POLITEKNIK SOP

KESEHATAN
DEPKES KALTIM PENGKAJIAN TINGKAT KESADARAN KUANTITATIF

No. Halaman Ditetapkan Oleh Direktur

Dokumen
Jl. W. Monginsidi 1/5 Poltekkes Depkes Kaltim
No. 38 Samarinda
Untuk mendeteksi penyakit atau trauma yang diderita pasien sehingga dapat
1 Tujuan
ditangani lebih lanjut
Indikasi :
1. Semua pasien yang baru datang di IGD
Ruang
2 2. Semua pasien ruang perawatan dengan keluhan sistem
Lingkup
neurologik
Kontra indikasi : Tidak Ada
3 Acuan Tim Bantuan Medis Panaca. 2013. Basic Life Support. Jakarta : EGC
Tingkat kesadaran klien adalah pengukuran dari kesadaran dan respon klien
terhadap rangsangan dari lingkungan eksternal. Pengukuran tingkat kesadaran
4 Definisi
terbagi atas 2 macam, pengukuran tingkat kesadaran kualitatif dan kuantitatif yang
menggunakan Glasgow Coma Scale.
5 Prosedur KOMPONEN Ya Tdk
Fase Orientasi
a. Salam terapetiuk
b. Evaluasi/ validasi kondisi pasien
c. Kontrak : topik, waktu/tempat

Fase kerja
Persiapan Alat
Sarung tangan bersih

Persiapan pasien
1. Mengkaji pasien terhadap tindakan yang akan dilakukan
2. Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien mengenai
 prosedur yang akan dilakukan

Cara Kerja
1. Beri salam, panggil klien dengan namanya.
2. Perkenalkan diri perawat.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan.
4. Beri kesempatan klien bertanya.
5. Cuci tangan.
6. Pakai sarung tangan bersih.
7. Klien diminta berbaring, kemudian pemeriksa melakukan
evaluasi dengan menilai:
a. Eye Response
1) Spontan
Nilai : 4
2) Terhadap suara
Meminta klien membuka mata
Nilai : 3
3) Terhadap rangsang nyeri
Tekan pada saraf supraorbital atau kuku jari
Nilai : 2
4) Tidak ada reaksi
Dengan rangsang nyeri klien tidak membuka mata
Nilai : 1
b. Verbal Response
1) Berorientasi baik
Menanyakan dimana ia berada, tahu waktu, hari,
bulan
Nilai : 5
 2) Bingung (confused)
Menanyakan dimana ia berada, kapan opname di
rumah sakit (dapat mengucapkan kalimat, namun
ada disorientasi waktu dan tempat)
Nilai : 4
3) Tidak tepat
Dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa
kalimat dan tidak tepat
Nilai : 3
4) Mengerang
Mengeluarkan suara yang tidak punya arti, tidak
mengucapkan kata, hanya suara mengerang
Nilai : 2
5) Tidak ada jawaban (suara tidak ada)
Nilai : 1
c. Motorik Response
1) Menurut perintah
Misalnya menyuruh klien mengangkat tangan
Nilai : 6
2) Mengetahui lokasi nyeri
Berikan rangsang nyeri dengan menekan jari pada
supra orbita. Bila klien mengangkat tangan sampai
melewati dagu untuk menepis rangsang nyeri
tersebut berarti dapat mengetahui lokasi nyeri
Nilai : 5
3) Reaksi menghindar
Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak
Nilai : 4
4) Reaksi fleksi (dekortikasi)
Berikan rangsang nyeri misal menekan dengan
 objek seperti ballpoint pada jari kuku. Bila terdapat
reaksi fleksi berarti ingin menjauhi rangsang nyeri.
Nilai : 3
5) Extensi spontan (decerebrasi)
Memberikan rangsang nyeri yang cukup adekuat
Nilai : 2

6) Tidak ada gerakan/reaksi

Rangsang yang diberikan harus cukup adekuat
Nilai : 1
8. Rapikan peralatan
9. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
10. Dokumentasikan

Fase terminasi
1. Evaluasi respon klien :
a. Evaluasi subjektif
b. Evaluai subjektif
2. Tindak lanjut klien
3. Kontrak : topik/ waktu/ tempat
 Sikap :
1. Bekerja dengan hati-hati
2. Sabar dan tidak tergesa-gesa
3. Bersikap sopan dan ramah

Catatan :