Nama Individu yang sakit : Ny.

S Diagnosis Medik : Cluster headache

Sumber Dana Kesehatan : BPJS PBI Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Tanggal Periksa : 31 desember 2019 Puskesmas : Kayumas

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran : CM, tampak  Edema  Bunyi jantung:  Pola BAK …x/hr,vol  Sianosis
lemas ..... ..ml/hr
 Sekret / Slym
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria
 Irama ireguler
TD : 100/60 mmhg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria
 Wheezing
N : 90 x/menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi

RR : 22 x/menit petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK Ronki .....................
...................
Suhu : 360 C melena/ epistaksis*  KemampuanBAK :
Mandiri/  Otot bantu napas
BB : 50 kg  Tanda Anemia : Pucat/ ..................
Bantu sebagian/tergantung*
 Takikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu
 Alat bantu: nafas ....................
 Bradikardia pucat/ Bibir pucat/ Tidak/Ya*……… 
Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Dispnea
 Tubuh teraba hangat Akral pucat*
 Kemampuan BAB  Sesak
 Menggigil  Tanda Dehidrasi: :Mandiri/
 Stridor
mata cekung/ turgor kulit Bantu sebagian/tergantung*
 Alat bantu: Tidak/Ya*...  Krepirasi
berkurang/ bibir kering *

 Pusing  Kesemutan

 Berkeringat  Rasa
Haus

 Pengisian kapiler  2
detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan

Kembung :
 Kontraktur
Nafsu Makan :  Buram  Kesemutan pada
 Fraktur …….............
Berkurang/Tidak*
Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas
 Sulit Menelan pada ..........................…
 Drop Foot Lokasi ……...........…
 Disphagia  Alat bantu …........  Disorientasi
 Tremor Jenis ……......…......…..  Parese
 Bau Nafas
 Malaise / fatique  Visus ………........  Halusinasi
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Disartria
 Atropi
geraham/rahang/palatum* Fungsi pendengaran :  Amnesia 
 Kekuatan otot ....….............….. Paralisis
 Distensi Abdomen
 Bising Usus: 40 x/mnt  Postur tidak normal .................  Kurang jelas  Refleks patologis
……
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/
 Tuli  Kejang : sifat ……..
 Diare .6x/hr Cair kelemahan/ kelumpuhan lama ..……

 Hemoroid, (kanan / kiri)*  Alat bantu

grade ..................... frekwensi ....................................
 RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Teraba Masa abdomen .........  Tinnitus Fungsi Penciuman
kelemahan/kelumpuhan
 Stomatitis  Fungsi Perasa  Mampu
Warna ................... (kanan / kiri)*
 Mampu  Terganggu
 Riwayat obat pencahar .........  Berdiri : Mandiri/ Bantu
 Terganggu
 Maag sebagian/tergantung*

 Konsistensi ..........  Berjalan : Mandiri/ Bantu

Diet Khusus: sebagian/tergantung*

Tidak/Ya*................
 Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
 Kebiasaan makan-minum :
 Nyeri : Tidak/Ya*.......................
Mandiri/ Bantu sebagian/

Tergantung*

 Alergi makanan/minuman :

Tidak/Ya*..................................

 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............

Kulit

 Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………

 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae

 Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….

 Decubitus: grade … Lokasi ………..….

Tidur dan Istirahat

 Susah tidur

 Waktu tidur ………………………………………………………………

 Bantuan obat, …………………………………………..………………

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri

Sehari-hari
 Cemas  Denial   Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor
Marah Keluarga :  Mandi :
 Mata kotor  Kulit Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Baik/ kotor
Depresi tehambat* ...................... sebagian/tergantu
 Perineal/genital kotor ng*
 Rendah diri  Menarik  Berkomunikasi :
 Hidung kotor  Kuku
diri Lancar/ kotor  Berpakaian :
terhambat* ............... Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku  Telinga kotor
 Kegiatan sosial sehari- sebagian/tergantu
hari :  Rambut-Kepala kotor ng*

……………………………  Menyisir
………. Rambut :
Mandiri/

Bantu
sebagian/tergantu
ng*

kekerasan

 Respon pasca trauma .....

 Tidak mau melihat bagian

tubuh yang rusak

Keterangan Tambahan terkait Individu

- Pasien mengatakan kurang konsentrasi

- Pasien mengatakan kurang energi, lesu, lemah, lelah, mudah mengantuk
- Pasien mengatakan pusing

Diagnosis Keperawatan Individu

- Fatigue

MENGETAHUI : TANGGAL/ TTD