Departemen Diklat HHG

Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

MANAJEMEN RISIKO

DIKLAT HHG
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

POKOK BAHASAN
1. PENDAHULUAN
2. DEFINISI MANAJEMEN RISIKO

5. MANAGEMEN RISIKO DI UNIT KERJA

6. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
7. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

PATIENT SAFETY

MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI PELAPORAN
RISIKO RISIKO

ASESMEN PENGELOLAAN
RISIKO RISIKO
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

Potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian di masa yang akan datang

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,

menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya.
(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations/JCAHO).
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

MANAGEMENT RISIKO
Dalam pengelolaan Managemen Risiko terdapat 2 pendekatan,
yaitu :
1. Pendekatan reaktif.
2. Pendekatan proaktif IDENTIFIKASI RISIKO
èYaitu kegiatan yang dilakukan untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun Prioritas Risiko.
èTujuan : untuk menghilangkan atau meminimalkan
Dampaknya (Mengurangi Risiko Cedera pada Pasien, Staf,
Pengunjung, dan Risiko Kerugian Untuk Organisasi itu
sendiri)
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

1. Meminimalkan kemungkinan kejadian yang memiliki konsekuensi negatif bagi

konsumen / pasien, staf dan organisasi.
2. Meminimalkan risiko kematian, cedera dan / atau penyakit bagi konsumen/
pasien, karyawan dan orang lain sebagai akibat dari pelayanan yang diberikan
3. Meningkatkan hasil asuhan pasien
4. Mengelola sumber daya secara efektif
5. Mendukung kepatuhan terhadap regulasi/ peraturan per Uuan dan memastikan
kelangsungan dan pengembangan organisasi.
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

PASIE
TENAGA N
KESEHA
TAN STAF
DAN MEDI
TENAGA
LAINNY
S
A Risiko
RS
LINGKU FASILIT
NGAN AS

BIS
NIS
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

1.OPERASIONAL
STRATEGIS
2.( rencana pengembangan untuk mencapai
( terkait dengan tujuan organisasi)
tujuan operasional )

KEPATUHAN
( image yang dirasakan
oleh masyarakat )

1.KEUANGAN 1.REPUTASI
2.( menjaga aset ) 2.( image yang dirasakan oleh masyarakat )
Departemen Diklat HHG
Kategori Risiko di Rumah Sakit (Categories of Risk)
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

1. Risiko terkait asuhan pasien

2. Risiko terkait staf
medis/klinis
3. Risiko yang terkait dengan
karyawan
4. Risiko terkait properti
5. Risiko keuangan
6. Risiko lainnya
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

Managemen Risiko Di Unit Kerja

1. Membuat Risk Register ( daftar identifikasi risiko )
2. Melakukan Grading(rangking) terhadap daftar risiko
3. Menyusun Upaya Pencegahan Risiko
4. Sosialisasi Risiko dan upaya pencegahan ke semua SDM
5. Lakukan Monitoring harian
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang Contoh Identifikasi Risiko di unit ......

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RESIKO

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
BULAN .......... TAHUN 2020
NO RESIKO UPAYA PENCEGAHAN YANG DILAKUKAN
1 Salah pemberian 1 Lihat instruksi dokter dalam BRM
obat (Salah Dosis) 2 Lihat Daftar Pemberian Obat (DPO)
3 Hitung dosis obat sesuai dengan rumus
4 Pengecekan oleh PJ sebelum obat di berikan
5 ..........................................
2 Pasien Jatuh 1 Assesment resiko jatuh dilakukan dengan tepat dan benar
2 Pemasangan gelang resiko diberikan sesuai dengan hasil assesment
3 Penandaan di tempat tidur pada pasien dengan resiko jatuh dilakukan
4 Tempat tidur yang di gunakan untuk pasien yang beresiko jatuh di siapkan (bad
plang)
5 Edukasi dilakukan setiap shift
6 Edukasi diberikan kepada pasien dan penunggu pasien
Mengetahui 7 Pemantauan dilakukan setiap shift Menyetujui
Manager Keperawatan 8 .................. Wadir Medis
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

Insiden keselamatan pasien (IKP)

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang seharusnya tidak terjadi.
q KPC
q KNC
q KTC
q KTD
q SENTINEL
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

KEJADIAN POTENSIAL CIDERA (KPC) :

Adalah suatu situasi/ kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan suatu
cedera, tetapi belum terjadi insiden
1. Risiko kesalahan penempelan barcode dan tindakan karena ada dua nama pasien
hampir sama atas nama Ny. Mardiah 74 tahun pasien dr. Sri (ISPA) dan Ny.
Mariah 75 tahun dr.Aru (Anemia).
2. Belum konsisten dalam penempelan etiket pada flabote Infuse

KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)

Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/ terkena pasien
1. Unit transfuse darah sudah terpasang pada pasien yang salah, tetapi kesalahan
tersebut segera diketahui sebelum transfuse dimulai
2. Pasien rawat inap, resep B complex terbaca Buscopan sehingga dihargai,
dikemas dan diserahkan Buscopan. Perawat mengkonfirmasi ke farmasi. Obat
belum terminum pasien
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)

Adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cadera
1. Aturan pakai sporacid 1x2 capsul tetapi diserahkan kepada pasien 1x1 capsul,
sudah terminum sekali dengan aturan pakai 1x1 capsul.
2. Salah etiket aturan pakai obat, seharusnya Abbotic 2x1 cth, di etiket tercetak
Abbotic 4x1 cth. Pasien berinisiatif meminum obat 2x1 cth karena ragu dengan
frekuensi obat yang terlalu sering.

KEJADIAN TIDAK TERDUGA (KTD)

Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien
1. Ketidaksesuaian prosedur oemberian transfusi darah oleh PN tanpa melihat
barcode dan menimbulkan alergi pada pasien
2. Salah melakukan penulisan etiket obat, dimana seharusnya diberikan 1x5 tetes,
namun ditulis menjadi 1x5 cc sehingga pasien muntah-muntah ketika diberikan
obat tsb
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

SENTINEL
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius,
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah

Pemilihan kata “SENTINEL” terkait dengan keseriusan cedera yang

terjadi sehingga picarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

Pelaporan Insiden Keselamatan

Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu system untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi pembelajaran pasien

Ø Yang harus dilaporkan :

Kejadian yang sudah terjadi, potensi terjadi maupun yang nyaris
terjadi (KPC, KNC, KTC, KTD dan SENTINEL)

Ø Yang membuat laporan :

1. Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian
2. Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang Alur pelaporan

Internal
1. Apabila terjadi suatu insiden, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/
ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dilaporkan kepada atasan (paling lambat
1 jam), jangan menunda laporan
3. Membuat laporan insiden dengan mengisi formulir laporan insiden
pada akhir jam kerja kepada atasan langsung (paling lambat 2x 24 jam)
4. Segera menyerahkan kepada atasan langsung pelapor
5. Atasan langsung memeriksa laporan dan melakukan grading resiko
terhadap insiden yang dilaporkan
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan Analisa

yang akan dilakukan
- Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung
( 1 minggu)
- Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung
( 2 minggu)
- Grade kuning : Investigasi komprehensif/ analisis akar
masalah/ RCA oleh tim KPRS ( maks 45 hari)
- Grade merah : Investigasi komprehensif/ analisis akar
masalah/ RCA oleh tim KPRS ( maks 45 hari)
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

6. Setelah investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden

dilaporkan ke tim KPRS
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan ( RCA) dengan
melakukan Redgrading
8. Untuk Grade kuning/ merah, Tim KP di RS akan melakukan analisis akar masalah/
RCA
9. Tim KP di RS membuat rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa
petunjuk/ safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang lagi
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah sakit
12. Unit kerja membuat Analisa kejadian di satuan kerjanya masing masing
13. Monitoring dan evaluasi Perbaikan tim KPRS
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN
Nama Pembuat Tanda Tangan
Unit Kerja / Jabatan : ......................

No Tgl Jam Uraian Kejadian

• Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana,mengapa)

• RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

CARA MELAKUKAN GRADING

INCIDENT
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

Cara Menghitung Skor Resiko

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITAS
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. tetapkan warna bandsnya, berdasarkan
pertemuan antara frekuensi dan dampak
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

TINGKAT RS
Melakukan upaya pencegahan melalui kegiatan :
1.Identifikasi Resiko
§ Manajer dan Case manajer berperan dalam mutu asuhan dan
mengidentifikasi kasus potensial masalah/beresiko dan mempunyai
tanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut pencegahan terjadinya
insiden.
§ Kasus Emergency  dokter tdk bs dihubungi pasien milik RS, mencari
dokter pengganti
§ Kordinasi berjenjang terkait manajemen sd direktur RS dan ke Departemen
HHG
§ Kordinasi berjenjang terkait tehnis medis atau pelanggaran prosedur profer
ke KSM ,Komite Medik RS sd Komdik Grup
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

2. Ronde Patient Safety

§ Memastikan prosedur, PPK, askep dan regulasi lainnya dilaksanakan di
lapangan
§ Memastikan asuhan terhadap pasien berjalan sesuai ketentuan
§ Memastikan alkes dan alum yang digunakan sudah layak pakai dan aman
§ Memastikan pasien tidak beresiko jatuh dan cedera.
3. Membangun Budaya Patient Safety, budaya Lapor, budaya non blamming,
budaya belajar.
4.Laporan dan analisis insiden
Membuat kronologis 1x24 jam, laporan Insiden 2x24 jam ( atasan langsung )
 investigasi & analisis ( SI ), Hasil investigasi dan analisis disampaikan ke
KPRS
 Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

Ø Pelaporan insiden kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah

Sakit harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim
(tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak,
tidak boleh digandakan/di copy

Ø Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan

mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
Departemen Diklat HHG
Tumbuh, Sehat, Berumur Panjang

TERIMA KASIH