PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN KARYA TULIS ILMIAH

PADA ANAK USIA SEKOLAH DENGAN MALNUTRISI

*Dibuat oleh tim keperawatan anak STIKes Sukabumi

Pada tanggal 28 Mei 2020 pukul 07.30 WIB, ((Mahasiswa Prodi D3 Keperawatan
STIKes Sukabumi a.n Ansor), mengkaji Anak C. keluarga Tn. M, umur 40 tahun dengan
pendidikan SMP bekerja sebagai buruh bersama istrinya yaitu Ny. B, berusia 38 tahun
seorang ibu rumah tangga dengan pendidikan SD. Tn. M. yang bertanggung jawab
terhadap Anak C, laki-laki, yang lahir pada tanggal 25 Mei 2013 dengan diagnosa medis
Obs febris + Malnutrisi (no RM. 00300001), yang beralamat di Kampung Babakan Pandan,
RT 03 /RW 11, Desa Bojong Soang, Kecamatan Gunung Batu, Kabupaten Bintang.

Saat pengkajian anak C. Ditunggu ibunya yang mengatakan bahwa anaknya sering
sakit-sakitan sejak empat bulan yang lalu. Anak sering demam dan batuk tapi hanya
beberapa hari dan sembuh jika dibawa ke puskesmas setempat. Sejak empat bulan yang
lalu menurut penglihatan ibu anaknya semakin kurus dan tidak bersemangat untuk bermain.
Ibu juga memaparkan sejak seminggu yang lalu anak kembali demam, ibu sudah membawa
ke puskesmas tapi demam belum turun juga walau obat sudah habis diminum selama 3 hari.
Selain demam anak, bab cair 4-5 kali perhari, warna kuning kehijauan, berlendir, tidak ada
darah. Anak C sulit makan dan biasanya lebih senang jajan di warung sekitar sekolah atau
disekitar rumah. Karena demam belum turun dan disetai mncret maka Keluarga kembali
membawa anak C berobat kembali ke Puskesmas dua hari yang lalu dan akhirnya
puskesmas merujuk ke RSUD R. Syamsudin SH dengan diantar petugas puskesmas dan
akhirnya dirawat sampai saat ini.

Anak C merupakan anak keempat dari lima bersaudara dan memiliki tiga kakak
perempuan dan satu adik laki-laki, tinggal bersama orang tua di kampung tempat kelahiran
orang tuanya. Lingkungan rumah klien merupakan daerah pedesaan dengan masih banyak
sawah dan kebun. Rumah merupakan semi permanen. Ayah klien mengatakan saat hamil
istrinya jarang memeriksakan kehamilan, Anak C lahir di rumah ditolong oleh paraji dengan
BB 2600 gram dan PB 47 cm dan langsung menangis, minum ASI sampai umur 2 tahun ,
tetapi dari bayi diberikan makanan tambahan pisang Jimblok.

Ibu mengatakan saat ini pertama kali anak dirawat, biasanya anak hanya sakit
demam dan batuk pilek biasa namun sembuh setelah dibawa berobat ke puskesmas.
Menurut penuturan ibu, didalam anggota keluarga tidak ada yang sedang mengalami
penyakit yang sama dengan anaknya saat ini. Anak C tidak punya riwayat alergi, tidak
pernah terjatuh dan mengalami kecelakaan. Imunisasi hanya BCG, HB0 dan polio 2 kali. Ibu
mengatakan imunisasi tidak lengkap. Alasannya karena saat kecil Anak C sering sakit dan
ibu malas ke puskesmas maupun ke Posyandu karena repot. Ibu mengatakan dalam
keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau menular tapi ayah klien batuk
sudah lebih dari 2 bulan. Ibu mengatakan anaknya susah makan sehingga tampak kurus
tapi perkembangan sesuai dengan umurnya hanya akhir-akhir ini sering di rumah saja
jarang main.

Ibu menjelaskan, sebelum sakit, anak makan 2-3 kali sehari, makan sendiri
menggunakan tangan. Saat siang anak bermain dan kadang tidak pulang untuk makan
siang dan hanya minta uang untuk jajan di warung. Menu yang diberikan nasi, tahu tempe,
kadang-kadang telur dan sayur, dikeluarga jarang makan buah sehingga anak C. Ini juga
tidak suka buah-buahan. Daging dan ikan hanya kadang-kadang saja jika ada yang ngasih
atau hari raya. Ibu mengatakan anak sedikit sulit makan sehingga berat badan susah naik
dan terlihat kurus. Sebelum sakit BAB 1 kali sehari dengan karakteristik feaces yang normal.
BAK 3-4 kali perhari warna kuning jernih, jumlah banyak.

Pada saat pengkajian klien tidur ditunggui ibunya, klien tampak kurus, terlihat lemas
dan lemah, wajah pucat, terpasang infus ditangan kanan dextrose 5% 10 tpm. Anak
mengatakan malas bermain ataupun membaca. BB sebelum sakit 17 kg. Saat dilakukan
pemeriksaan fisik ditemukan suhu 38,50C, nadi 88 x/mnt, RR 25x/mnt. Rambut merah,
mudah rontok, kulit kepala banyak ketobe mata tampak cekung, konjungtiva pucat, mulut
dan bibir tampak kering serta pecah-pecah, kepala semetris, kulit kepala terlihat kotor banya
ketobe. Kulit terlihat kasar dan kotor, teraba panas dan tampak berkeringat, turgor kembali
lambat, CRT 3 detik, perut cekung, bising usus 16x/menit. Dada terlihat semetris, tulang-
tulangnya terlihat jelas, tidak ada luka dan bekas luka. Anak tampak meringis ketika palpasi
abdomen dan tidak teraba massa. Berat badan 14 kg, TB 119 cm, Lila 10 cm. Pada kaki dan
tangan teraba lengket, bentuk semetris dan mudah digerakkan. Kekuatan otot semua sama
4. Kuku tangan dan kaki anak tampak panjang dan kotor. Hari ini BAB sudah > 3 kali
dengan konsistensi cair dan BAK satu kali sedikit. Daerah anus kemerahan dan merasa
perih jika BAB, bokong terlihat longgar.

Ibu mengatakan anaknya sudah 3 hari tidak dimandikan dan hanya di lap satu kali
sehari menggunakan air hangat. Hari ini hanya 2 sendok porsi makan yang habis. Kadang-
kadang anak menolak makan dan tampak lemah. Saat ini anak ditunggu ibunya. Ibu tampak
khawatir dengan kondisi anaknya dan kasihan dengan anak yang ada dirumah karena tidak
ada yg menunggu. Ibu mengatakan selalu berdoa agar anaknya cepat sembuh setiap
setelah sholat karena jika terlalu lama dirawat keluarga tidak punya biaya. Ayah anak
tersebut sedang bekerja kalau malam ikut menunggu anaknya.
Terapi yang diberikan

1. Vit A 200.000 iu,

2. Zinc tablet 1 x 10 mg (PO),
3. Cefotaxim 3 x 500 mg (IV)
4. Paracetamol infus 4 x 150 mg (IV)
5. Dextrose 5% 10 tpm.

Hasil pemeriksaan lab

Lab I : Hemoglobin 9,6 g/dl, Hematokrit 28 %, Leukosit 16.200 ul, trombosit 258.000 ul.
1. Widal : TO 1/80, TH 1/160, TAH 1/160, TBH 1/160
2. Elektrolit : Natrium 132, Kalium 3.8 mmol/l, clorida 104 mmol/dl
3. Gula Darah sewaktu : 55 mg/dl
4. Albumin : 2,8 gr/dl

Diet yang diberikan

F75 6 x 300 cc bahan dasar LLM

#####################################################################
ASUHAN KEPERAWATAN AN. C UMUR 7 TH DENGAN GANGGUAN SISTEM
PENCERNAAN AKIBAT MALNUTRISI

DI RUANG ADE IRMA SURYANI LT. 1 RSUD SEKARWANGI CIBADAK

KABUPATEN SUKABUMI

1) Biodata
a) Identitas Klien
Nama : An. C
Tempat tanggal lahir/usia : 25 Mei 2013 / 7 tahun 3 hari
Jenis kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Alamat : Kampung Babakan Pandan, RT 03 /RW 11,
Desa Bojong Soang, Kecamatan Gunung Batu,
Kabupaten Bintang
Tanggal masuk : Tanggal 27 Mei 2020
Tanggal pengkajian : Tanggal 28 Mei 2020
Tanggal masuk RS : Tanggal 27 Mei 2020
No. Rm : RM. 00300001
Diagnosa medis : Obs febris + Malnutrisi
b) Identitas Orang tua
(1) Ayah
Nama : Tn. M
Usia : 40 tahun
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Agama : Islam
Alamat : Kampung Babakan Pandan, RT 03 /RW 11,
Desa Bojong Soang, Kecamatan Gunung Batu,
Kabupaten Bintang
Pekerjaan : Buru
(2) Ibu
Nama : Ny. B
 Usia : 38 tahun
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Agama : Islam
Alamat : Kampung Babakan Pandan, RT 03 /RW 11,
Desa Bojong Soang, Kecamatan Gunung Batu,
Kabupaten Bintang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
(3) Penaggung Jawab :
Nama : Tn. M
Usia : 40 tahun
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Agama : Islam
Alamat : Kampung Babakan Pandan, RT 03 /RW 11,
Desa Bojong Soang, Kecamatan Gunung Batu,
Kabupaten Bintang
Pekerjaan : Buruh
2) Riwayat Kesehatan
(1) Alasan masuk Rumah Sakit : Ibu klien mengatakan anak nya demam dan
mencret selama leih dari 3 hari, ibu mengatakan telah membawa klien ke
puskesmas karena demam tidak turun maka ibu membawa klien ke RS.
Sekarwangi Cibadak Kabupaten Sukabumi.
(2) Keluhan utama : Ibu klien mengatakan anak nya mengeluh
demam dan mencret
(3) Riwayat penyakit sekarang : ibu klien mengatakan anak nya lemas,
dirasakan setelah melakukan aktifitas seperti
buang air, lemas dirasakan menyeluruh ke
seluruh tubuh, lemas di rasakan setiap pagi
pukul 08.00 setelah buang air besar
(4) Riwayat Penyakit Dahulu : ibunya yang mengatakan bahwa anaknya
sering sakit-sakitan sejak empat bulan yang lalu
(5) Riwayat Kesehatan Keluarga : ibu klien mengatakan keluarga tidak memiliki
riwayat penyakit menular, akan tetapi ayah klien
sudah 2 bulan mengalami batuk
(6) Riwayat imunisasi : BCG, HB0 dan polio 2
3) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a) Pertumbuhan
(1) Tinggi badan : 119cm
(2) Berat badan : 17 kg
(3) Lingkar kepala :
(4) Lingkar lengan : 10cm
(5) Pertumbuhan gigi : normal
b) Perkembangan
(1) Motorik halus : normal
(2) Motorik kasar : normal
(3) Personal sosial : normal
(4) Bahasa : normal
4) Pola Aktivitas Sehari-hari

No Kebiasaan Sehari- Sebelum Sakit SelamaSakit Keluhan

hari
1 Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 2-3x 2-3x
Jenis Nasi lauk pauk Nasi lauk pauk Nafsu makan
Nafsu makan normal Berkurang Berkurang

2 Pola Cairan
a. Minum
Frekuensi 7-8x 5-6x Tidak Ada
Jenis Air putih Air putih keruhan
2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x 3x Klien
Konsistensi Normal cair mengeluh
Warna Kuning kuning lemas setelah
BAB
b. BAK
Frekuensi 3-4x 5-6x Tidak ada
Warna Kuning jernih Kuning keluhan

3 Pola Istirahat
a. Tidur siang 1-2 jam 1-2 jam Tidak ada
b. Tidur malam 7-8 jam 4-5 jam keluhan

4 Pola Bermain dan

Aktivitas
 5 Pola personal
hygiene 2x sehari Belum personal Klien
a. Mandi 3 hari sekali hygen mengeluh
b. Keramas 1 hari 2x kurang
c. Ganti pakaian 1 minggu sekali nyaman
d. Gunting kuku

5) Pemeriksaan Fisik
a) Tingkat Kesadaran Umum : compos mentis
b) Tanda-tanda Vital
(1) Suhu : 38,50C
(2) Respirasi : 25x/mnt
(3) Heart Rate : 88 x/mnt
c) Pemeriksaan Antropometri
(1) Tinggi Badan : 119cm
(2) Berat Badan : 14kg
(3) Lingkar Kepala :
(4) Lingkar Dada :
(5) Lingkar Perut :

d) Pemeriksaan Sistematis (Head to toe)

(1) Kepala : Rambut merah, mudah rontok, kulit kepala
banyak ketombe
(2) Mata : mata tampak cekung, konjungtiva pucat,
(3) Hidung : Hidung simetris dan terdapat sekret
(4) Mulut : Mulut dan bibir tampak kering serta pecah-
pecah
(5) Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis
(6) Dada :Dada terlihat semetris, tulang-tulangnya terlihat
jelas, tidak ada luka dan bekas luka

(7) Abdomen : Perut cekung, bising usus 16x/menit

(8) Anus : Daerah anus kemerahan dan merasa perih jika
BAB, bokong terlihat longgar. Hari ini BAB
sudah > 3 kali dengan konsistensi cair dan BAK
satu kali sedikit.
 (9) Ekstremitas
Atas : Pada kaki dan tangan teraba lengket, bentuk
semetris dan mudah digerakkan.Kulit terlihat
kasar dan kotor, teraba panas dan tampak
berkeringat, turgor kembali lambat, CRT 3
detik. Kekuatan otot semua sama 4. Kuku tangan dan
kaki anak tampak panjang dan kotor
Bawah : Pada kaki dan tangan teraba lengket, bentuk
semetris dan mudah digerakkan, kekuatan otot
4/4 . Kulit terlihat kasar dan kotor, teraba panas
dan tampak berkeringat, turgor kembali lambat,
CRT 3detik. Kuku tangan dan kaki anak
tampak panjang dan kotor
Pemeriksaan Penunjang :
Lab I : Hemoglobin 9,6 g/dl, Hematokrit 28 %,
Leukosit 16.200 ul, trombosit 258.000 ul.
Widal : TO 1/80, TH 1/160, TAH 1/160, TBH 1/160
Elektrolit : Natrium 132, Kalium 3.8 mmol/l, clorida 104 mmol/dl
Gula Darah sewaktu : 55 mg/dl
Albumin : 2,8 gr/dl
6) Terapi Saat ini

Nama Obat Dosis Rute

Vit A 200.000 iu PO
Zinc tablet 1 x 10 mg PO
Cefotaxim 3 x 500 mg IV
Paracetamol infus 4 x 150 mg IV
Dextrose 5% 15 gram/10 tmp/ 2 jam IV

7) ANALISA DATA

Problem Etiologi Sympton

Ds : ibu klien mengatakan Status kesehatan menurun Defisit keperwatan diri
klien belum mandi sejak di
↓
rawat
Menhambat kemampuan
Do : rambut kotor, kulit
klien dalam merawat diri
lengket. Kuku kaki kotor
↓

Defisit keperawatan diri

Ds : Ibu mengatakan anak Kegagalan melakukan Ketidak seimbangan
nya rewel, nafsu makan sintetis protein dan kalori nutrisi kurang dari
berkurang, demam dan kebutuhan tubuh
↓
mencret
Intake kurang dari
Do : anak tampak kurus,
kebutuhan
anak tampak rewel,
timbunan lemak berkurang ↓

TD : Defisiensi protein dan

kalori
Suhu :38,50C
↓
RR : 25x/mnt
Daya tahan tubuh menurun
Nadi : 88x/menit
↓
Bb : 14 kg
Keadaan umum melemah
Tb : 119cm
↓
Lingkar lengan : 10cm
Resiko infeksi saluran
Lingkar kepala : 49cm
cerna
Lingkar dada :
↓
Lingkar perut :
Anoreksia, diare

nutrisi kurang dari

 kebutuhan tubuh

8) DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Defisit keperawatan diri B/D kelemahan fisik
2) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu
makan yang menurun, gangguan pada saluran cerna, kekurangan enzim yang diperlukan
dalam pencernaan makanan.

9) INTERVESI KEPERAWATAN

No No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Defisit keperawatan Tupan : setelah di 1. Beri penkes 1. Badan yang
diri B/D kelemahan lakukan tindakan keluarga klien bersih
fisik 3x24 jam masalah tentang mempercepat
defisit penting nya proses
keperawatan diri personal penyembuhan
dapat teratasi hygien
2. Lakukan
Tupen : setelah di
personal 2. Agar klien
lakukan tindakan
hygen berupa merasa
1x24jam masalah
memandikan, nyaman saat
defisit
memotong di rawat
keperawatan diri
kuku, keramas
dapat teratasi
dan gosok
dengan kriteria
gigi.
hasil.

1. Kulit tidak
lengket
 2. Rambut
tidak kotor
atau bersih
3. Kuku kaki
tidak
panjang
dan bersih
2 Ketidakseimbangan Tupan: setelah di 1. Beri diet 1. Diet seimban
nutrisi kurang dari lakukan tindakan seimbang membantu
kebutuhan tubuh selama 3x24jam proses
B/D intek input masalah klien pemenuhan
output yang teratasi. nutrisi.
kurang dan 2. Beri asupan 2. Vitamint A
Tupen: setelah di
diaporesis. vit A berfungsi
lakukan tindakan
untuk
1x24jam masalah
mengobati
klien teratasi
3. Pantau defisiensi vit
dengan kriteria
perkembanga A
hasil.
n berat badan 3. Pemantauan
1. Nafsu berfungsi
makan untuk
membaik 4. Pantau intek mengetahui
2. Tidak input output perubahan
rewel berat badan
3. Demam 5. Beri penkes klien
turun pada keluarga 4. Untuk
4. Diare seputar mengetahuin
berhenti pemberian status
5. Kebutuhan nutrisi rehudrasi
nutrisi 5. Penkes
tercukupi berfungsi
6. Kebutuhan untuk
cairan menambah
tercukupi pengetahuan
 7. Intek input keluarga
output
normal

10) IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa
No Implementasi Evaluasi Paraf
waktu Keperawatan
1 Defisit 1. Memberikan S: keluarga klien
keperawatan penkes kepada mengatakan
diri B/D keluarga mengerti dana
kelemahan tentang klien mengatakan
fisik penting nya merasa segar
personal hygen O:
R/ keluarga - keluarga tampak
klien tampak faham dan
paham denga mengerti
apa yang - klien tampak
perawat senang saat
bicarakan setelah di
2. Melakukan mandikan, kulit
personal hygen tampak tidak
berupa lengket, rambut
memandikan, tidak kotor, dan
keramas dan mulut bersih
menggosok A: masalah teratasi
gigi P: Intervensi
R/ klien Dihentikan
mengatakan
dirinya merasa
segar
2 Ketidakseimba 1. Memberikan S: keluarga klien
ngan nutrisi diet seimbang mengatakan klien
kurang dari 2. Memberikan sudah tidak rewel
kebutuhan asupan vit A O: klien tampak
tubuh B/D 3. Memantau tidak rewel, TTV
intek input perkembangan TD :
output yang berat badan
Suhu :36,50C
kurang dan 4. Memantau
diaporesis intek input RR : 25x/mnt
output Nadi : 88x/menit
5. Memberikan
Bb : 16 kg
penkes pada
keluarga Tb : 119cm
seputar
Lingkar lengan :
pemberian
10cm
nutrisi
Lingkar kepala :

Lingkar dada :

Lingkar perut :

A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi di
lanjutkan
I:
- Mengkaji ulang
TTV
- Mengkaji status
nutrisi
E : keluarga
mengatakan berat
badan bertambah
R: masalah teratasi
sebagian, intervensi
dilanjutkan
1, 2, 3 dan 4