PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES KALTIM

No. RM : 01.04.29.41 Rujukan Dari : -

Tgl/Bln/Thn : 15/01/2019 Waktu/Pukul :14.05

Nama : Tn. M A Status : Belum Menikah

Agama : Islam Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal lahir : 25 Februari 2001 TB/BB :
IDENTITAS
Alamat : Marsda A. Shaleh RT.05 Jenis Kelamin: √√ Laki-laki
Sidomulyo Perempuan

Label Triase: Waktu Visite : 14.06

Kategori 1 : Segera Waktu Kolaborasi :
Kategori 2 : 10 menit Waktu Masuk Ruangan : 14.08
TRIAGE
√ Kategori 3 : 30 menit Waktu Tindakan :
Kategori 4 : 60 menit Waktu Meninggal :
Kategori 5 : 120 menit

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Nyeri pada paha kiri, TD: 110/70 mmHg Nadi : 90x/mnt
Post kecelakaan lalu RR: 20x/mnt Suhu : 36,6x/mnt
lintas Orientasi (Tempat, Waktu & Orang)
Penyakit yang diderita : Close Fractur √ Baik
Femur (S) 1/3 Tidak Baik
Proximal
Primary Survey
Mekanisme Cidera : 1 jam smrs klien
mengalami kecelakaan lalu lintas, klien
menabrak sebuah mobil dan terjatuh dari
motor lalu dibawa ke ke IGD RS. AWS
AIRWAY Masalah Keperawatan/ Kolaboratif
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Jalan Nafas : √ Paten Tidak Paten Aktual
Obstruksi : Tidak ada obstruksi jalan nafas Risiko
Suara Nafas : Tidak ada suara nafas √ Tidak ada masalah
 abnormal
Keluhan/Data lain: Tidak ada keluhan lain
pada airway
BREATHING Masalah Keperawatan/Kolaboratif
Pola Nafas Tidak Efektif
Gerakan Dada: √ Simetris
Aktual
Asimetris
Risiko
Irama Nafas: Normal
√ Tidak ada masalah
Pola Nafas : √ Teratur Tidak
Teratur
Retraksi Otot Dada: Ya √ Tidak
Sesak Nafas : Ya √ Tidak
Keluhan/Data Lain: Tidak ada keluhan
lain pada breathing

CIRCULATION Masalah Keperawatan/Kolabiratif

Nadi : √ Teraba Tidak Gangguan Keseimbangan Cairan dan
Teraba Elektrolit
Sianosis : Ya √ Tidak Aktual Primary Survey
CRT : √ < 2 dtk > 2 dtk √ Risiko
Pendarahan : √ Ya Tidak Tidak ada masalah
Luka Bakar : Tidak ada luka bakar Tindakan
Fluid : Pendarahan : ± 2 cc 1. Kontrol Perdarahan
Muntah :- 2. Pantau Kondisi pasien
Keluhan/Data Lain: Pendarahan terjadi di
gusi klien

DISABILITY Masalah Keperawatan/Kolaboratif

Kesadaran Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
√ Alert : Sadar Penuh Aktual
Verbal : Respon dengan rangsang Risiko
suara √ Tidak ada masalah
Pain : Respon denngan rangsang
nyeri
Unrespon : Tidak ada respon

GCS E: 4 V: 5 M: 6
 Diameter Pupil : 3mm/isokor
Refleks Cahaya : Positif
Kekuatan Ekstermitas : 5 5
5 3

EKSPOSURE Masalah Keperawatan/Kolaboratif

Dislokasi Nyeri
Ekimosis √ Aktual
Ekskoriasis Risiko
√ Fraktur Tidak ada masalah
Hematoma Gangguan Mobilitas Fisik
Kontusio √ Aktual
Ptechie Risiko
Vulnus Tidak ada masalah
Keadaan Luka : - Infeksi
Luas Luka :- Aktual
Skala Nyeri : Ringan/sedang/berat Risiko
(Nilai: 5) √ Tidak ada masalah
Keluhan/Data lain: Nyeri dirasakan seperti
Primary Survey pada area paha kiri, nyeri
tertusuk-tusuk,
terasa terus menerus saat digerakan.

PSIKOSOSIAL Masalah Keperawatan/Kolaboratif

Hubungan dengan anggota keluarga Kecemasan
√ Baik √ Aktual
Tidak Baik Risiko
Status Psikologi : Tidak ada masalah
√ Cemas Tindakan
Takut 1. Manajemen cemas
Marah 2. Libatkan keluarga untuk mengatasi
Sedih kecemasan

Anamnesa Obat yang diterima :

Anamnesa:
1. Riwayat Alergi : Klien tidak
memiliki riwayat alergi
2. Riwayat Konsumsi Obat : Klien
tidak ada riwayat konsumsi obat
3. Makan/Minum Terakhir : Tadi pagi
saat sarapan
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Klien tidak ada riwayat penyakit
sebelumnya.
1. IVDL: Cairan Ringer Laktat : 20 tpm
2. Inj. Santagesik : 1 ampl
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Lab darah:
Leukosit : 10,45. 10^3/μL
Eritrosit : 5,02. 10^6 /μL
Hb : 15.6 g/dl
PLT: 337 . 10^3/μL
2. Hasil Rontgen (lampiran)