
Lengan bawah kanan 3 3 3 3 3
Lengan bawah kiri 3 3 3 3 3
Tangan kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Tangan kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Paha kanan 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Paha kiri 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Tungkai bawah kanan 5 5 5,5 6 7
Tungkai bawah kiri 5 5 5,5 6 7
Kaki kanan 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Kaki kiri 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
 .

D. PATOFISIOLOGI
24 jam pertama luka bakar

Terjadi koagulasi nekrosis dari jaringan lunak

Mengeluarkan substansi-substansi vasoaktif

Peningkatan permeabilitas kapiler dan vasodilatasi

Pembentukan edema jaringan dan peningkatan kehilangan

Syok hipovolemik, penurunan cardiac output, syok seluler

18-24 jam berikutnya

Permeabilitas kapiler kembali normal

Ruang ke tiga teratasi

E. MANIFESTASI KLINIS

1. Berdasarkan kedalaman luka bakar

a. Derajat satu
1) Hanya mengenai bagian epidermis
2) Kemerahan setempat dan nyeri seperti terbakar sinar matahari
3) Sedikit edema atau tidak ada, dan tidak ada lepuhan
4) Kulit pucat ketika ditekan dan pulih kembali ketika tekanan dilepas
5) Kulit kering
6) Luka sembuh dalam 5-10 hari
b. Derajat dua
1) Mengenai dermis dan sebagian pada dermis, berupa reaksi inflamasi disertai
proses eksudasi
 2) Luka bakar berwarna merah muda, merah, putih dan coklat
3) Luka lembab dan agak luas dan ada bula
4) Nyeri menetap
5) Kulit pucat ketika ditekan dan kembali ketika tekanan dilepas
Derajat II dibagi menjadi dua yaitu:
a) Derajat dua dangkal (superfisial)
 Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasae masih utuh
 Penyembuhan terjadi spontan dalam 10-14 hari
b) Derajat II dalam (deep)
 Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasae sebagian besar masih utuh
 Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa,
biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan
c. Derajat tiga
1) Luka bakar dapat meluas sampai ke otot, tendon, ligament, kartilagi,
pembuluh darah, saraf, dan tulang
2) Pembuluh darah yang hangus tampak dibawah eschar
3) Penampakan luka bakar tergantung dari penyebabnya, bisa warna putih,
coklat, kehitaman atau seperti kulit
4) Luka kering, belum ada bula
5) Tidak pucat ketika di tekan
6) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian
7) Luka membutuhkan eksisi atau tandur
8) Penyembuhan menjadi lebih lama karena tidak terjadi proes epitelisasi spontan
dari dasar luka
2. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar mayor
1) Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20%
pada anak-anak
 2) Luka bakar fullthickness lebih dari 20%
3) Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum
4) Terdapat trauma inhalasi dan multiple injury tanpa memperhitungkan derajat
dan luas lukanya
5) Terdapat luka bkar listrik bertegangan tinggi
b. Luka bakar moderat
1) Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-
anak
2) Luka bakar fullthickness kurang dari 10%
3) Tidak terdapat luka bakar pada tangan, mata, muka, telinga, kaki dan
perineum
c. Luka bakar minor
1) Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari
10% pada anak-anak
2) Luka bakar fullthickness kurang dari 2%
3) Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, dan kaki
4) Luka tidak sirkumfer
5) Tidak terdapat trauma inhalasi, electrik, dan fraktur[ CITATION Her18 \l 1057 ]

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : hb, ht, leukosit, trombosit, glukosa, elektolit, kreatinin, ureum,
protein, album, hapusan luka, urine lengkap dan Arteri gas darah
2. EKG 12 lead
3. Foto rontgen dada
4. CVP: untuk mengetahui tekanan vena sentral, dibutuhkan pada luas luka bakar lebih
dari 30% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.
5. Comuted tomography dari bagian tulang yang mengalami deformitas [ CITATION
Nur15 \l 1033 ]

G. PENATALAKSANAAN
1. Pertolongan pertama
a. Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan
menyelimuti dan menutupi bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan
oksigen pada api yang menyala
 b. Singkirkan baju, perhiasan, dan benda-benda lain yang efek torniket, karena
jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi udem.
c. Setelah sumber panas dihilangkan, rendam daerah luka bakar dalam air atau
menyiramnya dengan air yang mengalir selam sekurang-kurangnya selama 15
menit. Akan tetapi, cara ini tidak dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena
bahaya terjadinya hipotermi.
d. Evaluasi awal
Prinsip penangan pada luka bakar sama dengan penangan pada luka akibat trauma
yang lain, yaitu ABC (airway, breathing, circulation) yang di ikuti dengan
pendekatan khusus pada komponen spesifik luka bakar pada survey sekunder.
2. Resusitasi cairan
Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi
jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbear pada 4 jam pertama
terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah 24 jam pertama setelah luka
bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama kali adalah pemberian garam
ekstraseluler dan air yang hilang pada jaringan yang terbakar, dan sel-sel tubuh.
Pemberian cairan paling sering adalah ringer laktat untuk 48 jam setelah terkena luka
bakar. Output urin yang adekuat adalah 0,5 sampai 1,5 ml/kgbb/jam/.
Adapun rumus yang sering dipakai yaitu rumus Baxter:

Luas luka bakar (%) x BB (kg) X 4 cc

3. Penggantian darah
4. Perawatan luka bakar
5. Pemenuhan nutrisi
6. Pemberian antibiotic[ CITATION Her18 \l 1057 ].
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. ASKEP TEORI
1. Pengkajian
a. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tnggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar
akan tetapi  anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki
penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data
pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar
agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan.
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien lukabakar (Combustio) adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabakan kerena iritasi terhadap saraf. Dalam
melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality
(P,Q,R,S,T). sesak nafas yang timbul beberapa jam/hari setelah klien mengalami
luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paruberakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
c. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya lukabakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakan serta keluhan klien selama menjalan
perawatan ketikadilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi beberapa fase
:fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), faseakut (48 jam
pertama beberapa hari/bulan), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).
d. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar.
e. Aktifitas/istirahat :
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
 f. Sirkulasi:
Tanda : (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).
g. Integritasego :
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
h. Eliminasi :
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
i. Neurosensori :
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
j. Nyeri/kenyamanan :
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri.
2. Diagnosakeperawatan
a. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif (Efaporasi akibat luka
bakar)
d. Nyeri akut b/d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d hipermetabolisme,
dan kebutuhan bagi kesembuhan luka
f. Kerusakan integritas kulit b/d luka bakar terbuka
g. Gangguan citra tubuh b/d perubahan pada penampilan tubuh
h. Risiko Infeksi[ CITATION Her18 \l 1057 ]
 B. PENYIMPANGAN KDM

Bahan kimia Termis Radiasi Listrik petir

Luka bakar

Gangguan citra tubuh

Biologis Psikologis Defisiensi pengetahuan
ansietas

Pada wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Di ruang tertutup

penguapan Risiko infeksi
Gangguan rasa nyaman
Kerusakan integritas
Oedema laring Keracunan gas kulit
Peningkatan
pembuluh darah
Obstruksi jalan nafas CO mengikat HB
Ekstravasasi cairan
(H2o2, elektrolit)
HB tidak mampu
Gagal nafas mengikat O2
Tekanan onkotik
menurun
Ketidakefektifan Hipoxia otak
pola nafas
Cairan intravaskuler Hipovolemia &
Kekurangan menurun hemokonsentrasi
volume cairan
Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan perfusi Gangguan sirkulasi

organ penting
 Gangguan perfusi
Gagal fungsi hepar Daya tahan tubuh imun

Pelepasan hepar Laju metabolisme

Hipoxia hepatik ketokalamin meningkat

Hambatan pertumbuhan Gg neurologi neurologi

glukenolisis
Penurunan curah Kebocoran kapiler kardiovaskuler
jantung
Ketidakseimbangan
Gagal jantung nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Sel otak mati hipoksia Otak

Risiko penurunan
perfusi jaringan otak

Fungsi ginjal Hipoxia sel ginjal Ginjal

Risiko ketidakefektifan
perfusi ginjal
Dilatasi lambung GI traktus

Multisistem organ
failure
 BAB III
LAPORAN ANALISA KASUS

NAMA PASIEN : Nn. S UMUR : 82 tahunJENIS KELAMIN : Perempuan

No. RM : 907164 Ruang Rawat : IGD Luka Bakar
Diagnosa Medik : Superficial deepdermal burn injury TBSA 26 %
Datang ke RS Tanggal : 9 Januari 2020 Pukul : 22.09 WITA
Tgl Pengkajian : 20 Januari 2020 Pukul : 08.45 WITA
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya
√
Transportasi ke IGD :
Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan Umum Lainnya

Tindakan Prahospital ( bila ada )

CPR Bidai
Suction Bebat tekan
OPT/NPT/ETT NGT
Oksigen Penjahitan
Infus Obat-obatan
Lainnya
Keluhan Utama (KU) : Luka bakar
Riwayat KU : keluarga mengatakan klien mengalami luka bakar pada tanggal 09/01/2020 sekitar
pukul 21.30 wita akibat ledakan tabung gas pada saat klien ingin menyalakan tabung untuk
memasak dirumahnya. Klien ditolong oleh tetangganya dan dibawa ke RS. Siloam kemudian dirujuk
ke RSWS. Pada tanggal 10/01/2020 Klien dilakukan tindakan debridement di OK IGD RSWS.
Saat pengkajian tanggal 20/01/2020 pukul 08.45 klien mengatakan nyeri pada kedua tangan dan
kakinya saat digerakkan.
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway o Memasang semi-rigid
o Ketidakefektifan cervical collar, head
Bebas/ Paten bersihan jalan napas strap/support
Tidak bebas : o Membersihkan jalan napas
Palatum mole jatuh o Risiko Aspirasi o Memberikan posisi nyaman
Sputum fowler/semifowler
Darah o Mengajarkan teknik batuk
Spasme efektif
Benda asing NOC : o Melakukan pengisapan
Suara Napas : lender
Normal Menurun Kriteria Objektif : o Memasang oro/naso faringeal
Snoring Stridor 1. airway
Wheezing Gargling o Melakukan auskultasi paru
Tidak ada suara napas 2. secara periodic
o Memberikan posisi miring
Data lainnya 3. mantap jika pasien sadar
Faktor resiko : o Melakukan jaw thrust, chin
o 4. lift
o Kolaborasi pemberian
o bronchodilator/ nebulaizer
o Kolaborasi : pemasangan
ETT, LMA atau trakeostomi
o Lain-lain….
B. Breathing o Mengobservasi frekuensi,
Gangguan Ventilasi irama dan kedalaman suara
Pola Napas Spontan napas
Eupneu Bradipneu o Mengobservasi penggunaan
Apneu Takipneu otot bantu pernapasan
Dyspneu Orthopneu Ketidakefektifan Pola o Memberikan posisi
………………… Napas semifowler jika tidak ada
Frekuensi Napas : 22 x/menit kontra indikasi
o Memperhatikan
SAO2 : % Gangguan Pertukaran pengembangan dinding dada
Gas o Melakukan fisioterapi dada
Bunyi Napas : jika tidak ada kontraindikasi
Vesikuler/ Broncovesikuler o Memberikan bantuan
Ronchi NOC : pernapasan dengan bag-
Rales/Crackles valve-mask
Lainnya :……………….. o Kolaborasi : intubasi
o Kolaborasi : pemberian O2
Irama napas : Kriteria Objektif :
Teratur Tidak Teratur dan pemeriksaan AGD
1. o Lainnya……….
Pengembangan dada/paru
Simetris Tidak Simetris 2.

Jenis Pernapasan : dada perut 3.

Penggunaan otot bantu napas 4.

Retraksi dada Cuping hidung
5.
Hasil AGD :

Data Lainnya :

C. Circulation
Akral : Hangat Dingin Penurunan curah
Pucat : Tidak Ya jantung o Mengawasi adanya
Cianosis : Tidak Ya ( Aktual/ Risiko ) perubahan warna kulit
o Mengawasi adanya
Pengisian Kapiler Ketidakefektifan perubahan kesadaran
< 3 detik ≥ 3 detik Perfusi Jaringan o Mengukur tanda-tanda vital
Perifer. o Memonitor perubahan turgor,
Nadi : Teraba Tidak teraba ( Aktual/ Risiko ) membrane mukosa dan
capillary fefill time
Frekuensi : 98 x/menit Kekurangan Volume o Mengobservasi adanya tanda-
Irama : Reguler Irreguler Cairan (Aktual/ Risiko) tanda edema paru : dispnea
Kekuatan : Kuat Lemah &ronchi
Tekanan darah : 170/90 mmHg Diare o Mengkaji kekuatan nadi
perifer
Adanya riwayat kehilangan cairan Risiko Gangguan o Mengkaji tanda-tanda
dalam jumlah besar : Fungsi Kardiovaskuler dehidrasi
Diare : x/hari o Memonitor intake – output
Muntah : x/hari Risiko Penurunan cairan setiap jam : pasang
Luka Bakar : 26% Perfusi Jaringan kateter dll.
Wajah (1 %), Lengan kanan Jantung o Mengobservasi balance
(2 %), Lengan kiri (2 %), cairan
Kaki kanan (11 %), Kaki kiri Risiko Perdarahan o Mengawasi adanya edema
(10 %) perifer
Grade : 2B Risiko Syok o Mengobservasi adanya urine
output 30 ml/jam dan
Perdarahan : Tidak NOC : peningkatan BJ urine
Ya, Grade : o Meninggikan daerah yang
Jika Ya : cc
cidera jika tidak ada
Lokasi Perdarahan:
kontraindikasi.
o Memberikan cairan peroral
Kelembaban kulit :
Lembab Kering jika masih memungkinkan
Kriteria Objektif : 2000-2500 cc/hri
Turgor: Normal Kurang o Mengontrol perdarahan
1. dengan balut tekan
Edema : Tidak Ya, Grade o Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom
Output urine : - ml/jam 2. kompartement ( nyeri local
daerah cidera, pucat,
EKG : penurunan mobilitas,
3. penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah saat
digerakkan, perubahan
Data lainnya : 4. sensori/baal dan kesemutan)
o Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika
5. diperlukan
Faktor Risiko : o Memonitor CVP jika
o diperlukan
o o Memonitor CVP dan
o perubahan nilai elektrolit
tubuh

Kolaborasi :

o Melakukan perekaman EKG

12 lead
o Melakukan pemasangan infus
2 line
o Meyiapkan pemberian
 transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transfusi
susah didapat
o Pemberian atau maintenance
cairan IV
o Tindakan RJP
o Kolaborasi pemberian terapi :
( ) Analgetik
( ) Oksigen
( ) Nitroglycerine
( ) Aspirin
( ) ………..
o Lain-lain :
D. Disability /Disintegrity o Mengukur tanda-tanda vital
o Mengobservasi perubahan
Tingkat Kesadaran :A V P U o Penurunan Kapasitas tingkat kesadaran
Composmentis Disorientasi Adaptif Intrakranial o Mengobservasi adanya tanda-
Apatis Delirium tanda peningkatan TIK
Samnolent/ Lethargy ( penurunan kesadaran, HPT,
Stupor Coma o Risiko Ketidakefektifan bradikari , sakit kepala,
Perfusi Jaringan otak muntah, papilledema dan
Nilai GCS ( dewasa ) : palsi N, cranial meninggikan
E: 4 M: 6 V: 5 kepala 15-30 ℃ jika tidak
Risiko Jatuh ada kontraindikasi
Pupil: Normal Tidak o Mengobservasi kecukupan
Respon cahaya : +/ - cairan.
Ukuran pupil : Isokor Anisokor o Risiko cedera
Diameter : 1 mm 2 mm Kolaborasi :
3 mm 4 mm o Pemberian oksigen
NOC : Kejadian jatuh o Pemasangan infuse
Penilaian ekstremitas o Intubasi ( GCS ≤ 8 )
Sensorik : Ya Tidak Kriteria Objektif o Monitor hasil AGD dan
Motorik : Ya Tidak
Kekuatan otot : laporkan hasilnya.
1. Tidak jatuh dari o Memberikan terapi sesuai
5 5 tempat tidur
5 5 indikasi
2. Tidak jatuh saat
Data lainnya : o Lain-lain
dipindahkan

Faktor Risiko
o

o
E. Exposure o Mengkaji karakteristik nyeri ,
gunakan pendekatan PQRST
Adanya trauma pada daerah : Luka o Nyeri (Akut)
bakar pada wajah, tangan dan kaki o Mengajarkan teknik relaksasi

Keluhan nyeri : Ya Tidak

Kerusakan Integritas o Membatasi aktivitas yang
Pengkajian nyeri : Kulit/ Jaringan meningkatkan intensitas
nyeri
P : Nyeri akibat luka bakar dan o Perekaman EKG 12 lead
memberat ketika bergerak dan o Risiko Disfungsi o Kolaborasi untuk pemberian
ditekan Neurovaskuler perifer terapi :
Q : Seperti ditusuk (√) analgetik
R : Area luka bakar terutama di ( ) oksigen
daerah gluteal NOC : Kontrol nyeri dan ( ) fasiotomy
S : Nyeri sedang 4(NRS) Tingkat nyeri ( )
T : Hilang timbul Kriteria Objektif : o Lain-lain
Kontrol nyeri
Adanya tanda-tanda Sindrom Kriteria hasil :
Kompartemen ( 5 P’s )  Mengenali kapan nyeri
Pain terjadi
Pallor  Menggambarkan
Pulseless faktor penyebab
Paralysis  Menggunakan
Parasthesia tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesic
Data Lainnya  Menggunakan
analgesic yang
direkomendasikan
Faktor Risiko
o

o
F. Farenheit ( Suhu Tubuh ) o Hipertermia o Mengobservasi TTV,
kesadaran, saturasi oksigen
Suhu : 36,7 ℃ o Hipotermia ( Aktual/ o Membuka pakaian ( menjaga
risiko ) privasi )
Lamanya terpapar suhu panas / o Melakukan penurunan suhu
dingin: o Ketidakefektifan tubuh: kompres
termoregulasi dingin/evaporasi/ selimut
pendingin ( cooling blanket )
Riwayat pemakaian obat : o Mencukupi kebutuhan
cairan/oral
o Memberikan antipiretik
Riwayat penyakit : o Melindungi pasien
Metabolik lingkungan yang dingin
Kehilangan cairan o Membuka semua paian
Penyakit SSP
pasien yang basah
 o Melakukan penghangatan
Riwayat tubuh pasien secara bertahap
Cidera kepala (1℃ / jam ) dengan selimut
Dampak tindakan Medis tebal/ warm blanket
(latrogenik ) o Mengkaji tanda-tanda cedera
Pemberian cairan infus yang fisik akibat cedera dingin :
terlalu dingin kulit melepuh, edema,
Pemberian transfusi darah timbulnya bula/vesikel,
yang terlalu cepat dan masih menggigil.
dingin o Menganjurkan pasien agar
Hipoglikemia tidak menggorok/ menggaruk
kulit yang melepuh
o Melakukan gastric lavage
Data Lainnya : dengan air hangat
o Menyiapkan cairan IV
denagn cairan yang hangat
o Menyiapkan alat-alat intubasi
Faktor Resiko : jika diperlukan
o Lain-lain
o

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat alergi :
Tidak Ya
2. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?

3. Riwayat Penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya
4. Riwayat Hospitalisasi ?
Tidak Ya, Kapan : Klien dirawat di RS Siloam pada tanggal 9
januari 2020 setelah mengalami luka bakar sebelum dirujuk ke RSWS
5. Intake makanan peroral terakhir ?
Jam : 07.30 Jenis: bubur
 Porsi makan klien tidak dihabiskan
 Klien mengatakan tidak napsu makan dan tidak menyukai makanan dari RS
 Klien mengatakan tidak menghabiskan porsi makan yang diberikan
6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/ penyakit ?

7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah : bentuk kepala tampak simetris, distribusi rambut di kepala tampak
tidak merata, berwarna hitam dan beruban. Terdapat luka bakar pada wajah dan telinga
dengan grade 2B
 b. Leher dan cervical spine : bentuk leher tampak normal, tidak terdapat massa dan
pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat masalah pada cervicals spine.
c. Dada : bentuk dan pergerakan dada tampak simetris
d. Perut dan pinggang : abdomen tampak acites, pergerakan perut saat inspirasi dan ekspirasi
tampak simetris. Nyeri tekan tidak ada, terdapat pembesarn lien, tidak teraba massa
e. Ekstremitas :
Kekuatan otot 5 5
55
Tampak luka bakar pada tangan dan kaki dengan grade 2B
f. Punggung dan tulang belakang : tidak ada luka bakar diarea punggung dan tulang belakang
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Berat
Sedang Panik
Mekanisme Koping
Menarik diri Perilaku kekerasan
Menarik diri/ isolasi sosial
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya : tidak dapat dikaji
9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Lab (20/01/2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi rutin
WBC 7,99 4.0-10.0 10^3/uL
RBC 3,71 4.00-6.00 10^6/uL
HGB 10,2 12.0-16.0 g/dL
HCT 31,9 37.0-48.0 %
PLT 282 150-500 10^3/uL
MCV 86 80-97.0 fL
MCH 27,5 26.5-33.5 Pg
Kimia Darah
Albumin 2,0 3,5-5,0 gr/dl
11. Therapy :
 Ceftazidine 1 gr/12 jam/IV
 Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
 Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
 Albumin
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS : Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri pada area luka bakar
terutama pada area bokong dan semakin memberat
jika digerakkan dan tertekan. Nyeri dirasakan nyut-
nyut seperti tertusuk-tusuk dirasakan terus menerus
dengan skala nyeri sedang
 Klien mengeluh nyeri dan tidak mampu
menggerakkan tangan dan kakinya
DO :
 Terdapat luka bakar grade 2B pada wajah, tangan,
dan kaki
 Ekspresi wajah nampak meringis saat kaki
digerakkan
2. DS : Kerusakan integritas jaringan
 Keluarga mengatakan klien mengalami luka bakar
pada tanggal 09/01/2020 sekitar pukul 21.30 wita
akibat ledakan tabung gas pada saat klien ingin
menyalakan tabung untuk memasak dirumahnya
DO :
 Terdapat luka bakar grade 2B pada wajah, tangan,
dan kaki
3. DS : Ketidakseimbangan nutrisi
 Klien mengatakan makan hanya sedikit dan tidak kurang dari kebutuhan tubuh
menghabiskan makanan
 Klien mengatakan tidak napsu makan dan
menyukai makanan yang diberikan RS
DO :
 Klien tampak lemah
 Porsi makan klien tidak dihabiskan
 Albumin : 2,0 g/dl
 Hb : 10,2 g/dl
4. Faktor risiko : Risiko infeksi
 Kerusakan integritas kulit
 Anemia
 Hipoalbuminemia
5. Faktor risiko : Risiko disfungsi neurovascular
 Cedera luka bakar perifer
 Imobilisasi
 Kompresi mekanik dengan balutan
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM : Nn. S /907164

Ruang rawat : IGD Luka Bakar

Tanggal : 20 Januari 2020

Prioritas Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Nyeri Akut berhubungan dengan luka bakar 20 Januari 2020
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan 20 Januari 2020
dengan luka bakar
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 20 Januari 2020
kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang
asupan makanan
4. Risiko infeksi 20 Januari 2020
5. Risiko disfungsi neurovascular perifer 20 Januari 2020

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM : Nn. S /907164

Ruang rawat : IGD Luka Bakar

Tanggal : 20 Januari 2020

N Diagnosa Keperawatan Kriteria Objektif Intervensi Keperawatan

O
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
luka bakar selama 3x24 jam yang meliputi lokasi, karakteristik,
diharapkan nyeri onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
berkurang dengan atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
kriteria hasil :  Observasi adanya petunjuk nonverbal
Kontrol nyeri mengenai ketidaknyamanan terutama pada
  Mengenali kapan mereka yang tidak dapat berkomunikasi
nyeri terjadi secara efektif
 Menggambarkan  Gunakan strategi komunikasi terapeutik
faktor penyebab untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
 Menggunakan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
tindakan  Gali pengetahuan dan kepercayaan klien
pengurangan nyeri tentang nyeri
tanpa analgesik  Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
 Menggunakan  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
analgesik yang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
direkomendasikan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 Berikan penurun nyeri
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV (jika nyeri)
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu menurunkan nyeri
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka : Luka bakar
jaringan berhubungan tindakan keperawatan  Dinginkan luka bakar dengan air hangat
dengan luka bakar selama 3x24 jam (200C) atau cairan normal saline
diharapkan pemulihan  Pertahankan jalan napas terbuka untuk
luka bakar terjadi dengan memastikan ventilasi
kriteria hasil :  Monitor tingkat kesadaran pada pasien yang
 Granulasi jaringan mengalami luka bakar luas
terjadi  Evaluasi rongga mulut dan hidung pasien
 Persentase luka untuk mengidentifikasi kemungkinan lesi
bakar yang sembuh karena inhalasi
meningkat  Evaluasi luka, kaji kedalama, pelebaran,
lokalisasi, nyeri, jaringan granulasi atau
nekrosis, epitelisasi dan tanda-tanda infeksi
 Gunakan tindakan isolasi fisik untuk
mencegah infeksi (misalnya.,masker, gaun,
sarung tangan steril)
 Berikan informasi pada pasien mengenai
prosedur yang harus diikuti selama
keseluruhan proses
 Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimal aseptic selama
proses
 Lepaskan balutan/perban bagian luar
dengan cara menggunting dan membasahi
dangan cairan saline atau air
 Lakukan debridemen luka, sesuai kondisi
 Aplikasikan agen topical pada luka dengan
memberikan Sulfadiazine silver 10 mg
 Berikan balutan tanpa melakukan tekanan
  Berikan pengontrol nyeri yang adekuat
dengan mengaplikasikan tindakan
farmakologi dan non-farmakologi
 Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
cairan
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan  Identifikasi status nutrisi
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam  Identifikasi alergi dan toleransi makanan
berhubungan dengan diharapkan status nutrisi  Identifikasi makanan yang disukai
kurang asupan membaik dengan kriteria  Monitor asupan nuitrisi
makanan hasil :  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
 Porsi makan nutrient
dihabiskan  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Nafsu makan  Sajikan makanan secara menarik dan suhu
membaik yang sesuai
 Serum albumin  Beri makanan yang tinggi serat untuk
meningkat mencegah konstipasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jumlah
nutrient yang dibutuhkan
 Kolaborasi pemberian medikasi (terapi
albumin)
4. Risiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi
Faktor risiko : tindakan keperawatan  Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
 Kerusakan selama 3x24 jam digunakan untuk setiap pasien
integritas kulit diharapkan infeksi itidak  Ganti peralatan per pasien sesuai protokol
 Anemia terjadi dengan kriteria institusi
 hipoalbuminemia hasil :  Batasi jumlah pengunjung
 Tidak ada kemerahan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
 Tidak ada demam perawatan pasien
 Tidak ada nyeri  Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
 Tidak ada tangan yang sesuai
peningkatan sel darah  Pakai sarung tangan yang steril dengan tepat
putih  Pastikan penanganan aseptik dari semua
 Cairan (luka) tidak saluran IV
berbau busuk  Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 Dorong intake cairan yang sesuai
 Dorong untuk beristirahat
 Berikan terapi antibiotic Ceftazidine 1 gr/12
jam/IV
 Beri terapi albumin
 Anjurkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia perawatan
kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga
mengenai bagaimana menghindari infeksi
5. Risiko disfungsi Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi : Insufisiensi arteri (atau)
neurovascular perifer
tindakan keperawatan vena
Faktor risiko :
 Cedera luka bakar selama 3x24 jam  Lakukan pemeriksaan fisik sistem
 Imobilisasi diharapkan perfusi kardiovaskuler atau penilaian yang
 Kompensasi
mekanik (verban) jaringan perifer tidak komprehensif pada sirkulasi perifer (denyut
terganggu dengan kriteria nadi perifer, edema, waktu pengisian kapiler,
hasil : warna, dan suhu)
 Pengisian kapiler  Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam,
jari kaki tidak dengan tepat
terganggu (crt <2  Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan dan
detik) jaringan yang tidak utuh
 Suhu kulit ujung  Lakukan pembalutan yang tepat sesuai
kaki dan tangan dengan tipe dan ukuran luka
tidak terganggu  Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri
 Denyut nadi teraba  Dukung ROM pasif dan aktif, terutama pada
 Tanda-tanda vital ekstremitas bawah, selama beraktivitas
stabil  Pertahankan hidrasi yang cukup untuk
 Tidak ada nekrosis, menurunkan viskositas darah
kerusakan kulit,
kelemahan otot, dan
mati rasa
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari/ Tanggal : senin 20 januai 2020

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Nyeri akut Jam 08.45 Jam 23.10
 Melakukan pengkajian S:
 Melakukan pemeriksaan fisik
Jam 09.15  Klien mengatakan nyeri berkurang
 Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan O:
Hasil: klien mengatakan nyeri pada kedua tangan dan kaki pada saat
digerakkan  Wajah tenang
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, durasi,
 TD : 140/80 Mmhg
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Hasil : P : bergerak S: 36,4
Q : seperti tertusuk
N : 79 x/i
R : daerah luka bakar
S : nyeri sedang (NRS : 3) P: 20 x/i
T : hilang timbul
 P : bergerak
 Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: teknik relaksasi yaitu
Q : seperti tertusuk
menarik napas dalam
R : daerah luka bakar
Hasil:
S : nyeri sedang (NRS : 2)
Klien kooperatif
T : hilang timbul
Jam 10.30
Setelah dilakukan perawatan luka A : nyeri akut teratasi
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
P : pertahankan intervensi manajemen nyeri apabila
Hasil:
P : setelah dilakukan perawatan luka terdapat keluhan nyeri.
Q : seperti diremas-remas
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
R : wajah, kedua lengan dan kedua kaki
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
S : 6 NRS
kualitas dan faktor presipitasi
T : terus menerus
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan ketidaknyamanan
Hasil:
 Klien menjerit kesakitan pada area luka bakar terutama pada lengan 3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: teknik
kanan relaksasi
Jam 11.30 4. Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas
 Penatalaksanaan pemberian analgetik ketorolac 30 mg/8 jam/intravena nyeri
Hasil : 5. Gali bersama pasien factor yang dapat
setelah pemberian ketorolac dilakukan observasi 1 jam kemudian klien menurunkan nyeri
mengatakan nyerinya berkurang dengan skala nyeri 2, ekspresi wajah tenang,tidak 6. Penatalaksanaan analgesic sesuai instruksi
ada tanda-tanda alergi obat.
Jam 20.30
 Mengajrkan teknik relaksasi Tarik nafas
Kerusakan Integritas kulit Jam : 09.30 Jam 13.45
 Berikan informasi kepada klien mengenai prosedur yang harus diikuti
S:
selama perawatan
Hasil : klien menyetujui dilakukan perawatan luka dang anti verban  Klien mengeluh nyeri setelah dilakukan
 Berikan tindakan kenyamanan sebelum dilakukan perawaan luka perawatan luka dan ganti verban
 Berikan dukungan emosi Selama menjalani perawatan
 Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan aseptic O:
 Lepaskan balutan/balutan bagian luar dengan cara menggunting dan  Tampak luka dibalut pada bagian lengan
membasahi dengan cairan salin/air kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri.
Dilakukan perawatan luka dengan menyiramkan secara perlahan lahan Verban telah diganti dan tidak ada
cairan NaCl 0,9% yang telah dihangatkan suhunya ke bagian verban yang kehangatan ekstrim pada kulit
masih lengket dengan permukaan luka. Hasil, luka tampak bersih, tampak A : kerusakan integritas kulit
masih ada slough,tampak epitalisasi.
 Kaji karakteristik luka P : lanjutkan intervensi perawatan luka dan ganti
Hasil : nampak luka bakar pada: verban selang waktu ± 5 hari atau pada saat verban
Wajah : luas luka 1 % dengan derajat 2B
Lengan kanan : luas luka 2 % dengan derajat 2B telah basah.
Lengan kiri : luas luka 2% dengan derajat 2B 1. Monitor sumber tekanan dan gesekan yang
Kaki kiri : luas luka 10 % dengan derajat 2B bisa memperburuk keadaan luka
Kaki kanan : luas luka 11 % dengan derajat 2B 2. Monitor perkembangan luka dan tanda
 Oleskan salep untuk melembabkan luka terjadinya infeksi
Hasil : luka dibersihkan dengan sabun kemudian diberikan nacl 0,9 % dan 3. Periksa pakaian atau balutan yang terlalu
diberikan saleb sufadiazine silver 10 mg, pada wajah menggunakan saleb ketat
oxytetra saleb mata.
  Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
Hasil : luka bakar dibalut dengan khasa
 Memberikan agen topical pada luka dengan memberikan Sulfadiazine
silver 10 mg
Ketidakseimbangan nutrisi Jam 09.00 Jam 17.00
kurang dari kebutuhan  Mengidentifikasi status nutris S:
tubuh Hasil : klien status nutrisi kurang ( LILA : 10 cm)  Klien mengatakan makan hanya sedikit dan tidak
 Mengidentifikasi alergi dan toleransi makanan menghabiskan makanan
 Klien mengatakan tidak napsu makan dan
Hasil : klien tidak ada alergi dan tak dapat makan makanan yang banyak
 Memonitor asupan makanan menyukai makanan yang diberikan RS
Hasil : makanan yang diberikan tidak dihabiskan O:
 Mengidentifikasi makanan yang disukai  Klien tampak lemah
Hasil : klien suka makan biskuit dan buah  Porsi makan klien tidak dihabiskan
 Albumin : 2,0 g/dl
Jam 10.00  Hb : 10,2 g/dl
 Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Hasil : Albumin : 2,0 g/dl, Hb : 10,2 g/dl tubuh
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jumlah P : Lanjutkan intervensi
nutrient yang dibutuhkan 1. Monitor asupan nuitrisi
Jam 14.00 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Kolaborasi pemberian terapi albumin 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil : telah diberikan albumin infus melalui intravena 4. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
5. Beri makanan yang tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jumlah nutrient yang
dibutuhkan
7. Kolaborasi pemberian medikasi (terapi
albumin)
Resiko infeksi Jam 09.30 Jam 23.15
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien dengan
S:
menggunakan sabun antimikroba
 Pastikan teknik perawatan luka yang aseptik O:
 Hasil : telah dilakukan perawatan luka dan pergantian verban pada luka  Nampak luka telah diperban
bakar klien
 Tingkatkan intake nutrisi yang  TD : 140/80 Mmhg
Hasil: meberikan klien makan sedikit tapi sering S: 36,4
Jam 11.00
 Penatalaksaan obat N : 79 x/i
Hasil : telah diberikan Ceftadizine 1 gr/12 jam/intravena P: 20 x/i
Jam 13.15
A : resiko infeksi tidak terjadi
 Memberikan makanan
Hasil : klien menghabiskan 3 sendok makan bubur (1/4 dari porsi yang P : pertahankan intervensi
diberikan oleh rumah sakit).
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
Jam 16.00
perawatan pasien
 Mengganti pempers klien 2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
Hasil : BAB ada, tinja berwarna coklat, tidak encer, yang sesuai
jam 23.00 3. Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran
 Penatalaksaan obat IV
Hasil : telah diberikan Ceftadizine 1 gr/12 jam/intravena dan dilakukan 4. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
observasi setelah 1 jam pemberian pemberian dengan hasil, tidak ada 5. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
tanda alergi obat 6. Dorong intake cairan yang sesuai
7. Dorong untuk beristirahat
8. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
9. Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai
bagaimana menghindari infeksi

Risiko disfungsi Jam 08.40 S:

neurovascular perifer  Melakukan pemeriksaan denyut nadi perifer, edema, waktu pengisian  Klien tidak mau menggerakkan anggota tubuhnya
kapiler, warna, dan suhu) karena nyeri
Hasil : nadi perifer teraba, crt <2 detik, teraba hangat dan kulit tidak O:
 Nadi teraba
pucat, ada edema pada tungkai kaki
 CRT<2 detik
21.00  Kulit hangat
 Ubah posisi klien A : Risiko disfungsi neurovascular perifer
Hasil : klien dimiringkan ke kanan P:
23.00  Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
  Monitor ketidaknyamann klien  Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri
Hasil : klien mengeluh tidak nyaman dengan posisi miring kanan.  Dukung ROM pasif dan aktif
Hari/ Tanggal : Selasa, 21 januai 2020

DIagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Nyeri akut Jam 07.30 Jam 22.00
 Melakukan pengkajian nyeri S:
Hasil :  Klien mengatakan nyerinya berkurang
 Wajah tenang
O:
 TD : 140/80 Mmhg
 P : bergerak
S: 36,4
N : 79 x/i Q : seperti tertusuk
P: 20 x/i R : daerah luka bakar
 P : bergerak S : nyeri sedang (NRS : 3)
T : hilang timbul
Q : seperti tertusuk
A : nyeri akut teratasi
R : daerah luka bakar
P : pertahankan intervensi
S : nyeri sedang (NRS : 3)
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
T : hilang timbul
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi:
teknik relaksasi
4. Membatasi aktifitas yang meningkatkan
intensitas nyeri
5. Gali bersama pasien factor yang dapat
menurunkan nyeri
Kerusakan integritas kulit Jam 08.00 Jam 12.45
 Monitor sumber tekanan dan gesekan yang bisa memperburuk keadaan S : -
luka
Hasil : balutan tampak kering pada kedua tangan dan kaki kiri namun O :
balutan pada kaki kanan tampak basah.  Tampak luka dibalut pada bagian lengan
 Periksa pakaian atau balutan yang terlalu ketat kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri.

Ketidakseimbangan nutrisi Jam 09.00
kurang dari kebutuhan
tubuh
Jam 12.00
Jam 16.00
A : kerusakan integritas kulit
P : lanjutkan intervensi perawatan luka dan ganti
verban
1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan aseptic
2. Lepaskan balutan/balutan bagian luar
dengan cara menggunting dan
membasahi dengan cairan salin/air
3. Kaji karakteristik luka
4. Oleskan salep untuk melembabkan luka
5. Posisikan untuk menghindari
menempatkan ketegangan pada luka
dengan tepat
6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
luka
Jam 19.00
 Mengidentifikasi status nutris S:
Hasil : klien status nutrisi kurang ( LILA : 10 cm)  Klien mengatakan makan hanya sedikit dan tidak
 Memonitor asupan makanan menghabiskan makanan
Hasil : klien masih tidak menghabiskan makanan yang diberikan  Klien mengatakan tidak napsu makan dan
 Mengidentifikasi makanan yang disukai menyukai makanan yang diberikan RS
Hasil : klien suka makan biskuit dan buah O:
 Klien tampak lemah
 Klien hanya makan biskut 2 buah dan sebutir
 Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium buah anggur
Hasil : Albumin : 2,0 g/dl, Hb : 10,2 g/dl  LILA : 10 cm
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jumlah  Albumin : 2,0 g/dl
nutrient yang dibutuhkan  Hb : 10,2 g/dl
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
 Memberi makanan tinggi serat tubuh
Hasil : telah diberikan buah papaya sedikit tapi sering P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor asupan nuitrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
 yang sesuai
5. Beri makanan yang tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jumlah nutrient yang
dibutuhkan
7. Kolaborasi pemberian medikasi (terapi
albumin)
Resiko infeksi Jam 08.30 Jam 20.15
 Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering S:
Hasil : klien mengatakan cepat kenyang O:
Jam 09.00  Nampak luka telah diperban
 Pemberian cairan  TD : 140/90 Mmhg
Hasil : caian RL diganti dengan albumin S: 36,8
Jam 11.00 N : 82 x/i
 Penatalaksanaan obat P: 20 x/i
Hasil : pemberian Ceftazidime 1 gram/12 jam/iv A : resiko infeksi tidak terjadi
P : pertahankan intervensi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
yang sesuai
3. Pastikan penanganan aseptic dari semua
saluran IV
4. ingkatkan intake nutrisi yang tepat
5. Dorong intake cairan yang sesuai
6. Dorong untuk beristirahat
7. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
8. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
mengenai bagaimana menghindari infeksi

Risiko disfungsi Jam 09.00 S:

neurovascular perifer  Mengubah posisi klien  Klien mengatakan lebih nyaman dengan
Hasil : meninggikan kepala tempat tidur posisi setnegah duduk
Jam 10.15 O:
  Balikkan klien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam  Kulit hangat
Hasil : klien miring kiri A : Risiko disfungsi neurovascular perifer tidak terjadi
Jam 11.30 P : Pertahankan interfensi
 Monitor ketidaknyaman klien 1. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
Hasil : klien mengatakan masih terasa nyeri pada kaki dan tangannya apabila 2. Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri
selalu digerakkan 3. Dukung ROM pasif dan aktif
 Melakukan ROM pada ekstermitas atas
Hasil : wajah klien nampak tegang
Jam 18.00
 Menguh posisi klien
Hasil : klien miring kanan
Hari/ Tanggal : Rabu 22 januari 2020

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Nyeri akut Jam 08.45 Jam 13.00
 Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
S:
Hasil: klien mengatakan nyeri pada kedua tangan dan kaki pada saat
digerakkan  Klien mengatakan nyeri berkurang
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, durasi,
O:
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Hasil : P : bergerak  TD : 130/80 Mmhg
Q : seperti tertusuk
S: 36
R : daerah luka bakar
S : nyeri sedang (NRS : 2) N : 83 x/i
T : hilang timbul
P: 24 x/i
Jam 10.05
 Membatasi aktifitas yang meningkatkan nyeri  P : bergerak
Hasil : klien merasa nyaman dengan berganti posisi duduk, dengan Q : seperti diremas-remas
menyanggahkan bantal pada tangan kanannya R : daerah luka bakar
Jam 11.30 S : nyeri sedang (NRS : 2)
Setelah dilakukan perawatan luka T : hilang timbul
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Hasil:
A : nyeri akut teratasi
P : setelah dilakukan perawatan luka
Q : seperti diremas-remas P : pertahankan intervensi manajemen nyeri apabila
 R : wajah, kedua lengan dan kedua kaki terdapat keluhan nyeri.
S : 5 NRS
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
T : terus menerus
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Hasil: 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
Klien menjerit kesakitan pada area luka bakar terutama pada kaki kanan ketidaknyamanan
Jam 12.00 3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi:
 Observasi pemberian analgetik teknik relaksasi
Hasil : telah diberikan injeksi ketorolac 1 ampul/intravena 4. Membatasi aktifitas yang meningkatkan
1 jam setelah dilakukan pemberian ketorolac dilakukan observasi non intensitas nyeri
verbal klien mengatakan nyerinya berkurang, dengan skala nyeri 2, tidak 5. Gali bersama pasien factor yang dapat
ada tanda-tanda alergi menurunkan nyeri
6. Penatalaksanaan analgesic sesuai instruksi
Kerusakan Integritas kulit Jam 13.45
Jam : 09.30
S:
 Berikan informasi kepada klien mengenai prosedur yang harus diikuti
selama perawatan  Klien mengeluh nyeri setelah dilakukan
Hasil : klien menyetujui dilakukan perawatan luka dang anti verban
perawatan luka dan ganti verban
 Berikan tindakan kenyamanan sebelum dilakukan perawaan luka
 Berikan dukungan emosi Selama menjalani perawatan O:
 Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan aseptic  Tampak luka dibalut pada bagian lengan kanan
 Lepaskan balutan/balutan bagian luar dengan cara menggunting dan dan kiri serta kaki kanan dan kiri. Verban telah
membasahi dengan cairan salin/air diganti.
Dilakukan perawatan luka dengan menyiramkan secara perlahan lahan A : kerusakan integritas kulit
cairan NaCl 0,9% yang telah dihangatkan suhunya ke bagian verban yang
masih lengket dengan permukaan luka. Hasil, luka tampak bersih, tampak P : pertahankan intervensi perawatan luka dan ganti
masih ada slough,tampak epitalisasi. verban selang waktu ± 5 hari atau pada saat verban
 Kaji karakteristik luka
Hasil : nampak luka bakar pada: telah basah.
Wajah : luas luka 1 % dengan derajat 2B 1. Monitor sumber tekanan dan gesekan yang
Lengan kanan : luas luka 2 % dengan derajat 2B bisa memperburuk keadaan luka
Lengan kiri : luas luka 1 % dengan derajat 2B 2. Monitor perkembangan luka dan tanda
Kaki kiri : luas luka 10 % dengan derajat 2B terjadinya infeksi
Kaki kanan : luas luka 11 % dengan derajat 2B 3. Periksa pakaian atau balutan yang terlalu
  Oleskan salep untuk melembabkan luka ketat
Hasil : luka dibersihkan dengan sabun kemudian diberikan nacl 0,9 % dan
diberikan saleb sufadiazine silver 10 mg, pada wajah menggunakan saleb
oxytetra saleb mata.
 Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
Hasil : luka bakar dibalut dengan khasa
 Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
Jam 13.15
 Balikkan klien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam
Hasil : klien dimiringkn kesebelah kanan

Ketidakseimbangan nutrisi Jam 09.00 Jam 20.00

kurang dari kebutuhan  Mengidentifikasi status nutris S:
tubuh Hasil : klien status nutrisi kurang ( LILA : 10 cm)  Klien mengatakan makan hanya sedikit dan tidak
 Memonitor asupan makanan menghabiskan makanan
Hasil : klien masih tidak menghabiskan makanan yang diberikan  Klien mengatakan tidak napsu makan dan
menyukai makanan yang diberikan RS
Jam 11.00 O:
 Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium  Klien tampak lemah
Hasil : Albumin : 2,3 g/dl, Hb : 10,2 g/dl  Klien hanya makan biskut 2 buah dan sebutir
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jumlah buah anggur
nutrient yang dibutuhkan  LILA : 10 cm
Jam 17.00  Albumin : 2,3 g/dl
 Memberi makanan tinggi serat  Hb : 10,2 g/dl
Hasil : telah diberikan buah papaya sedikit tapi sering A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jumlah tubuh
nutrient yang dibutuhkan P : Lanjutkan intervensi
 Monitor asupan nuitrisi
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Beri makanan yang tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jumlah nutrient yang
dibutuhkan
 Kolaborasi pemberian medikasi (terapi
albumin)
Resiko infeksi Jam 09.30 Jam 12.15
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien dengan S :
menggunakan sabun antimikroba
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat O:
Hasil : telah dilakukan perawatan luka dan pergantian verban pada luka  Nampak luka telah diperban
bakar klien
 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat  TD : 130/80 Mmhg
Hasil: klien hanya menghabiskan 4 sendok makan (1/3) dari porsi makan
S: 36,2
yang diberikan
Jam 11.00 N : 80 x/i
 Observasi penatalaksaan injeksi P: 20 x/i
Hasil : telah diberikan Ceftazidime 1 gram/12 jam/iv
A : resiko infeksi tidak terjadi
P : pertahankan intervensi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
tangan yang sesuai
3. Pastikan penanganan aseptic dari semua
saluran IV
4. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
5. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
6. Dorong intake cairan yang sesuai
7. Dorong untuk beristirahat
8. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
9. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
mengenai bagaimana menghindari infeksi
Risiko disfungsi Jam 08.00 S:
neurovascular perifer  Ajarkan latihan ditempat tidur  -
Hasil : klien dilatih ROM O:
 Klien mulai miringkan badannya secara
mandiri
A : Risiko disfungsi neurovascular perifer tidak terjadi
P : Pertahankan interfensi
1. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
2. Monitor level ketidaknyamanan atau nyeri
3. Dukung ROM pasif dan aktif
Dokumentasi Perawatan Luka

Senin, 20/01/2020
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Kesesuaian/ Kesenjangan Antara Konsep dan Praktik dan Evidence- Based Practice
Luka bakar merupakan salah satu jenis trauma luka yang paling memberikan dampak
buruk bagi individu. Populasi lansia secara umum mempunyai resiko yang besar untuk
mengalami trauma luka bakar disertai angka kematian yang tinggi, karena berbagai
macam komplikasi yang timbul.

Pada kasus yang kami dapatkan adalah seorang pasien perempuan, usia 82 tahun
masuk rumah sakit pada tanggal 9 Januari 2020 dengan awal derajat lukabakar, dengan
luas luka bakar 40 %. Pada saat kami melakukan pengkajian tanggal 20 Januari luas luka
bakar tinggal 26 % dengan derajat superficial deep dermal. Menurut pasien dan keluarga
luka bakar yang terjadi akibat ledakan tabung gas pada saat pasien ingin menyalakan
kompor di rumah nya. Pada saat kejadian pasien tinggal sendiri di dalam rumahnya.

Proses penanganan luka bakar pada usia lanjut jauh lebih kompleks dari penanganan
luka bakar pada anak-anak dan usia dewasa muda. Berdasarkan beberapa penelitian yang
sebelumnya telah dilakukan ditemukan beberapa masalah yang sering sekali menjadi
perhatian utama pada pasien usia lanjut yang menderita luka bakar. Hal- hal tersebut
adalah control infeks, yang dapat dilakukan melalui skrining atau kultur untuk dapat
melihat jenis antibiotic yang tepat diberikan pada pasien untuk mencegah infeksi. Aspek
yang harus menjadi perhatian lagi adalah kebutuhan nutrisi pasien. Selain itu respon
pasien terhadap nyeri juga harus menjadi perhatian, perlu manajement yang tepat dalam
pemberian analgetik pada pasien.

Berdasarkan manifestas klinik menurut teori dan temuan dilapangan ada yang
sama. Sebagian besar manifestasi klinik tersebut muncul pada pasien. Pemberian asuhan
keperawatan pada Ny. S dilakukan selama 4 hari. Dari 4 intervensi yang diberikan
dengan diagnosis keperawatan antara lain nyeri akut berhubungan dengan luka bakar,
kerusakan integritas jaringan, risiko infeksi dan risiko disfungsi neurovaskuler perifer.
Hal ini disebabkan karena pemberian asuhan keperawatan dalam waktu yang hanya 4
hari saja. Selain itu kelompok kami menemukan bahwa terdapat hasil pemeriksaan kultur
yang menyatakan bahwa pasien resisiten terhadap salah satu jenis antibiotic, tetapi masih
juga diberikan. Namun setelah dikoreksi kembali, kemudian pasien mendapatkan
antibiotic yang sesuai dengan hasil skrining atau kultur pasien.

Selama proses perawatan pasien di ruang luka bakar luka pasien secara teratur
dibersihkan 2 kali seminggu, namun jika lukanya basah langsung dilakukan perawatan
kembali. Semua prinsip perawatan luka secara steril sudah dilakukan di ruang rawat IGD
luka bakar tetapi proses penyembuhan lukanya sendiri termasuk cukup lama. Hal
tersebut dipengaruhi oleh nutrisi pasien yang tidak adekuat dalam menunjang proses
penyembuhan luka. Selama kami melakukan perawatan, pasien tampak makan hanya
makan sekitar 5-6 sendok makan setiap makan. Pasien mengeluhkan nasi yang agak
keras untuk pasien kunyah, kemudian menu makanan yang kurang disukai olehpasien.
Selain itu tingkat partisipasi keluarga dalam membantu proses penyembuhan pasien
dirasakan sangat kurang. Keluarga kurang melakukan pendampingan dan tidak
berpartisipasi dalam memenuhi kebutuhan pasien, terlebih khusus pada kebutuhan nutrisi
pasien.
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Selama kelompok kami melakukan intervensi keperawatan, tidak semua tindakan
keperawatan, kelompok dapat melakukan secara maksimal kepada pasien karena
keterbatasan waktu perawatan yang hanya 4 hari saja. Secara umum, proses perawatan
luka bakar pada pasien Ny. S sudah dilakukan dengan maksimal sesuai dengan prinsip
steril. Akan tetapi beberapa factor telah menyebabkan proses penyembuhan luka
berlangsung cukup lama. Salah satu factor tersebut adalah nutrisi pasien yang tidak
adekuat, ditambah hipoalbumin yang dialami oleh pasien, serta usia pasien. Selain itu
tingkat partisipasi keluarga pasien dalam proses perawat dirasakan sangat kurang.

B. Saran
Trauma luka bakar pada lansia memelukan perhatian yang khusus, yang memainkan
peranan penting adalah skrining terhadap risiko infeksi serta kebutuhan nutrisi pasien.
Kedepannya mungkin dapat ditemukan suatu formula nutrisi khusus bagi pasien lansia
dengan luka bakar sehingga dapat membantu proses pemulihan luka bakar dan
mengurangi angka kematian pada pasien lansia dengan luka bakar.
 Daftar Pustaka

Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing
Intervention Classification. Singapore: Elsevier.
Herdman, H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-1 Diagnosis Keperawatan: Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes
Classification (NOC). Singapore: Elsevier.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan NANDA NIC NOC. Jogjakarta: Mediaction Publishing.

Rahayuningsih, T. (2012, September). Penatalaksanaan Luka Bakar (Combustio), 8, 1.