ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR CLAVICULA

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Gawat darurat

Pada Program DIII Keperawatan STIKES Muhammadiyah Klaten

Oleh :
SUSI ERAWATI
NIM. 1702122

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KLATEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2020
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Susi Erawati

Tanggal Pengkajian : 09 Juni 2020
Ruang Pengkajian :-
Jam : 08.00

A. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. s
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaaan : Swasta
Usia : 45 Th
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 12345
Diagnosa Medis : Close Fraktur Clavicula
Tanggal Masuk RS : 09 Juni 2020
Alamat : Klaten Tengah

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nn. X
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Istri Klien
Alamat : Klaten Tengah
 PENCATATAN PENGKAJIAN PRIMER
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.P Usia : 45 Tahun No Register : 123

Tanggal Masuk : 09 Juni 2020 Diagnosa Medis : Close Fraktur Clavicula BB/TB : 56/160

Pengkajian Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan Tindakan Keperawatan Respon Evaluasi TT

SISTEM PERNAFASAN ( ) Aktual ( ) Resiko ………………………………………… Jam: ………………………
………………………………………… S:
Airways (jalan nafas) ………………………………………… ………………………………………………
Sumbatan: ………………………………………… ………………………………………………
( ) Benda asing ………………………………………… O:
( ) Broncospasme ………………………………………… ………………………………………………
( ) Darah ( ) Sputum ………………………………………… ………………………………………………
( ) Lendir ………………………………………… ………………………………
Bunyi nafas: ( ) Aktual ( ) Resiko ………………………………………… A:
( ) Ronchi ( ) Creakless ………………………………………… ………………………………………………
( ) Wheezing ………………
( ) ………………………….. P:
: ………………………………………………
Breathing (pernafasan) ………………………………………… ………………………………………………
Sesak dengan: ………………………………………… ………………………………………………
( ) Aktivitas ………………………………………… ………………………………………………
( ) Tanpa aktivitas ………………………………………… ………………………………
( ) Menggunakan otot …………………………………………
tambahan …………………………………………
Frekuensi: 20 x/mnt …………………………………………
Irama: …………………………………………
( ) Teratur ( ) Tidak ………………………………
Kedalaman:
( ) Dalam ( ) Dangkal
Reflek batuk:
( ) Ada
( ) Tidak
Batuk:
( ) Produktif ( ) Non
Produktif
Sputum: ( ) Ada ( ) Tidak
Warna: ………………..
Konsistensi:
………………………...

BGA:
……………………………….
………………………………………
SISTEM ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
KARDIOVASKULER Penurunan curah jantung ................................................ S:
b.d ................................................ ………………………………………………
Sirkulasi perifer: ( ) Meningkatnya beban ................................................ ………………………………………………
Nadi: 96 x/mnt kerja jantung ................................................ O:
Irama: ( ) Teratur ( ) ( ) Gangguan ................................................ ………………………………………………
Tidak kontraktilitas ................................................ ………………………………………………
Denyut: ( ) Lemah ( ) ( ) ……………………….. ................................................ ………………………………
Kuat ................................................ A:
( ) Tdk Kuat ................................................ ………………………………………………
TD: 110/80 mmHg ................................................ ………………
Ekstremitas: ................................................ P:
( ) Hangat ( ) Dingin ................................................ ………………………………………………
( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ ………………………………………………
Warna kulit: Gangguan perfusi jaringan ................................................ ………………………………………………
( ) Cyanosis ( ) Pucat b.d: ................................................ ………………………………………………
( ) Kemerahan ( ) Menurunnya aliran ................................................ ………………………………
Nyeri dada: ( ) Ada karena vasokonstriksi ................................................
( ) Tidak ( ) ……………………….. ................................................
Karakterisrik nyeri dada: ................................................
( ) Menetap ( ) Menyebar ................................................
( ) Seperti ditusuk-tusuk ................................................
( ) Seperti ditimpa benda ................................................
berat ................................................
Capillary refill: ................................................
( ) < 3 detik ( ) > 3 ................................................
detik ................................................
Edema: ................................................
( ) Ya ( ) Tidak ................................................
Lokasi edema: ................................................
( ) Bahu ( ) Tangan
( ) Tungkai ( ) Anasarka

SISTEM SYARAF PUSAT ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………

....................................... ................................................ S:
Tingkat kesadaran: ....................................... ................................................ ………………………………………………
( ) CM ( ) Apatis ( ) ....................................... ................................................ ………………………………………………
Somnolent ....................................... ................................................ O:
( ) Sopor ( ) Soporocoma ................................................ ………………………………………………
( ) Coma ................................................ ………………………………………………
Pupil: ( ) Isokor ( ) ................................................ ………………………………
Miosis ................................................ A:
( ) Anisokor ( ) Midriasis ................................................ ………………………………………………
( ) Pin poin ................................................ ………………
................................................ P:
Reaksi terhadap cahaya: ................................................ ………………………………………………
Kanan ( ) Positif ( ) ................................................ ………………………………………………
Negatif ................................................ ………………………………………………
Kiri ( ) Positif ( ) ................................................ ………………………………………………
Negatif ................................................ ………………………………
GCS: E 4 M 6 V 5 ................................................
Jumlah: 15 ................................................
Terjadi: ( ) Kejang () ................................................
Pelo ................................................
( ) Afasia ................................................
Ekstremitas: ................................................
Ka: ( ) Kelemahan ( ) ................................................
Kelumpuhan ................................................
Ki: ( ) Kelemahan ( ) ................................................
Kelumpuhan ................................................
Refleks: ( ) Fisiologis () ................................................
Patologis
Nilai kekuatan otot: 18

Eliminasi dan Cairan ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………

BAK:4-5 x/hari Gangguan keseimbangan ................................................ S:
Jumlah: cairan dan elektrolit ( ) ................................................ ………………………………………………
( ) Banyak ( ) Sedikit () kurang ( ) lebih ................................................ ………………………………………………
Sedang b.d …………………………. ................................................ O:
Warna: …………………………………… ................................................ ………………………………………………
( ) Kuning jernih ( ) …………………………………… ................................................ ………………………………………………
Kuning kental …………………… ................................................ ………………………………
( ) Merah ( ) Putih ................................................ A:
Rasa sakit : ................................................ ………………………………………………
( ) Ya ( ) Tidak ................................................ ………………
Keluhan sakit pinggang: ................................................ P:
( ) Ya ( ) Tidak ................................................ ………………………………………………
BAB: 1 x/hari ................................................ ………………………………………………
Diare: ................................................ ………………………………………………
( ) Ya ( ) Tidak ................................................ ………………………………………………
( ) Berdarah ................................................ ………………………………
( ) Berlendir ( ) Cair ................................................
Abdomen: ................................................
( ) Elastis ( ) Kembung ................................................
( ) Lembek ( ) Asites ................................................
Turgor: ................................................
( ) Baik ( ) Sedang ( ................................................
) Buruk ................................................
Mukosa: ................................................
( ) Basah ( ) Kering ................................................
Kulit: ................................................
( ) Bintik merah ................................................
Suhu: 37 0C
Pencernaan ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
Lidah kotor: Perforasi usus / appendik ................................................ S:
( ) Ya ( ) Tidak ....................................... ................................................ ………………………………………………
Nyeri: ....................................... ................................................ ………………………………………………
( ) Ya ( ) Ulu hati ....................................... ................................................ O:
( ) Kuadran kanan () ....................................... ................................................ ………………………………………………
Kuadran kiri ................................................ ………………………………………………
( ) Menyebar ( ) Tidak ................................................ ………………………………
Mual/muntah ................................................ A:
( ) Ya ( ) Tidak ................................................ ………………………………………………
................................................ ………………
................................................ P:
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………
................................................
Tulang, Otot dan ( ) Aktual ( ) Resiko 09.0 Setelah MANDIRI: DS: Jam: 09.30
Integumen (Kulit) Hambatan mobilitas fisik 0 dilakukan  mengkaji secara teratur Klien
Terdapat luka: b.d Kerusakan Integritas tindakan asuhan fungsi motorik mengatakan S: klien mengatakan nyaman saat
( ) Ya ( ) Tidak struktur tulang. keperawatan  mengkaji derajat bahu sebeah diimobilisasi
Tempat Bahu sebelah kiri  Kesulitan selama 1 x 15 imobilisasi yang kiri sulit di
Ukuran 1-2 cm membolak-balik menit dihasilkan oleh cedera gerakkan, O: klien tampak kooperatif dan
Kharakteristik Lecet kan posisi diharapkan dan perhatikan persepsi bengkak, dank nyaman. Tampak diimobilisasi
Perdarahan:  Keterbatasan gangguan klien terhadap imobilisasi lien lebih pada bahu kiri.
( ) Ya ( ) Tidak rentang gerak mobilitas fisik  memberikan dorongan nyaman saat
Jumlah...............................  ketidaknyamanan dapat di partisipasi pada aktivitas di akukan A: masalah belum teratasi
minimalisasikan. teraupetik/relaksasi imobilisasi
Fraktur KH: klien  menginstruksikan dan P:
( ) Ya ( ) Tidak menunjukkan membantu pasien dalam DO:  kaji teratur fungsi motorik
Lokasi Bahu Sebelah Kiri kemampuan rentang gerak pasien Klien tampak  dorong partisipasi aktivitas
Jenis close Fraktur untuk melakukan KOLABORASI: kooperatif dan teraupetik/ relaksasi
Kekuatan Otot aktivitas. Mengkolaborasi kan dengan ahli tampak  instruksikan dan bantu
terapi fisik/ okupasi/ spesialis nyaman rentang gerak kien.
rehabilitasi
 5 3

5 5

PENGKAJIAN SEKUNDER ( ) Aktual ( ) Resiko 08.0 Setelah MANDIRI: DS: Jam: 08.30
1. Kelu Nyeri akut b.d Agen 0 dilakukan  Mengkaji KU dan TTV Klien
Cedera Fisik tindakan klien mengatakan S: klien mengatakan nyeri pada
han utama
 Klien mengatakan keperawatan  Mengkaji PQRST nyeri nyeri pada bahu sebelah kiri, bengkak, dan
Klien mengatakan nyeri pada bahu, selama 1 x 15 klien bahu sebelah sulit di gerakkan. Nyeri belum
bengkak, dan sulit menit , nyeri  Mengajarkan tehnik kiri, bengkak berkurang, skala nyeri 5.
nyeri pada bahu kiri,
untuk di gerakkan bisa berkurang relaksasi nafas dalam dan sulit di
bengkak dan sulit dengan KH: gerakkan. O: klien nampak meringis
 Skala nyeri P: klien kesakitan saat bahu nya di
untuk di gerakkan
berkurang KOLABORASI: mengatakan gerakkan
 Menggunaka  Menkolaborasikan nyeri TD: 110/80 mmHg
n tehnik pemberian obat anti bertambah S: 37OC
2. Aler
relaksasi nyeri untuk klien saat bahu di R: 20 x/menit
gi terhadap obat, untuk gerakkan HR: 96 x/menit
mengurangi Q: nyeri
makanan tertentu.
nyeri seperti di A: masalah belum teratasi
Klien mengatakan tusuk-tusuk
tidak ada alergi R: Bahu Kiri P:
terhadap obat S: 5  Pemberian terapi
maupun makanan T: Hilang Asmet 500mg x 3
tertentu. timbul Cefriaxone 2 x 1 gr
Klien ATS
mengatakan  Lanjut persiapan ORIF
3. Pen
sudah bisa  Anjurkan untuk melakukan
gobatan terakhir. melakukan tehnik relaksasi nafas
tehnik dalam saat merasa nyeri
Klien mengatakan
relaksasi nafas  Lakukan imobilisasi
sebelumnya belum dalam
 pernah di rawat di DO:
Klien nampak
RS.
meringis
4. Pen kesakitan saat
bahu nya di
galaman
gerakkan.
pembedahan. Bahu sebelah
kiri kien
Klien mengatakan
nampak
sebelumnya belum
bengkak.
pernah di operasi.
Klien
kooperatif.
5. Riw TD: 110/80
mmHg
ayat penyakit
S: 37OC
dahulu. R: 20 x/menit
HR: 96
Klien mengatakan
x/menit
tidak mempunyai
riwayat penyakit
dahulu.

6. Riw
ayat penyakit
sekarang
Klien mengatakan
2 jam yang lalu
klien jatuh dari
pohon, dengan
 posisi miring klien
mengeluh nyeri
dan bahunya sulit
untuk di
gerakkan.
Kemudian klien
bawa ke RS untuk
mendapatkan
penanganan.

Pengkajian Tambahan ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………

1. Head to toe ....................................... ................................................ S:
 Kepala : ....................................... ................................................ ………………………………………………
mesochepal, ....................................... ................................................ ………………………………………………
simetris, rambut ....................................... ................................................ O:
bersih ....................................... ................................................ ………………………………………………
 Mata: simetris, ................................................ ………………………………………………
konjungtiva ................................................ ………………………………
anemis ................................................ A:
 Hidung: tidak ada ................................................ ………………………………………………
polip, tidak ada ................................................ ………………
penumpukan ................................................ P:
secret ................................................ ………………………………………………
 Telinga: tidak ada ................................................ ………………………………………………
serumen ................................................ ………………………………………………
 Mulut: gigi ................................................ ………………………………………………
bersih, mukosa ................................................ ………………………………
bibir lembab
 Tidak terdapat
pembesaran
 kelenjar tiroid
 Thorax:
I: tidak ada
retraksi dada,
pulsasi jantung
kuat.
P: tidak ada nyeri
tekan, tidak
teraba adanya
massa tambahan.
P: Paru sonor,
jantung pekak,
tidak ada efusi
A: paru bersih,
tidak terdapat
suara tambahan.
 Abdomen
I: tidak ada jejas
A: -
P: suara timpani,
tanpa redup.
P: tidak ada nyeri
tekan
 Genetalia: tidak
terpasang selang DC
 Ekstermitas:
 Atas: terpasang
infuse NaCl
20tpm, akral
hangat, terdapat
luka lecet di
tangan kiri
 Bawah: tidak ada
jejas, akral
hangat
2. Hasil Lab dan
Pemeriksaan
penunjang
Hasil pemeriksaan
radiologi ( Rontgen
Thorax) terdapat
Fraktur Clavicula
Sinistra.