FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : …………………………..

N P M : ……………….
Rumah Sakit : ..........................................
Ruangan : ………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ……… WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
No. Rekam Medik : No Rekam Medik :
Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK

1
Kardiovaskuler
- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler Iregular HR …..
- Capilary refill < 3 detik > 3 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur Ya Tidak
- Gallop Ya Tidak
- Akral
- Oedem
- CVP hangat Dingin
- Lain- lain Ya, lokasi…………………. Tidak
………………………………...
………………………………...
Respiratory

- Bentuk dada ..................................................

- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Stridor Tidak Ya,
- Snoring Tidak Ya,
Batuk Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret……
Pemakaian otot Bantu nafas Tidak Ya, ……………….
RR ………………………………..
- Lain – lain ………………………………..
………………………………..
Integumen

- Warna kulit ….....................................................

- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
- Turgor ……………………………………
- Jejas tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar tidak ada ….%, grade…
- Lain – lain lokasi…………
…………………………………………………
Neurologi

- Pupil Isokor Anisokor

Reflek cahaya ……………………………………………………
Diameter ………………..…………………………………..
- GCS ……………………………………………………
- Reflek patologis babinski chadock regresi……………
- Reflek fisiologis bisep trisep achiles patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Gangguan N I s/d N XII …………………………………………………
- Lain – lain …………………………………………………
Endokrin

- Riwayat pertumbuhan dan Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki

perkembangan fisik pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
- Lain – lain ……………………………….
……………………………….

2
Muskuloskeletal
- Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
- Parese Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain …………………………
…………………………
Ekstremitas
- Atas Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Tulang belakang Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Lain –lain …………………………….
……………………………
Gastrointestinal

Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi……..
- Bising usus Tidak ada, ……..x/mt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa Tidak ya
- Teraba Massa Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites Tidak ya
- BAB frekwensi/ konsistensi …………………………………………
- Mual/ muntah Tidak ya
- Lain – lain ………………………………………….

Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori …………………………………………..
- Mendapat makanan tambahan Tidak Ya,……………………..
- Klien makan Makanan yang
disajikan Habis………….porsi
- Kesulitan menelan Tidak ya
- TB/BB ……………………………………………
- Terpasang Alat Bantu Tidak ya………………………
- Lain – lain ……………………………………………

Konsep Diri Tanggapan tentang tubuh………………………

- Citra diri / body image Bagian tubuh yang disukai..……………………
Bagian yubuh yang tidak disukai………………
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang
lainnya………………………………………….

Status klien dalam keluarga

- Identitas anak istri suami
kepuasan klien terhadap status dan posisinya
dalam keluarga puas tidak puas
kepuasan klien terhadap jenis kelaminya
puas tidak puas

3
 Psikososial - Peran tanggapan klien terhadap perannya
senang tidak senang
lain – lain……………………………………..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
perannya sanggup tidak sanggup
kepuasan klien melaksanakan perannya
puas tidak puas
lain- lain…………………………………………

- Ideal diri / harapan harapan klien terhadap

tubuhnya…………………………………………
posisi(dalam pekerjaan…………………..………
status (dalam keluarga)…………………………
tugas/ pekerjaan………………………………….
Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya
……………………………………………………

- Harga diri tanggapan klien terhadap harga dirinya

…………………………………………….

- Sosial /interaksi Klien sering dikunjungi oleh keluarga……..

Hubungan klien dengan keluarga…………..
Dukungan keluarga terhadap klien
Lain – lain……………………………………..

- Spiritual ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
………………..…………………………………..

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

……………………………………………………………………….………………...…...
………………………………………………………………………………...
……………………...
……………………………………………………………………………………………
…...
……………………………………………………………………………...........................
...............................................................................................................................................
.

E. TERAPI
……………………………………………………………………….………………...…...
………………………………………………………………………………...
……………………...
……………………………………………………………………………………………
…...
……………………………………………………………………………...........................
...............................................................................................................................................
.

Tanda Tangan Mahasiswa

4
 ……………………….
NIM.

ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

NO DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

5
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

6
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ..............................................................................................................................................................................................................

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

7
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan

8
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Catatan Perkembangan

9
 E VALUAS I

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Evaluasi

10
Nama Pasien :………………………….
Umur :………………………….
Diagnosa medis :………………………….

No Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

Prioritas
masalah
No : Gangguan perfusi 1. Monitor peningkatan TIK S:
Tgl : jaringan cerebral 2. Berikan posisi 15 – 30º
Jam : Tujuan : Aliran 3. Kolaburasi pemberian oksigen
perfusi cerebral 4. Monitor peningkatan hasil
adekwat laboratorium O:
DS : 5. ……………………….
6. ……………………….
DO :
A:

P:

Criteria hasil :

No : Ketidak efektifan 1. Kaji kedalaman pernafasan S:

Tgl : bersihan jalan nafas 2. kaji pemakaian alat Bantu
Jam : Tujuan : Jalan nafas pernafasan
bebas sumbatan 3. Memberikan posisi untuk
DS : memudahkan pengeluaran O:
11ecret
4. Monitor suara nafas
DO : 5. ……………………….
6. ……………………….
A:

P:
Criteria hasil :

No : Ketidak efektifan Pola 1. Monitor tanda – tanda vital S:

Tgl : nafas 2. Monitor status pernafasan
Jam : Tujuan : Pola nafas 3. Kaji perubahan hasil
kembali adekwat laboratorium
DS : 4. Monitor pemberian oksigen O:
5. ……………………….
6. ……………………….
DO :

A:

P:
Criteria hasil :

11
No : Gangguan pertukaran 1. kaji status respirasi S:
Tgl : gas 2. memberikan posisi
Jam : Tujuan : pertukaran 3. Monitor pemberian oksigen
O2 dan CO2 adekwat 4. ………………….
DS : 5. ………………………. O:

DO :

A:

Criteria hasil : P:

No : Penurunan curah 1. Kaji tanda – tanda penurunan S :

Tgl : jantung curah jantung
Jam : Tujuan : 2. Pertahankan keseimbangan
Kontraktilitas otot balance cairan
jantung dapat 3. Batasi aktivitas untuk O:
dipertahankan optimal menurunkan kerja jantung
DS : 4. Kolaburasi pemberian oksigen
5. ……………………….
6. ……………………….
DO : A:

P:

Criteria hasil :

No : Penurunan aliran 1. Monitor perubahan S:

Tgl : darah perifer tekanan sistemik dan
Jam : Tujuan : Aliran perfusi jaringan perifer
perifer adekwat 2. kaji perubahan
DS : neurovaskuler O:
3. Berikan tindakan
DO : meminimalkan daerah
komplikasi perifer
4. ……………………….
5. ……………………… A:
Criteria hasil : 6. ……………………….
P:

No : Nyeri Akut / kronis 1. kaji nyeri S:

Tgl : Tujuan : terjadi 2. Memberikan kompres
Jam : penurunan skala nyeri hangat
DS : 3. kolaburasi pemakaian obat
farmakologis O:
4. ……………………….
DO : 5. ……………………….

12
 A:
Criteria hasil :
P:

No : Defisit volume cairan 1. Monitor status hidrasi S:

Tgl : Tujuan : tidak terjadi 2. Monitor status elektrolit
Jam : penurunan volume 3. Monitor tanda – tanda vital
cairan 4. ……………………….
DS : 5. ………………………. O:

DO :

A:
Criteria hasil :
P:

No : Gangguan 1. kaji keseimbangan S:

Tgl : Keseimbangan cairan / balance cairan
Jam : elektrolit 2. Monitor intake dan output
Tujuan : terjadi cairan
keseimbangan cairan 3. timbang berat badan O:
dan elektrolit 4. ……………………….
DS : 5. ……………………….

DO :
A:

P:
Criteria hasil :

No : Gangguan 1. Berikan posisi/ merubah S:

Tgl : mobilisasi posisi
Jam : Tujuan : 2. Kaji adanya tanda iritasi kulit
mobilisasi adekwat 3. ……………………….
DS : 4. ………………………. O:
5. ……………………….
DO :

A:
Criteria hasil :
P:

No : Gangguan 1. Rubah posisi untuk S:

Tgl : integritas kulit mengurangi tekanan
Jam : Tujuan : 2. Berikan bantal pada daerah
integritas kulit yang tertekan
membaik 3. ………………………. O:
DS : 4. ……………………….
5. ……………………….

DO :

13
 A:

P:

Criteria hasil :

No : Risiko injuri 1. Pasang alat pengaman S:

Tgl : Tujuan : tidak terjadi dipinggir tempat tidur
Jam : injuri selama 2. Daerah ikatan dilonggarkan
perawatan setiap 2 jam
DS : 3. Kaji daerah pengikatan O:
4. Berikan ROM pasif
5. ……………………….
DO : 6. ……………………….

A:

P:
Criteria hasil :

No : 1. ……………………… S:
Tgl : 2. ……………………….
Jam : 3. ……………………….
4. ……………………….
5. ………………………. O:
DS :

DO :
A:

P:

Criteria hasil :

No : 1. ……………………… S:
Tgl : 2. ……………………….
Jam : 3. ……………………….
4. ……………………….
5. ………………………. O:
DS :

DO :
A:

P:

Criteria hasil :

14
 CATATAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan…………………………………………………….
Tanggal Implementasi Perkembangan

15
16