LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada An. L dengan Penyakit Acute Non Lymphoblastic Leukimia
M2 di Ruang Perawatan Lontara 4 Atas Depan RS Wahidin Sudirohusodo Tahun 2018

Oleh:
Ika Julianty. A
Indah Gita Cahyani
Irna Satriani
Leni Dirgahayu
Yulinar Syam

CI LAHAN CI INSTITUSI

[ ] [ ]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI........................................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................................................3
A. Definisi......................................................................................................................................3

B. Klasifikasi..................................................................................................................................3

C. Etiologi......................................................................................................................................5

D. Patofisiologi...............................................................................................................................6

E. Manifestasi Klinik.....................................................................................................................6

F. Pemeriksaan penunjang.............................................................................................................7

G. Penatalaksanaan.........................................................................................................................8

H. Komplikasi................................................................................................................................9

I. Konsep Pengkajian..................................................................................................................10

BAB II KONSEP KEPERAWATAN...............................................................................................12

A. Pengkajian...............................................................................................................................12

B. Analisa Data............................................................................................................................24

C. Prioritas...................................................................................................................................25

D. Penyimpangan KDM...............................................................................................................26

E. Diagnosa Keperawatan............................................................................................................27

F. Rencana Keperawatan..............................................................................................................27

G. Implementasi dan Evaluasi......................................................................................................32

H. Dischart Planning....................................................................................................................50
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Definisi
Leukemia adalah proliferasi tanpa batas sel darah putih yang imatur dalam
jaringan tubuh yang membentuk darah, walaupun bukan suatu tumor sel-sel leukemia
memperlihatkan sifat neoplastik yang sama seperti sel-sel kanker yang solid (Wong,
2008). Leukemia adalah proliferasi neoplastik satu sel tertentu (granulosit, monosit,
limfosit atau megakariosit) (Muttaqin Arif 2012). Leukemia akut adalah Neoplasma
maligna dengan karakteristik proliferasi sel-sel hematopoetik imatur yang tampak tidak
tidak bermanfaat serta timbulnya akut (Child J. A. 2010).

B. Klasifikasi
1. Leukemia diklasifikasikan berdasarkan jenis sel yang dipengaruhinya. Ketika pada
pemeriksaan diketahui bahwa leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid, maka
disebut leukemia limfositik. Sedangkan leukemia yang mempengaruhi sel mieloid
seperti neutrofil, basofil, dan eosinofil, disebut leukemia mielositik. Dari klasifikasi
ini, maka leukemia dibagi menjadi 2 tipe yakni leukemia akut dan kronis
a. Leukemia Akut
Leukemia akut adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat
terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit)
yang disertai dengan penyebaran ke organ-organ lain. Leukemia akan memiliki
perjalanan klinis yang cepat, tanpa pengobatan pasien akan meninggal rata-rata
dalam 4-6 bulan (Nurarif & Kusuma, 2015)
a) Leukemia limfositik akut (LLA)
Merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada klien-klien.
Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun
atau lebih. Leukimia Limfositik Akut ditandai dengan keberadaan sel-sel besar
seragam didalam sum-sum tulang dan darah tepi, menyerupai limfoblas yang
berproliferasi pada perkembangan janin. Lebih lanjut lagi diklasifikasikan
menurut gambaran morfologis atau menurut sifat imunologik atau genetik :
b) Leukemia mielositik akut (LMA/AML)
Merupakan tipe leukemia yang lebih sering terjadi pada dewasa
daripada klien-klien. Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut.
 Leukimia Mieloid (granulositik) ,ditandai dengan proliferasi sel seri
granulosit, biasanya netrofil meskipun tidak jarang terjadi proliferasi eosinofil
dan basofil secara bersamaan.
LMA ditandai dengan proliferasi mieloblas. Mieloblas sulit dibedakan secara
morfologi dengan limfoblas, kecuali : mieloblas mengandung batang Auer
yang merupakan inklusi sitoplasmik kristalin warna ungu, mieloblas
bermaturasi menjadi promielosit dan terlihat granul kasar dalam sitoplasma
dan digunakan sebagai penanda sitokimia atau imunologik. AML lebih lanjut
diklasifikasikan menurut sifat morfologisnya
1. M0 : Berdiferensiasi minimal
2. M1 : Berdifrensiasi granulositik tanpa maturasi
3. M2 : Diferensiasi granulositik dengan maturasi sampai stadium
promielositik.
4. M3 : Diferensiasi granulositik dengan promielositik hipergranular,
dihubungkan dengan koagulasi intravsakular diseminata.
5. M4 : Leukimia mielomonositik akut ,garis sel monosit dan dranulosit,
garis sel monosit dari granulosit.
6. M5a : Leukimia monosit akut, berdiferensiasi buruk
7. M5b : Leukimia monosit akut, berdiferensiasi baik
8. M6 : Eritroblasia yang menonjol dengan diseritropoesis berat.
9. M7 : Leukimia megakariosi
b. Leukemia kronis
a) Leukemia limfositik kronis (LLK)
Merupakan tipe leukemia yang sering diderita oleh orang dewasa yang
berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda,
dan hampir tidak ada pada klien-klien.
b) Leukemia mielositik kronis (LMK)
Merupakan tipe leukemia yang sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga
terjadi pada klien-klien, namun sangat sedikit. Leukimia mielositik kronik
ditandai dengan proliferasi sel granulosit yang telah matur melebihi stadium
mieloblas. Kurang dai 5% sel didalam sum-sum adalah mieloblas. Bila pasien
leukimia mielositik kronis memiliki sum-sum tulang yang mengandung lebih
dari 5 % mieloblas, pasien tersebut didefinisikan sedang mengalami akselerasi
atau fase blas penyakit yang dideritanya.
4
 2. Menurut awitan dan perjalan klinis :
Klasifikasi ini merupakan pendekatan paling awal karena identitas sel-sel yang
terlibat tidak diketahui. Hal ini masih mempunyai manfaat klinis:
a. Leukimia akut memiliki awitan mendadak dengan perjalanan progresif cepat yang
menyebabkan kematian jika tidak diterapi lebih lanjut. Leukimia ini ditandai
dengan sel-sel primitif (blas) yang secara morfologi berdiferansiasi buruk.
b. Leukimia kronik memiliki awitan samar dan perjalanan klinis lambat, pasien
seringkali bertahan hidup selama beberapa tahun bahkan jika tidak diterapi.
Leukimia kronis biasanya ditandai dengan tipe sel yang lebih matur/
berdiferensiasi baik.
3. Menurut Gambaran Darah Tepi :
a. Leukemik, ditandai dengan peningkatan hitung sel darah putih dan banyaknya sel
leukemik. Bentuk ini adalah bentuk yang sering terjadi.
b. Subleukemik, ditandai dengan hitung sel darah putih total normal atau rendah,
tetapi terdapat sel-sel leukemik yang dapat dikenali didalam darah tepi.
Aleukemik, keadaan dengan hitung sel darah putih total normal atau rendah dan
tidak ada sel-sel leukemik yang dapat dikenali dalam darah tepi. Leukimia ini
jarang terjadi, tetapi dapat terjadi pada awal penyakit.

C. Etiologi
Beberapa faktor-faktor penyebabnya tidak dapat diidentifikasi, tetapi ada beberapa
faktor yang terbukti dapat menyebabkan leukemia myeloid akut. Faktor- faktor tersebut
antara lain:
1. Faktor genetik
Insidensi leukemia myeloid akut pada anak-anak penderita sindrom Down
adalah 20 kali lebih banyak daripada normal. Saudara kandung penderita leukemia
mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita sindrom Down. Selain itu, didapat
data bahwa penderita leukemia granulositik kronik dengan kromosom Philadelphia
translokasi kromosom 21 biasanya meninggal setelah memasuki fase leukemia
myeloid akut.Dari data-data tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa kelainan pada
kromosom 21 dapat menyebabkan leukemiamyeloid akut.
2. Sinar radioaktif
Sinar radioaktif merupakan faktor eksternal yang paling jelas dapat
menyebabkan leukemia pada binatang maupun pada manusia.Sebelum proteksi

5
 terhadap sinar radioaktif rutin dilakukan, ahli radiologi mempunyai resiko menderita
leukemia 10 kali lebih besar. Akhir-akhir ini dibuktikan bahwa penderita-penderita
yang diobati dengan sinar radioaktif atau obat-obat alkilating akan menderita
leukemia pada 6% pasien dan terjadinya sesudah 5 tahun.
3. Virus
Beberapa virus tertentu sudah dibuktikan menyebabkan leukemia pada
binatang.Sampai sekarang tidak/belum dapat dibuktikan bahwa penyebab leukemia
pada manusia adalah virus. Walaupun demikian ada beberapa hasil penelitian yang
menyokong teori virus sebagai penyebab leukemia antara lain: enzyme reverse
transcriptase ditemukan dalam darah penderita leukemia.

D. Patofisiologi
Leukemia adalah jenis gangguan pada sistem hematologik yang fatal dan terkait
dengan sum-sum tulang dan pembuluh limfe ditandai dengan tidak terkendalinya
proliferasi dari leukosit. Sejumlah besar dari sel, pertama-tama menggumpal pada tempat
asalnya (granulosit dalam sum-sum tulang, limfosit di dalam limphonode) dan menyebar
ke organ hematopoetik dan berlanjut ke organ yang lebih besar (splenomegali,
hepatomegali). Proliferasi dari satu jenis sel hematopoetik lainnya dan mengarah ke
pengembangan/pembelahan sel yang cepat dan penurunan sel darah. Pembelahan dari sel
darah putih mengakibatkan menurunnya immunocompotence dengan meningkatnya
kemungkinan mendapatkan infeksi.

E. Manifestasi Klinik
Berdasarkan maturasi sel dan asal sel, leukemia dapat di klasifikasikan sebagai berikut:
1. Leukemia akut
Pada leukemia akut, sel-sel sumsum tulang tidak bisa matang dengan baik. Sel-sel
leukemia belum matang namun terus mereproduksi dan membangun. Tanpa
pengobatan, kebanyakan pasien dengan leukemia akut akan hidup hanya beberapa
bulan. Beberapa jenis leukemia akut merespon dengan baik terhadap pengobatan, dan
banyak pasien dapat disembuhkan. Jenis lain dari leukemia akut memiliki pandangan
yang kurang menguntungkan.
2. Leukemia Kronis
Pada leukemia kronis, sel-sel dapat matang sebagian tapi tidak sepenuhnya. Sel-
sel ini mungkin terlihat cukup normal, tetapi sebenarnya tidak. Mereka umumnya

6
 tidak melawan infeksi seperti fungsi sel darah putih normal. Dapat bertahan hidup
lebih lama, membangun, dan menggeser sel-sel normal. Leukemia kronis cenderung
berkembang selama jangka waktu yang lama, dan sebagian besar pasien dapat hidup
selama bertahun-tahun.
Selain berdasarkan sifatnya, Leukemia secara garis besar dibagi berdasarkan
asal atau jenis sumsum tulang yang terpengaruh dari leukemia, yaitu :
1. Leukemia myeloid
Leukemia yang dimulai dalam bentuk awal sel myeloid - sel darah putih
(selain limfosit), sel darah merah, atau sel membuat platelet-(megakaryocytes)
adalah leukemia myeloid (juga dikenal sebagai myelocytic, myelogenous, atau
leukemia non-limfositik). Jenis leukemia ini diantaranya :
a. Leukemia granulositik/myeloid/mielositik/mielogenous kronik
b. Leukemia mieloblastik/granulositik/myeloid/mielositik akut
2. Leukemia limfoid
Jika kanker mulai di bentuk awal dari limfosit, maka disebut leukemia
limfositik (juga dikenal sebagai limfoid atau leukemia lymphoblastic). Limfoma
juga kanker yang dimulai di lymphocytes. Tapi sementara leukemia limfositik
berkembang dari sel-sel di sumsum tulang, limfoma berkembang dari sel-sel
dalam kelenjar getah bening atau organ lainnya. Jenis leukemia ini diantaranya :
a. Leukemia limfositik kronik
b. Leukemia limfositik akut
Dengan mempertimbangkan apakah leukemia yang akut atau kronis dan

apakah mereka myeloid atau limfositik, dapat dibagi menjadi 4 jenis utama:

a. Myeloid akut (atau myelogenous) Leukemia (AML)

b. Myeloid kronis (atau myelogenous) leukemia (CML)

c. Limfositik akut (atau lymphoblastic) leukemia (ALL)

d. Leukemia limfositik kronis (CLL)\

F. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yakni:
1. Pemeriksaan darah lengkap (complete blood cell/CBC): menunjukkan normositik,
anemia normositik. Anak dengan CBC kurang dari 10.000/mm3 saat didiagnosis

7
 memiliki memiliki prognosis paling baik; jumlah lekosit lebih dari 50.000/mm3
adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang umur. Laboratorium akan
memeriksa jumlah sel – sel darah. Leukimia menyebabkan jumlah sel –sel darah putih
meningkat sangat tinggi, dan jumlah trombosit dan hemoglobin dalam sel – sel darah
merah menurun.
2. Aspirasi sumsum tulang (BMP): hiperseluler terutama banyak terdapat sel muda.
3. Biopsi sumsum tulang untuk mengetahui komposisi sel sumsum. Dokter akan
mengangkat sumsum tulang dari tulang pinggul atau tulang besar lainnya. Ahli
patologi kemudian akan memeriksa sampel di bawah mikroskop, untuk mencari sel –
sel kanker. Cara ini disebut biopsi, yang merupakan cara terbaik untuk mengetahui
apakah ada sel – sel leukemia di dalam sumsum tulang.
4. Lumbal punksi untuk mengetahui apakah sistem saraf pusat terinfiltrasi
5. Muramidase serum: pengikatan pada leukemia monositik akut dan mielomonositik.
6. Foto dada dan biopsi nodus limfe: dapat mengindikasikan derajat keterlibatan kecil.
7. Sitogenetik – Laboratorium akan memeriksa kromosom sel dari sampel darah tepi,
sumsum tulang atau kelenjar getah bening.
8. Processus Spinosus – dengan menggunakan jarum yang panjang dan tipis, dokter
perlahan – lahan akan mengambil cairan cerebrospinal (cairan yang mengisi ruang di
sekitar otak dan sumsum tulang belakang). Prosedur ini berlangsung sekitar 30 menit
dan dilakukan dengan anastesi local. Pasien harus berbaring selama beberapa jam
setelahnya, agar tidak pusing. Laboratorium akan memeriksa cairan apakah ada sel –
sel Leukimia atau tanda – tanda penyakit lainnya.
9. Sinar X pada dada – sinar X ini dapat menguak tanda –tanda penyakit di dada.

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada kasus leukimia adalah:
1. Program terapi
Pengobatan terutama ditunjukkan untuk 2 hal (Chilc, J.A, 2010) yaitu:
a. Memperbaiki keadaan umum dengan tindakan:
1) Tranfusi sel darah merah padat (Pocket Red Cell-PRC) untuk mengatasi
anemi. Apabila terjadi perdarahan hebat dan jumlah trombosit kurang dari
10.000/mm³, maka diperlukan transfusi trombosit.
2) Pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi.

8
 b. Pengobatan spesifik
Terutama ditunjukkan untuk mengatasi sel-sel yang abnormal. Pelaksanaannya
tergantung pada kebijaksanaan masing-masing rumah sakit, tetapi prinsip dasar
pelaksanaannya adalah sebagai berikut:
1) Induksi untuk mencapai remisi: obat yang diberikan untuk mengatasi kanker
sering disebut sitostatika (kemoterapi). Obat diberikan secara kombinasi
dengan maksud untuk mengurangi sel-sel blastosit sampai 5% baik secara
sistemik maupun intratekal sehingga dapat mengurangi gejala-gajala yang
tampak.
2) Intensifikasi, yaitu pengobatan secara intensif agar sel-sel yang tersisa tidak
memperbanyak diri lagi.
3) Mencegah penyebaran sel-sel abnormal ke sistem saraf pusat
4) Terapi rumatan (pemeliharaan) dimaksudkan untuk mempertahankan masa
remisi
c. Fase Pelaksanaan Kemoterapi:
1) Fase Induksi
Dimulai 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini diberikan
terapi kortikosteroid (prednison), vineristin, dan L-asparaginase. Fase
profilaksis sistem saraf pusat. Pada fase ini diberikan terapi methotrexate,
cytarabine, dan hydrocortison melalui intratekal untuk mencegah invasi sel
leukemia ke otak.
2) Konsolidasi
Pada fase ini, kombinasi pengobatan dilakukan untuk mempertahankan
remisis dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh.
2. Pengobatan imunologik
Bertujuan untuk menghilangkan sel leukemia yang ada di dalam tubuh agar pasien
dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi
terus menerus.

H. Komplikasi
Adapun komplikasi dari Leukemia secara umum yaitu berupa :
1. Pembesaran hati (hepatomegali) dan pembesaran limpa (splenomegali) yaitu
kompensasi dari beban organ yang semakin berat kerjanya akibat pemindahan proses

9
 pembentukan sel darah dari intamedular (sumsum tulang) ke ekstramedular (hati dan
limpa).
2. Osteonekrosis yaitu suatu keadaan yang berpotensi melumpuhkan tulang akibat dari
komplikasi kombinasi kemoterapi berupa dosis tinggi steroid. Insiden dan resiko
faktor utama untuk gejala osteonekrosis telah diperiksa pada kelompok perlakuan
klien dengan dosis tinggi steroid, prednison dan dexamitason untuk klien Leukemia
Limfoblas Akut.
3. Thrombosis meningkat pada pasien dengan Leukemia Limfoblas Akut dan kejadian
ini mungkin komplikasi dari bagian penatalaksanaan dengan tubrukan prognostic
negative. Frekuensi terjadinya komplikasi ini menurut laporan berkisar diantara 1,1%
sampai 36,7%, kesungguhan ini memiliki variasi besar berhubungan beberapa factor,
seperti perbedaan definisi dari thrombosis ( gejala atau non gejala ), metode diagnosis
untuk mendeteksi terjadinya komplikasi, study design, dan perbedaan pada protocol
pengobatan.

I. Konsep Pengkajian
Pengkajian menurut Wong et all (2004)

1. Pada pengkajian biodata klien, meliputi : nama, umur, jenis kelamin,

alamat, nomor CM, ruang rawat, tanggal masuk, dan diagnosa.
2. Penanggung jawab klien, meliputi : nama orang tua, umur, pekerjaan,
alamat
3. Faktor predisposisi
a. Tanyakan riwayat penyakit masa lalu yang pernah diderita klien, serta trauma
yang perna diderita klien, sehingga menyebabkan klien masuk dan dirawat di
rumah sakit.

b. Tanyakan pada klien atau keluarga apakah ada yang menderita gangguan jiwa
dalam keluarganya

c. Kaji juga pengalaman yang tidak menyenangkan yang pernah dialami klien.

10
4. Pemeriksaan fisik

a. TTV meliputi : nadi, suhu, dan respirasi.

b. Ukur berat badan dan tinggi badan

c. Perkembangan digunakan untuk mengidentifikasi tingkat perkembangan saat ini

dan keterampilan yang dicapai

5. Observasi respon terhadap hospitalisasi. Bertujuan untuk mengidentifikasi perilaku

koping saat ini dan intensitas mereka.

6. Riwayat penyakit, hospitalisasi dan perpisahan sebelumnya. Bertujuan untuk

mengidentifikasi koping sebelumnya dan pengaruh koping tersebut.

7. Riwayat pengobatan. Bertujuan untuk mengidentifikasi keseriusan masalah dan

pengaruhnya pada perkembangan kemampuan.

8. Persepsi tentang penyakit. Bertujuan untuk mengidentifikasi pemahaman klien saat ini
tentang penyakit dan alasan hospitalisasi.

9. Sistem pendukung yang tersedia. Bertujuan untuk mengidentifikasikan tersedianya

dan keediaan keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan dan pemberian dukungan

10. Koping keluarga. Bertujuan untuk menggambarkan kemampuan keluarga apakah

memperlihatkan perilaku distruktif yang jelas atau terselubung, juga menunjukkan
adaptasi merusak terhadap stresor.

11. Ketakutan, kecemasan dan kesedihan keluarga. Bertujuan untuk mengidentifikasikan

apakah keluarga memahami suatu perasaan gangguan fisiologis ataupun emosional
yang berhubungan dengan suatu sumber yang dapat diidentifikasi yang dirasakan
membahayakan pasien saat dirawat di rumah sakit

11
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien :
1) Nama/Nama Panggilan : An. L
2) Tgl Lahir / Usia : 18 Februari 2006/ 12 Tahun 4 Bulan 18 Hari
3) Jenis Kelamin : Laki-Laki
4) A g a m a : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Alamat : Makassar
7) Tgl. Masuk : 09/06/2018
8) Tgl. Pengkajian : 02/07/2018
9) Diagnosa Medis : Acute non lymphoblastic
Leukimia M2 + CAP + Miliaria +
Trombositopenia + Faringitis Akut + Intake
tidak terjamin
10) Rencana Therapi : Opname

b. Identitas Orang Tua

1) Ayah
a) Nama : Tn. L
b) Usia : 48 Tahun
c) Pendidikan : S2
d) Pekerjaan : PNS
e) A g a m a : Islam
f) Alamat : Makassar
2) Ibu
a) Nama : Ny. H
b) Usia : 36 Tahun
c) Pendidikan : S1
d) Pekerjaan : IRT
e) A g a m a : Islam
f) Alamat : Makassar

c. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1 An. F 11 tahun Adik Sehat

12
2. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan utama saat pengkajian

Anak mengeluhkan nyeri disertai bengkak pada kedua matanya dan lebih berat
pada mata sebelah kiri.

b. Keluhan masuk rumah sakit

Anak masuk dengan keluhan bengkak pada mata kiri disertai nyeri yang dialami
sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Bengkak disertai dengan nyeri yang
menjalar hingga ke kepala dan semakin memberat. Mata merah pada mata kiri
dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri disertai pengeluaran air
mata dan juga kotoran mata. Klien mengatakan tidak mengalami mual, muntah,
sesak. Pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAB dan BAK normal.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Saat ini tampak bengkak pada bagian mata kanan dan kiri klien yang ditutupi
dengan verban. Anak mengatakan terkadang mata terasa nyeri dan nyeri tersebut
hilang timbul. Orang tua klien mengatakan klien sudah tidak BAB selama 3 hari
dan nafsu makan anak belum membaik. Anak tidak mengalami mual dan muntah.
Orang tua klien juga mengatakan klien sering demam dan selalu gelisah

b. Riwayat kesehatan lalu

1) Penyakit yang pernah dialami : Batuk, demam, diare

2) Kecelakaan yang dialami : tidak ada

3) Pernah alergi : tidak ada

4) Konsumsi obat-obatan bebas : obat penurun demam dan batuk

5) Perkembangan anak dibanding saudaranya : Baik

13
 c. Riwayat kesehatan keluarga

1) Paman klien meninggal akibat leukimia

2) Genogram

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Anak (klien)

Tinggal serumah

4. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1 BCG Tidak ingat Tidak ingat

2 DPT (I, II, III, IV) Tidak ingat Tidak ingat

Polio (I, II, III,

3 Tidak ingat Tidak ingat
IV,V)

4 Campak Tidak ingat Tidak ingat

5 Hepatitis Tidak ingat Tidak ingat

Tambahan : Orang tua klien mengatakan bahwa imunisasi klien tidak lengkap.

14
5. Riwayat tumbuh kembang

a. Pertumbuhan fisik

1. Berat badan : 28 kg

2. Tinggi badan : 140 cm

3. IMT : 14, 2 kg/m2

4. Tumbuh gigi : Usia 6 bulan

b. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat:

1. Berguling : Tidak ingat

2. Duduk : Tidak ingat

3. Merangkak : Tidak ingat

4. Berdiri : Tidak ingat

5. Berjalan : 1 tahun

6. Senyum : Tidak ingat

7. Bicara : 2 tahun

8. Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun

6. Riwayat nutrisi

a. Pemberian asi

1. Pertama kali disusui : saat lahir

2. Cara pemberian : setiap kali menangis

3. Lama pemberian : 2 tahun

b. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : Usia telah 3 tahun

2. Jumlah pemberian : Setiap kali menangis

3. Cara pemberian : menggunakan dot

15
 c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 4 bulan Asi 0-6 bulan dan dilanjutkan
sampai sekarang.

4 – 12 bulan Asi, Makanan pendamping Asi MP dimulai umur 6 bulan

(bubur bayi)

Klien makan makanan seperti

Saat ini biasa yaitu nasi, sayur, lauk pauk Usia > 1 tahun - sekarang
dan

7. Riwayat psikososial

a. Anak tinggal di rumah sendiri

b. Lingkungan anak berada di kota

c. Rumah klien dekat sekolah

d. Tidak ada tangga berbahaya dirumah dan anak punya ruang bermain

e. Hubungan anggota keluarga harmonis

f. Pengasuh anak adalah orang tua

8. Riwayat spiritual

a. Support system dalam keluarga

Orang tua klien selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya dan selalu meyakinkan
anaknya bahwa penyakit yang dialami klien tidak berbahaya

b. Kegiatan keagamaan

Keluarga klien beragama islam dan taat beribadah

9. Reaksi hospitalisasi

a. Reaksi anak (usia sekolah)

Anak tidak agresif, tidak marah, tidak memberontak, dan anak cukup kooperatif
dengan petugas kesehatan.

Tambahan : Tampak anak selalu menutupi kedua matanya.

b. Reaksi orang tua

16
 Orang tua cukup tenang dan menyakini bahwa anak akan sembuh

10. Aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Baik Menurun
Nasi, sayur, ikan, dan Nasi/ bubur, sayur, ikan,
Menu Makanan
telur telur,
Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari

Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

Pembatasan pola
Tidak ada Tidak ada
makan
Cara makan Makan sendiri Dibantu

Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada

b. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis minuman Air putih, teh, susu Air putih, teh, susu

Frekuensi minum Sekitar 3 gelas per hari Sekitar 2 gelas per hari

Kebutuhan cairan Saat haus Saat haus

Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

Menggunakan gelas dan
Cara pemenuhan Menggunakan gelas
sedotan

c. Eliminasi BAB dan BAK

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB
 Tempat WC WC
pembuangan
 Frekuensi 1 kali sehari Tidak teratur
 Konsistensi Lembek Keras
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK
 Tempat WC Pispot

17
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
pembuangnan
 Frekuensi 3-4 kali sehari Tidak teratur
 Warna dan bau Kuning bening, pesing Kuning pekat
 Volume Tidak teukur Tidak teukur
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

d. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jam tidur
 Siang 13.00-14.00 11.00-14.00
 Malam 22.00-06.00 00.00- 08.00
Pola tidur Teratur Tidak teratur
Kebiasaan sebelum
Tidak ada Tidak ada
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

e. Olahraga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Program olahraga Ya Tidak ada
Bermain bola, 1 kali
Jenis dan frekuensi Tidak ada
seminggu
Kondisi setelah
Lebih segar Tidak ada
olahraga

f. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Mandi
 Cara Mandiri Dimandikan
 Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
 Alat mandi Sabun mandi Washlap
Cuci Rambut
 Frekuensi 3 kali seminggu 1 kali seminggu
 Cara Mandiri Dibantu
Gunting kuku
 Frekuensi Dua minggu sekali Dua minggu sekali
 Cara Mandiri Dipotongkan
Gosok gigi
 Frekuensi Setiap mandi Setiap mandi

18
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 Cara Mandiri Dibantu

g. Aktifitas/mobilitas fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kegiatan sehari-hari Aktif Tidak aktif
Pengaturan jadwal
Teratur Tidak teratur
harian
Penggunaan alat
Tidak ada Tongkat
bantu aktivitas
Kesulitan pergerakan
Tidak sulit Sulit bergerak
tubuh

h. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Perasaan saat sekolah Semangat Kurang semangat

Waktu luang Bermain diluar rumah Istirahat

Perasaan setelah
Senang Senang
rekreasi
Kegiatan hari libur Jalan-jalan Cenderung dirumah

11. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum klien

Klien tampak bengkak di kedua matanya terutama pada mata bagian kiri. Tampak
pus pada mata klien. Klien tampak lemah dan selalu berbaring di tempat tidur.

b. Tanda-tanda vital

1. Suhu : 38,5oC

2. Nadi : 110 kali/menit

3. Respirasi : 24 kali/menit

4. Tekanan darah: 90/60 mmHg

c. Antropometri

1. Tinggi badan : 140 cm

19
 2. Berat badan : 28 kg

3. IMT : 14,2

4. Status Gizi :

Median : 17,8

-1SD : 16,0

IMT : 14,2

Z score : (14,2-17,8) : (17,8-16,0)

: (-3,6) : 2

: - 2 SD (Kurus)

d. Sistem pernapasan

1. Hidung simetris dan tidak ada cuping hidung, polip, serta epistaksis.

2. Tidak ada pembesaran kelenjaran limfe

3. Bentuk dada normal dan gerakan dada simetris tanpa penggunaan otot bantu
pernapasan

4. Suara nafas vesikuler dan tidak terdapat clubbig finger.

5. Terdapat suara nafas ronkhi

6. Klien tidak tau cara melakukan batuk efektif

e. Sistem kardiovaskuler

1. Konjungtiva tidak anemis, bibir tidak pucat,

2. Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal

3. CRT < 2 detik

f. Sistem pencernaan

1. Sklera normal dan bibir tampak agak kering

2. Mulut normal dan klien mengatakan agak sulit menelan

3. Perut tidak kembung dan tidak ada nyeri tekan. Peristaltik normal

4. Tidak teraba pembesaran hati, ginjal, dan lien

5. Anus normal

20
 6. Orang tua klien mengatakan klien cepat kenyang dan klien mengalami
penurunan berat badan sejak klien sakit

g. Sistem indra
1. Mata
a) Terdapat benjolan pada kedua mata klien terutama pada mata bagian kiri
dan terasa nyeri. Mata kiri menonjol 2 cm ke dan mata kanan 1 cm. Sklera
tampak berwarna merah dan kornea berubah wrna menjadi kuning.
b) Klien tidak dapat melihat
c) Pemeriksaan visus tidak dilakukan
d) Lapang pandang menurun
e) Konjungtiva hiperemis
2. Hidung
a) Penciuman baik, tidak ada perih dihidung, trauma dan mimisan juga tidak
ada
b) Terdapat sekret
3. Telinga
a) Keadaan daun telinga simetris dan normal
b) Fungsi pendengaran baik
h. Sistem saraf
1. Status mental: orientasi baik

2. Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

3. Fungsi pendengaran baik

4. Fungsi motorik dan sensorik normal

5. Fungsi cerebellum: keseimbangan baik

6. Pemeriksaan refleks bisep, trisep, patella, dan Babinski tidak dilakukan

7. Pemeriksaan iritasi meningen tidak dilakukan

i. Sistem muskuloskeletal

1. Ukuran kepala normal dan gerakan tidak terbatas

2. Vertebrae: tidak ada kelainan

3. Pelvis: gaya jalan normal, gerakan ROM aktif

21
 4. Lutut, kaki, dan tangan simetris serta tidak ada hambatan pergerakan

j. Sistem integumen

1. Rambut berwarna hitam dan mudah dicabut

2. Kulit berwarna sawo matang, teraba hangat dan tidak ditemukan luka

3. Kuku normal

4. Turgor baik

k. Sistem endokrin

1. Kelenjar thyroid tidak teraba pembesaran

2. Tidak ada sekresi urin berlebih

3. Tidak ada keringat berlebih dan terkadang suhu tubuh pasien meningkat

4. Tidak ada riwayat bekas air seni di kelilingi semut

l. Sistem perkemihan

1. Edema palpebral, moon face, dan edema anasarka tidak ada

2. Tidak teraba distensi kandung kemih

3. Tidak ada riwayat dysuria, nokturia, dan kencing batu

m. Sistem reproduksi

Tidak dikaji

n. Sistem imun

1. Tidak ada riwayat alergi

2. Klien pernah mengalami demam, batuk, dan pilek

12. Pemeriksaan tingkat perkembangan

a. Perkembangan kognitif normal (anak mampu mengklasifikasikan, menyusun atau

mengasosiasikan angka-angka. Anak juga telah mampu memecahkan masalah
sederhana seperti memilih makanan yang akan dimakan atau baju yang akan
digunakan)

22
 b. Perkembangan psikoseksual normal (anak bermain dengan sesama anak laki-laki
dan terkadang merasa malu jika bermain dengan anak perempuan, anak belum
memiliki ketertarikan pada lawan jenis)

c. Perkembangan psikososial (anak mulai mampu mempelajari keterampilan-

keterampilan yang baik dan sesuai dengan lingkungan masyarakat mereka seperti
memilih bermain bola setiap sore bersama teman sebanyanya).

13. Tes diagnostik

a. Pemeriksaan BMP : acute non lymphoblastic leukemia M2

b. Pemeriksaan laboratorium (27 Juni 2018) :

Pemeriksaan Hasil Kesan

GDS 100 mg/dL Normal
Ureum 24 mg/dL Normal
Kreatinin 0,35 mg/dL Normal
SGOT/SGPT 9/11 u/L Normal
Kalium 3,7 mmol/l Normal
Natrium 139 mmol/l Normal
Klorida 99 mmol Normal
WBC 2,65 (103/uL) Menurun
RBC 2,29(106/uL) Menurun
HGB 7,2 g/dL Menurun
PLT 46 (103/uL) Normal
HCT 21,7% Normal
MCV 94,8 fl Normal
MCH 31,4 pg Normal
MCHC 33,2 g/dL Normal
Kesan akhir: anemia dan leukositopenia

14. Terapi saat ini

a. Ka-En 3B 18 tetes/menit

b. Kemoterapi sesuai protocol acute non lymphoblastic leukemia mtotrexate+ ara-c+

dexamethasone, cytarabine, daurorubicin

c. Ketoconazole 50mg/8jam/oral

d. Ambroxol 15mg/8jam/oral

e. Paracetamol 250mg/6jam/IV

f. Ceftazidine 1gr/12jam/IV

15. Pengkajian tambahan

23
 a. Pengkajian nyeri anak usia 12 tahun dengan menggunakan VAS dan Wong Baker
Face Scale diperoleh skala nyeri 3 dengan interpretasi nyeri ringan.

b. P : Ketika dilakukan perawatan luka

Q : Mata terasa pedis

R : Pada mata dan menjalar ke kepala

S:3

c. Pengkajian humpty dumpty diperoleh score 14 (risiko jatuh tinggi)

B. Analisa Data
Tgl
DATA MASALAH
pengkajian
02/07/2018 DS:
- Keluarga klien mengatakan
klien selalu gelisah
Ketidakefektifan bersihan
DO:
jalan napas
- Batuk yang tidak efektif
- Terdapat suara napas
tambahan : ronkhi
02/07/2018 DS:
- Keluarga klien mengatakan
klien selalu gelisah
DO: Hipertermi
- Suhu: 38.5
- Nadi 110
- Kulit teraba hangat
02/07/2018 DS:
- Keluarga klien mengatakan
nafsu makan klien menurun
- Keluarga klien mengatakan Ketidakseimbangan nutrisi:
sejak sakit kilen mengalami kurang dari kebutuhan tubuh
penurunan berat badan
DO:
- Z Score: -2 SD (gizi kurang)
02/07/2018 DS: Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada
kedua matanya sejak 1 bulan
yang lalu
- P: Ketika dilakukan perawatan
luka
Q: Mata terasa pedis
R: Pada mata
T: 5-7 menit hilang timbul
DO:
- S: 3 (VAS)
- N : 110 (perubahan parameter

24
 Tgl
DATA MASALAH
pengkajian
fisiologis)
- Pada saat dilakukan perawatan
luka, klien tampak selalu ingin
melindungi area mata
02/07/2018 Faktor risiko:
- Malnutrisi (-2 SD status gizi:
kurang)
- WBC: 2.65 x103 uL
- Hb: 7.2 gr/dL
- Terpajan pada wabah: terdapat
Risiko infeksi
luka pada kedua mata. Mata
kiri menonjol 2 cm ke dan
mata kanan 1 cm. Sklera
tampak berwarna merah dan
kornea berubah wrna menjadi
kuning.
02/07/2018 Faktor risiko:
- Gangguan visual (klien tidak
dapat melihat)
- Anemia, Hb: 7.2 gr/dL Risiko jatuh
- Skor humpty dumpty diperoleh
score 14 (risiko jatuh tinggi)

02/07/2018 Faktor risiko:

- Nutrisi tidak adekuat: Nafsu
makan klien menurun Risiko kerusakan membran
- Kemoterapi mukosa oral
- Rentan terhadap infeksi,
WBC: 2.65 x103 uL

C. Prioritas
No. Masalah Keperawatan Prioritas
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas 1
2. Hipertermi 2
3. Nyeri 3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
4. 4
kebutuhan
5. Risiko Infeksi 5
6. Risko jatuh 6
7. Risiko kerusakan membran mukosa oral 7

25
 D. Penyimpangan KDM

Faktor Genetik (Etiologi)

Mutasi somatik sel induk

(stem cell, cell retikulum)

Proliferasi leukosit Sel blast (limfoblastik) Proliferasi sel kanker

immatur
Sel kanker mengganggu
Overproduksi leukosit sel normal

Akumulasi sel abnormal Infiltrasi Sel kanker membutuhkan

makanan
Produksi leukosit normal menurun Mata

Mekanisme sistem imun terganggu Pembentukan sel

abnormal pada mata
Peradangan pada faring Terpajan virus atau bakteri
pembentukan jaringan abnormal di
Produksi sekret mata menekan jaringan sekitar
meningkat Kerusakan jaringan Merangsang pelepasan
mediator nyeri
KETIDAKEFEKTIFAN Terpajan lingkungan
BERSIHAN JALAN NAPAS NYERI AKUT
RISIKO INFEKSI
Reaksi inflamasi

Nyeri saat Nafsu makan menurun KETIDAKSEIMBANGAN

menelan NUTRISI KURANG DARI
KEBUTUHAN
Merangsang pelepasan
pirogen endogen Hipotalamus meningkatkan
suhu tubuh

HIPERTERMI

26
E. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan

b. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

d. Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan makan

e. Risiko Infeksi

F. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan Monitor pernapasan
jalan napas berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam  Monitor kecepatan irama, kedalaman dan
dengan sekresi yang tertahan diagnosa dapat teratasi dengan kriteria : sulit bernapas
 Monitor suara napas tambahan
Status pernafasan : Kepatenan jalan  Monitor saturasi oksigen (SaO2)
nafas  Auskultasi suara napas
 Frekuensi pernapasan tidak ada  Catat perubahan pada saturasi O2
deviasi dari kisaran normal Monitor sekresi pernapasan

 Irama pernafasan tidak ada deviasi
dari kisaran normal Terapi Oksigen
 Klien mampu mengeluarkan sekret  Bersihkan jalan napas
 Tidak ada suara nafas tambahan  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Tidak ada akumulasi sputum

27

2 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan proses penyakit selama 1 x 24 jam diagnosa dapat
teratasi dengan kriteria:
Termoregulasi :
 Klien melaporkan kenyamanan suhu
tidak terganggu
 Tidak ada peningkatan suhu kulit
 Tidak ada perubahan warna kulit
Tanda-tanda vital :
 Suhu tubuh tidak ada deviasi dari
kisaran normal
 Nadi tidak ada deviasi dari kisaran
normal
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Monitor pemberian oksigen
 Monitor kefektifan penggunaan terapi
oksigen
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapi inhalasi (NaCl 0,9
%)
Perawatan Demam
 Pantau  suhu dan tanda-tanda vital lainnya
 Monitor warna kulit dan suhu
 Kolaborasi pemberian terapi antipiretik,
antibiotik atau agen anti menggigil
 Tutup pasien dengan selimut atau pakaian
ringan tergantung pada fase demam
 Dorong konsumsi cairan
 Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
aktivitas: jika diperlukan
 Mandikan pasien dengan spons hangat dengan
hati-hati (yaitu: berikan pada pasien dengan
suhu yang sangat tinggi, tidak
memberikannya selama fase dingin dan
hindari agar pasien tidak menggigil)
 Pantau komplikasi yang berhubungan dengan
demam serta tanda dan gejala, kondisi
penyebab demam.
 Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang
28
 kering

3 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pain Management

dengan agen cedera biologis keperawatan selama 1 x 24 jam  Lakukan pengkajian nyeri secara
diagnosa dapat teratasi dengan kriteria : komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Tingkat Nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
 Nyeri yang di laporkan berkurang ketidaknyamanan
(dari skala 3 ke skala 1)  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Tidak ada ekspresi nyeri wajah mengetahui pengalaman nyeri pasien
(meringis)  Kontrol lingkungan yang dapat
 Klien tidak menggosok area yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
nyeri pencahayaan dan kebisingan
 Nadi tidak ada deviasi dari kisaran  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
normal  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri dan
Kontrol nyeri tingkatkan istirahat
 Klien mampu mengenali kapan nyeri  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
terjadi dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Klien mampu menggambarkan  Monitor penerimaan pasien tentang
faktor penyebab nyeri manajemen nyeri
 Klien mampu menggunakan
tindakan pengurangan nyeri tanpa Analgesic Administration
analgesik  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
 Klien melaporkan perubahan derajat nyeri sebelum pemberian obat
terhadap gejala nyeri  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,

29

4 Ketidakseimbangan nutrsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kurang dari kebutuhan selama 3 x 24 nutrisi terpenuhi dengan
berhubungan dengan kurang kriteria hasil :
asupan makanan
Status Nutrisi
 Asupan Gizi tidak menyimpang
dari rentang normal
 Asupan makanan tidak
menyimpang dari rentang
normal
 Rasio berat badan/tinggi badan
tidak menyimpang dari rentang
normal

Nafsu makan
 Keinginan untuk makan tidak
terganggu
 Klien menyenangi makanan
 Klien mencari makanan
 Intake makanan tidak terganggu
 Intake nutrisi tidak terganggu
dan frekuensi
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
 Monitoring vital sign
Manajeman Gangguan Makan
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
mengembangkan rencana perawatan dengan
melibatkan klien dan orang terdekat klien
 Rundingkan dengan tim kesehatan lain, klien,
serta orang terdekat klien terkait target
pencapaian berat badan
 Rundingkan dengan ahli gizi mengenai
asupan kalori harian yang ingin dicapai
 Dorong klien untuk mendiskusikan makanan
yang disukai
 Monitor berat badan klien secara rutin
 Monitor intake secara tepat
Manajeman kemoterapi
 Telusuri pengalaman klien sebelumnya
terkait mual muntah akibat kemoterapi
 Mengajarkan pasien makan sedikit tapi
sering
 Monitor status nutrisi dan berat badan
 Instruksikan pasien untuk tidak makan
30

5. Risiko infeksi Setelah dilakukan perawatan, diagnosa Kontrol infeksi
dapat teratasi dengan kriteria:
Penyembuhan luka primer
 Drainase purulen tidak ada
 Drainase serosa tidak ada
 Drainase sannguinis tidak ada
 Draniase serosanguinis tidak ada
 Eritema kulit disekitarnya tidak ada
 Lebam di kulit sekitarnya tidak ada  Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang
 Periwound edema tidak ada
 Peningkatan suhu kulit tidak ada
 Bau luka busuk tidak ada
makanan pedas
 Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
protokol institusi
 Ajarkan cara cuci tangan yang tepat kepada
klien maupun keluarga klien
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
sebelum dan sesudah mengunjungi klien
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan klien
bersifat universal
 Gunakan sarung tangan sesuai dengan
kebijakan universal
 Gunakan sarung tangan steril dengan tepat
 Bersihkan kulit klien dengan agen antibakteri
yang sesuai
 pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 kolaborasi pemberian terapi antibiotik yang
sesuai
 ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya pada tim kesehatan
 ajarkan pasien dan keluarga mengenai
31

6 Resiko jatuh
7 Resiko kerusakan membran
mukosa oral
tindakan menghindari infeksi
Setelah tindakan keperawatan Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk
dilakukan, kejadian yang tidak mencapai kriteria hasil adalah sebagai berikut:
diharapkan yaitu jatuh akibat kelalaian
tenaga medis maupun keluarga dapat Pencegahan jatuh
tidak terjadi selama berada di ruang  Monitor gaya berjalan pasien (terutama
perawatan rumah sakit kecepatan), keseimbangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
 Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar
selama melakukan pemindahan pasien
 Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
 Anjurkan pasien menggunakan alat bantu saat
berjalan
 Anjurkan keluarga pasien menemani dan
membantu pasien saat berjalan
Manajemen Lingkungan
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
 Singkirkan bahaya lingkungan
 Singkirkan benda-benda berbahaya dari
lingkungan
Setelah dilakukan perawatan selama Pemulihan kesehatan mulut
3x24 jam diharapkan resiko kerusakan
integritas mukosa oral tidak terjadi  Monitor kondisi mulut pasien (misalnya bibir,
lidah, membran mukosa, gigi dan gusi)
32
 dengan kriteria hasil :
Kesehatan Mulut
 Mulut, gigi dan gusi tetap bersih
 Mulut tidak berbau
termasuk karakteristik dan abnormalitasnuya
(misalnya ukuran, warna dan lokasi adanya
lesi atau inflamasi)
 Monitor perubahan dan pengecapan rasa,
pembengkakan dan kenyamanan
 Melakukan atau menganjurkan keluarga untuk
melakukan oral hygiene (berkumur-kumur
menggunakan air atau saline) jika
memungkinkan
 Dorong untuk meningkatkan asupan cairan

G. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler
Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin, 2 Juli Pukul 12.00 Pukul : 13.00
2018  Pemberian obat terapi inhalasi NaCl 0.9% S:
Hari pertama sebanyak 3 cc melalui nebulizer Ibu klien mengatakan klien sering mengeluarkan
Dinas Pagi lendir tapi susah dikeluarkan
Pukul 12.30 O:
 Monitoring status pernapasan  Klien tidak dapat melakukan batuk efektif
 Mengajarkan cara batuk efektif  RR: 28 kali/menit
 SaO2 : 98%

A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum

teratasi

33
 P:
Intervensi Di lanjutkan
 Monitoring status pernapasan
 Terapi Inhalasi
 Menganjurkan batuk efektif
2 Selasa, 3 Juli Pukul 12.00 Pukul : 13.00
2018  Pemberian obat terapi inhalasi NaCl 0.9% S:
Dinas Pagi sebanyak 3 cc melalui nebulizer Ibu klien mengatakan klien sering mengeluarkan
(Hari kedua) lendir dan sudah dapat dikeluarkan
Pukul 12.30 O:
 Monitoring status pernapasan  Klien sudah dapat melakukan batuk efektif
 Menganjurkan cara batuk efektif  Klien mengeluarkan lendir dalam jumlah
banyak
 RR: 30 kali/menit
 SaO2 : 98%

A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum

teratasi

P:
Intervensi Di lanjutkan
 Monitoring status pernapasan
 Terapi Inhalasi
 Menganjurkan batuk efektif
Selasa, 3 Juli Pukul 17.00 Pukul 20.00
2018  Monitoring status pernapasan S:
Dinas Sore  Anjurkan keluarga membantu klien  Keluarga klien mengatakan klien masih sering
(Hari kedua) mengeluarkan lendir
34
 mengeluarkan lendir.  Keluarga klien mengatakan telah membantu
klien mengeluarkan lendir

O:
 Klien tampak mengeluarkan lendir melalui
mulut dan dibantu oleh keluarga
 Status pernapasan:
RR: 28
SaO2: 98%

A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas (belum

teratasi)
P:
Intervensi Di lanjutkan
 Monitoring status pernapasan
 Terapi inhalasi
Selasa, 3 Juli Pukul 06.00 Pukul 08.00
2018  Monitoring status pernapasan
Dinas Malam  Pemberian obat terapi inhalasi NaCl 0.9% S:
(Hari kedua) sebanyak 3 cc melalui nebulizer  Keluarga klien mengatakan klien masih sering
mengeluarkan lendir
 Keluarga klien mengatakan telah membantu
klien mengeluarkan lendir

O:
 Klien tampak mengeluarkan lendir melalui
mulut dan dibantu oleh keluarga
 Status pernapasan:

35
 RR: 28
SaO2: 97%

A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas (belum

teratasi)
P:
Intervensi Di lanjutkan
 Monitoring status pernapasan
 Terapi inhalasi
3 Rabu, 4 Juli Pukul 12.00 Pukul : 13.00
2018  Pemberian obat terapi inhalasi NaCl 0.9% S:
Dinas Pagi sebanyak 3 cc melalui nebulizer Ibu klien mengatakan klien masih mengeluarkan
(Hari ketiga) lendir
Pukul 12.30 O:
 Monitoring status pernapasan  Klien sudah dapat melakukan batuk efektif
 Menganjurkan cara batuk efektif  Lendir sudah mulai berkurang
 RR: 36 kali/menit
 SaO2 : 98%

A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum

teratasi

P:
Intervensi Di lanjutkan
 Monitoring status pernapasan
 Terapi Inhalasi
 Menganjurkan batuk efektif

36
Rabu, 4 Juli Pukul 17.00 Pukul 20.00
2018  Monitoring status pernapasan S:
Dinas Sore  Anjurkan keluarga membantu klien  Ibu klien mengatakan lendirnya sudah mulai
(Hari ketiga) mengeluarkan lendir. berkurang

O:
 Ronkhi tidak ada
 RR: 30
SaO2: 99%

A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas (belum

teratasi)
P:
Intervensi Di lanjutkan
 Monitoring status pernapasan
 Terapi inhalasi
Rabu, 4 Juli Pukul 06.00 Pukul 08.00
2018  Monitoring status pernapasan
Dinas Malam  Pemberian obat terapi inhalasi NaCl 0.9% S:
(Hari ketiga) sebanyak 3 cc melalui nebulizer  Ibu klien mengatakan klien sudah tidak
 Menganjurkan batuk efektif mengeluarkan lendir

O:
 Ronkhi tidak ada
 Status pernapasan:
RR: 28
SaO2: 98%

37
 A:Bersihan jalan napas efektif
P: Teratasi

Diagnosa Keperawatan: Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin, 2 Juli Pukul: 21.00
2018 Pukul : 14.30 S:
Dinas Siang  Keluarga klien mengatakan bahwa badan
(14.00-21.00)  Monitoring tanda-tanda vital terkait suhu klien terasa hangat
tubuh pasien dan denyut nadi pasien O:
N: 110  Saat diraba, badan pasien terasa hangat
S: 37,4 C  Vital sign:
N: 104
Pukul 15.00 S: 37,7
 Mengkompres pasien dengan air biasa dan
diletakkan pada dahi A: Hipertermi (belum teratasi)
P:
Pukul 16.30 Lanjutkan intervensi
 Kolaborasi pemberian obat penurun panas:  Monitoring tanda-tanda vital terkait, denyut
Sanmol ½ botol per iv line nadi dan frekuensi pernapasan
 Mengkompres pasien dengan air biasa dan
diletakkan pada dahi, tengkuk, axilla dan
lipatan paha pasien
 Kolaborasi pemberian obat penurun panas

Dinas Malam Pukul 22.00

38
 (21.00-08.00)  Monitoring tanda-tanda vital terkait suhu Pukul: 08.00
tubuh pasien dan denyut nadi pasien S:
N: 104  Keluarga klien masih mengatakan bahwa
S: 37,6 C badan klien terasa hangat
O:
Pukul 22.00  Saat diraba, badan pasien terasa hangat
 Melakukan kompres air biasa diletakkan  Vital sign:
pada dahi dan axilla N: 104
S: 37,8

A: Hipertermi (belum teratasi)

P:
Lanjutkan intervensi
 Monitoring tanda-tanda vital terkait, denyut
nadi dan frekuensi pernapasan
 Mengkompres pasien dengan air biasa dan
diletakkan pada dahi, tengkuk, axilla dan
lipatan paha pasien
 Kolaborasi pemberian obat penurun panas
2 Selasa, 3 Juli Pukul 09.00 Pukul: 08.00
2018  Monitoring tanda-tanda vital terkait suhu S:
(Dinas Pagi) tubuh pasien dan denyut nadi pasien  Keluarga klien masih mengatakan bahwa
(08.00-14.00) N: 104 badan klien terasa hangat
S: 37,6 C O:
 Melakukan kompres air biasa diletakkan  Saat diraba, badan pasien terasa hangat
pada dahi dan axilla  Vital sign:
N: 102
S: 37,8

39
 A: Hipertermi (belum teratasi)
P:
Lanjutkan intervensi
 Monitoring tanda-tanda vital terkait, denyut
nadi dan frekuensi pernapasan
 Mengkompres pasien dengan air biasa dan
diletakkan pada dahi, tengkuk, axilla dan
lipatan paha pasien
 Kolaborasi pemberian obat penurun panas

Pukul 15.30 Pukul: 21.00

 Monitoring tanda-tanda vital terkait suhu S:
tubuh pasien dan denyut nadi pasien  Keluarga klien masih mengatakan bahwa
N: 102 badan klien terasa hangat
S: 38,2 C O:
 Melakukan kompres air biasa diletakkan  Saat diraba, badan pasien terasa hangat
pada dahi dan axilla  Vital sign:
N: 116
Pukul 16.00 S: 37,6
Dinas sore 1. Kolaborasi pemberian obat sanmol ½ botol
(14.00-21.00) A: Hipertermi (belum teratasi)
P:
Lanjutkan intervensi
 Monitoring tanda-tanda vital terkait, denyut
nadi dan frekuensi pernapasan

40
  Mengkompres pasien dengan air biasa dan
diletakkan pada dahi, tengkuk, axilla dan
lipatan paha pasien
 Kolaborasi pemberian obat penurun panas

Pukul: 08.00
Pukul: 21.00 S:
Dinas malam  Monitoring tanda-tanda vital terkait suhu  Keluarga klien masih mengatakan bahwa
(21.00-08.00) tubuh pasien dan denyut nadi pasien badan klien terasa hangat
N: 116 O:
S: 37,6 C  Saat diraba, badan pasien terasa hangat
 Melakukan kompres air biasa diletakkan  Vital sign:
pada dahi dan axilla N: 99
S: 37,7

A: Hipertermi (belum teratasi)

P:
Lanjutkan intervensi
 Monitoring tanda-tanda vital terkait, denyut
nadi dan frekuensi pernapasan
 Mengkompres pasien dengan air biasa dan
diletakkan pada dahi, tengkuk, axilla dan
lipatan paha pasien
 Kolaborasi pemberian obat penurun panas

3 Rabu, 4 Juli Pukul: 08.00 Pukul: 14.00

41
Diagnosa keperwatan : Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis
No. Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi
1. Senin, 2 Juli 2018 Pukul 09.00 Jam: 14.00 WITA
 Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S:
Hasil: Klien mengeluh nyeri pada kedua mata Klien mengeluh nyeri pada kedua mata sejak 1
2018  Monitoring tanda-tanda vital terkait
Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal suhu S: bulan yang lalu
ingin melindungi   Keluarga
(Dinas Pagi) tubuh P: Ketikaklien masihperawatan
mengatakan
luka bahwa
Hasil:pasien
tampakdan klien
denyutselalu
nadi pasien dilakukan
08.00-14.00 N: 99 mata saat dibersihkan
kedua  badan klienterasa
Q: Mata terasapedis
hangat
S: 37,7 C O:
 Menentukan akibat dari pengalaman nyeri  R: Pada mata
 Melakukan kompres air biasa
klien diletakkan  Saat diraba, badan pasien terasa hangat
terhadap kualitas hidup  T: 5-7 menit hilang timbul
pada dahi dan axilla
Hasil: Pasien terbatas saat melakukan  Vital sign:
aktivitasnya O:N: 108
 Memberikan informasi mengenai nyeri S: 37,1
 S: 3 (VAS)
Hasil: klien mengerti dengan informasi yang  Pada saat dilakukan perawatan luka, klien
diberikan A: Hipertermi (teratasi)
tampak selalu ingin melindungi area mata
P:
 Mengajarkan penggunaan teknik non A: Nyeri akut belum teratasi
farmakologi (relaksasi napas dalam)  Intervensi dilanjutkan jika sewaktu-waktu
P: Lanjutkan intervensi
Hasil: klien mengerti instruksi yang diberikan terjadi demam
 Lakukan pengkajian nyeri
 Observasi adanya petunjuk nonverbal
 Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup klien
2 Selasa, 3 Juli 2018 Pukul 09.30 Pukul 14.00
 Melakukan pengkajian nyeri S:
 Hasil: klien mengeluh nyeri saat akan  Klien mengeluh nyeri saat mata
dibersihkan/ganti perban dibersihkan/ganti perban
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal  P: Ketika dilakukan perawatan luka
Hasil: tampak klien selalu ingin melindungi  Q: Mata terasa pedis
kedua mata saat dibersihkan  R: Pada mata
 Menentukan akibat dari pengalaman nyeri  T: 5-7 menit hilang timbul
terhadap kualitas hidup klien O:
Hasil: aktivitas klien dibantu oleh keluarga  S: 3 (VAS)
 Mengajarkan penggunaan teknik non  Pada saat dilakukan perawatan luka, klien
farmakologi (relaksasi napas dalam) tampak selalu ingin melindungi area mata
Hasil: Pasien mengerti instruksi yang diberikan A: Masalah teratasi 42
dan mempraktekannya P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan
makanan
Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Senin, 2 Juli Pukul 09:00 Pukul 13:00
2018  Melakukan pengkajian komperehensif S:
(Hari pertama) terhadap nutrisi  Keluarga klien mengatakan klien mengalami
Hasil : klien mengalami penurunan berat penurunan nafsu makan selama sakit
badan selama sakit  Keluarga klien mengatakan selalu merasa
kenyang
Pukul 15:00 O:
 Mengedukasi keluarga dan klien tentang  IMT : 14.2

43
 kebutuhan nutrisi anak A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
Hasil : klien paham tentang kebutuhan nutrisi kebutuhan tubuh (belum teratasi)
klien P: Intervensi
 Mengajarkan pasen tentang sedikit makan  Evauasi tentang edukasi keluarga dan klien
tapi sering tentang kebutuhan nutrisi
Hasil : klien tidak nafsu makan  Mengevaluasi pasien tentang makan sedikit
 Menentukan kemampuan klien dalam tapi sering
memenuhi kebutuhan  Menentukan kemampuan klien dalam
Hasil : klien selalu merasa kenyang (1-3 memenuhi kebutuhan nutrisi
sendok makan sudah kenyang)
2. Selasa, 3 Juli Pukul 09:00 Pukul 13:00
2018  Menentukan kemampuan klien dalam S:
(Hari kedua) memenuh nutrisi  Keluarga klien mengatakan selalu merasa
Dinas Pagi Hasil : klien masih sering merasa kenyang kenyang
O:
 IMT : 14.2
A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh (belum teratasi)
P: Intervensi
 Evauasi tentang edukasi keluarga dan klien
tentang kebutuhan nutrisi
 Mengevaluasi pasien tentang makan sedikit
tapi sering
 Menentukan kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi
Dinas Siang Pukul 15:00 Pukul 20:00
 Mengevaluasi keluarga dan klien tentang S:
kebutuhan nutrisi anak  Keluarga klien mengatakan selalu merasa

44
 Hasil : klien paham tentang kebutuhan nutrisi kenyang
klien, tapi klien tetap kurang nafsu makan O:
(makanan yang disediakan rumah sakit hanya 
IMT : 14.2
habis ¼) A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
 Mengevaluasi pasien tentang sedikit makan kebutuhan tubuh (belum teratasi)
tapi sering P: Intervensi
Hasil : dalam sehari klien makan 4 kali sehari Evauasi tentang edukasi keluarga dan klien
(2-6 sendok makan) tentang kebutuhan nutrisi
 Mengevaluasi pasien tentang makan sedikit
tapi sering
 Menentukan kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi
3. Rabu, 23 Mei Pukul 09:00 Pukul 13:00
2018  Menentukan kemampuan klien dalam S:
Hari Keriga memenuh nutrisi  Keluarga klien mengatakan selalu merasa
Dinas pagi Hasil : klien masih sering merasa kenyang kenyang
O:
 IMT : 14.2
A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh (belum teratasi)
P: Intervensi
 Evauasi tentang edukasi keluarga dan klien
tentang kebutuhan nutrisi
 Mengevaluasi pasien tentang makan sedikit
tapi sering
 Menentukan kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi
Dinas siang Pukul 15:00 Pukul 20:00

45
  Mengevaluasi keluarga dan klien tentang
kebutuhan nutrisi anak
Hasil : klien paham tentang kebutuhan nutrisi
klien, tapi klien tetap kurang nafsu makan
(makanan yang disediakan rumah sakit hanya
habis ¼)
 Mengevaluasi pasien tentang sedikit makan
tapi sering
Hasil : dalam sehari klien makan 5 kali sehari
(2-6 sendok makan)
S:
 Keluarga klien mengatakan selalu merasa
kenyang
O:
 IMT : 14.2
A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh (belum teratasi)
P: Intervensi
 Evauasi tentang edukasi keluarga dan klien
tentang kebutuhan nutrisi
 Mengevaluasi pasien tentang makan sedikit
tapi sering
 Menentukan kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi

Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin/2 Juli 2018 Pukul 08.00 Pukul 14.00
07.00-14.00  Membina hubungan saling percaya kepada An.
(Hari Pertama) A S:
 Melakukan pengkajian awal  Orang tua klien mengatakan klien terkadang merasa
Hasil: Terdapat luka di bagian mata kiri dan tidak nyaman dengan balutan pada matanya
kanan klien O:
 Luka memiliki pus
Pukul 09.00
 Melakukan perawatan luka A : Risiko infeksi belum teratsi

46
  Mengkaji karakteristik luka
Hasil: terdapat pus pada luka mata bagian kiri P :
serta tampak edema pada mata kanan dan kiri  Mengkaji karakteristik luka
 Melakukan perawatan luka
 Mengajarkan keluarga klien cara salah satu cara
menghindari infeksi (mencuci tangan)

Selasa/3 Juli 2018 Pukul 09.30 Pukul 14.00

07.00-14.00  Melakukan perawatan luka
(Hari Kedua)  Mengkaji karakteristik luka S:
Hasil: terdapat pus pada luka mata bagian kiri  Orang tua klien mengatakan klien terkadang merasa
serta tampak edema pada mata kanan dan kiri tidak nyaman dengan balutan pada matanya
O:
Pukul 12.00  Luka memiliki pus
 Mengajarkan keluarga klien cara salah satu
cara menghindari infeksi (mencuci tangan) A : Risiko infeksi belum teratsi

P:
 Mengkaji karakteristik luka
 Melakukan perawatan luka

Rabu/4 Juli 2018 Pukul 09.00 Pukul 14.00

07.00-14.00  Melakukan perawatan luka
(Hari Ketiga)  Mengkaji karakteristik luka S:
Hasil: terdapat pus pada luka mata bagian kiri  Orang tua klien mengatakan klien terkadang merasa
serta tampak edema pada mata kanan dan kiri tidak nyaman dengan balutan pada matanya
O:
 Luka memiliki pus

47
 A : Risiko infeksi belum teratsi

P:
 Mengkaji karakteristik luka
 Melakukan perawatan luka
 Menganjurkan keluarga selalu mencuci tangan
sebelum kontak dengan klien

Kamis/5 Juli 2018 Pukul 09.00 Pukul 14.00

07.00-14.00  Melakukan perawatan luka
(Hari Keempat)  Mengkaji karakteristik luka S:
Hasil: terdapat pus pada luka mata bagian kiri  Orang tua klien mengatakan klien terkadang merasa
serta tampak edema pada mata kanan dan kiri tidak nyaman dengan balutan pada matanya
O:
Pukul 12.00  Luka memiliki pus
 Menganjurkan keluarga selalu mencuci tangan
sebelum kontak dengan klien A : Risiko infeksi belum teratsi

P:
 Mengkaji karakteristik luka
 Melakukan perawatan luka

Diagnosa Keperawatan: Resiko jatuh

No Hari,Tanggal, Implementasi Evaluasi

48
 Jam (WITA)

1 Selasa, 3 Juli Pukul 15.30 Pukul: 21.00

2018 Mengkaji skor resiko jatuh (fall risk)
S: -
 Risiko jatuh humpty dumpty:14
(14.00-21.00)
(tinggi) O: -
(Hari pertama)
A: Kejadian Jatuh (tidak terjadi)

P:

Lanjutkan intervensi

 Kunci tempat tidur atau brankar

 Letakkan benda-benda dalam jangkauan
yang mudah bagi pasien

2 Rabu, 4 Juli Pukul : 09.15 Pukul: 13.40

2018
a. Menganjurkan keluarga untuk meletakkan S: -
(08.00-14.00) benda-benda dalam jangkauan yang O: -
Hari kedua mudah bagi pasien
A: Kejadian Jatuh (tidak terjadi)

P:

Lanjutkan intervensi

 Mengunci tempat tidur atau brankar selama

 Letakkan benda-benda dalam jangkauan
49
 yang mudah bagi pasien
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien

3 Kamis, 5 Juli Pukul : 12.00 Pukul 14.00

2018
1. Menciptakan lingkungan yang aman bagi S: -
(08.00-14.00) pasien O: -
(Hari ketiga) 2. Mengunci tempat tidur atau brankar
selama A: Kejadian Jatuh (tidak terjadi)

P:

Lanjutkan intervensi

 Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar

selama melakukan pemindahan pasien
 Letakkan benda-benda dalam jangkauan
yang mudah bagi pasien
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien

Diagnosa Keperawatan: Risiko kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan imunodefisiensi dan infeksi penyakit

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)

1 Senin, 2 Juli Pukul : 21.00 Pukul : 08.00

2018 Melakukan pengkajian membrane mukosa
S:
 Terdapat lesi pada area mulut dan

50
 (21.00-08.00) membrane mukosa -
O:
Hari pertama
 Pasien sedang menjalani kemoterapi
Pukul 21.30
 Menganjurkan keluarga untuk melakukan A: Tidak terjadi kerusakan membran mukosa oral
oral hygiene (berkumur-kumur
menggunakan air atau saline) jika P:
memungkinkan sebelum tidur dan saat Intervensi Di lanjutkan
bangun di pagi hari
 Menganjurkan keluarga untuk melakukan oral hygiene
(berkumur-kumur menggunakan air atau saline) jika
memungkinkan
2 Selasa, 3 Juli Pukul 21.30 Pukul : 08.00
2018  Menganjurkan keluarga untuk melakukan
S:
oral hygiene (berkumur-kumur
(21.00-08.00)
menggunakan air atau saline) jika -
Hari kedua memungkinkan sebelum tidur dan saat
bangun di pagi hari O:

 Pasien sedang menjalani kemoterapi

A: Tidak terjadi kerusakan membrane mukosa oral

P:

Intervensi Di lanjutkan

 Menganjurkan keluarga untuk melakukan oral hygiene

(berkumur-kumur menggunakan air atau saline) jika
memungkinkan

51
3 Rabu, 4 Juli Pukul 11.00 Pukul : 14.00
2018  Menganjurkan keluarga untuk melakukan
S:
oral hygiene (berkumur-kumur
(08.00-14.00)
menggunakan air atau saline) jika -
Hari ketiga memungkinkan sebelum tidur dan saat
bangun di pagi hari O:

 Pasien sedang menjalani kemoterapi

A: Tidak terjadi kerusakan membrane mukosa oral

P:

Intervensi Di lanjutkan

 Menganjurkan keluarga untuk melakukan oral hygiene

(berkumur-kumur menggunakan air atau saline) jika
memungkinkan

52
H. Dischart Planning
1. Biodata

a. Identitas Klien :
1) Nama/Nama Panggilan : An. L
2) Tgl Lahir / Usia : 18 Februari 2006/ 12 Tahun 4 Bulan 18 hari
3) HariJenis Kelamin : Laki-Laki
4) A g a m a : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Alamat : Makassar
7) Tgl. Masuk : 09/06/2018
8) Tgl. Pengkajian : 02/07/2018
9) Diagnosa Medis : Acute non
lymphoblastic Leukimia M2 + CAD + Miliaria
+ Trombositopenia + Faringitis Akut + Intake
tidak terjamin
10) Rencana Therapi : Opname

b. Identitas Orang Tua

1) Ayah
a) Nama : Tn. L
b) Usia : 48 Tahun
c) Pendidikan : S2
d) Pekerjaan : PNS
e) A g a m a : Islam
f) Alamat : Makassar
2) Ibu
a) Nama : Ny. H
b) Usia : 36 Tahun
c) Pendidikan : S1
d) Pekerjaan : IRT
e) A g a m a : Islam
f) Alamat : Makassar

2. Diagnosa Medik: Acute non lymphoblastic Leukimia M2 + CAD + Miliaria +

Trombositopenia + Faringitis Akut + Intake tidak terjamin

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 09-06-2018

Tanggal Keluar Rumah Sakit : 04-07-2018

53
3. Diagnosa Keperawatan yang Muncul :

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan disfungsi

neuromuskuler

b. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

d. Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurang

asupan makanan

e. Risiko Infeksi

4. Diagnosa Keperawatan yang Belum Teratasi

a. Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurang

asupan makanan

b. Risiko Infeksi

5. Diagnosa Keperawatan yang Teratasi

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan disfungsi

neuromuskuler

b. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

6. Pengobatan/ penatalaksanaan

a. Di Rumah Sakit :

1) Ka-En 3B 18 tetes/menit

2) Kemoterapi sesuai protocol acute non lymphoblastic leukemia mtotrexate+

ara-c+ dexamethasone, cytarabine, daurorubicin

3) Ketoconazole 50mg/8jam/oral

4) Ambroxol 15mg/8jam/oral

5) Paracetamol 250mg/6jam/IV

54
 6) Ceftazidine 1gr/12jam/IV

7) Bone Marrow Punture

8) Lumbal Punksi

9) Transfusi darah

b. Di Rumah : Tidak ada

7. Perawatan Diri

a. Di Rumah Sakit :

1) Perawatan luka

2) Personal hygiene

b. Di Rumah :

1) Perawatan luka

2) Personal hygiene

8. Follow Up

a. Kontrol di poli klinik anak hematologi onkologi mother and child RSWS

b. Rencana diet: makanan biasa

c. Segera kembali ke Gawat Darurat rumah sakit jika terjadi: kejang, demam tinggi,
dan sesak

55
 BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam teori dijelaskan bahwa dalam melakukan nebulisasi, posisi anak

direkomendasikan agar posisinya semi fowler atau fowler. Namun, pada kenyataannya masih

terdapat pasien yang posisi supinasi melakukan nebulisasi sehingga pengembangan paru-

parunya tidak maksimal. Doyley, et al. (2014) menjelaskan bahwa ketika melakukan terapi

nebulisasi pasien diposisikan duduk di kursi atau di tempat tidur lebih dari 45 derajat karena

dengan posisi tersebut ekspansi dada akan maksimal.

Sebelum dan sesudah melakukan terapi nebulisasi yang memakai obat-obat

bronkodilator seharusnya melakukan pemantauan denyut jantung. Namun, pada kenyataanya

tidak melakukan pemantauan denyut jantung. Doyley, et al. (2014) mengatakan bahwa

pemantauan denyut nadi selama terapi nebulisasi dilakukan terutama jika menggunakan obat

bronkodilator karena obat tersebut memiliki efek samping ke jantung.

Dalam teori juga dijelaskan juga bahwa perawat seharusnya menemani klien selama

dilakukan terapi nebulizer Menurut National Health Service (NHS) (2013) pada saat

melakukan nebulisasi seharusnya perawat menemani pasien agar dapat memantau respon

anak selama dilakukan terapi.

Rekomendasi yang harus dilakukan adalah memperhatikan posisi pasien sebelum

dilakukan nebulisasi, melakukan pemeriksaan TTV sebelum dan sesudah melakukan terapi

nebulisasi, dan perawat menemani pasien selama nebulisasi sedang berlangsung.

56
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Kesimpulan dari pembahasan di atas adalah pada pasien yang mengalami

leukemia harus memperhatikan jumlah trombosit dan leukosit. Selain itu pemberian

asuhan keperawatan pada anak, perawat harus selalu melibatkan orang tua atau keluarga

pasien. Pada kasus di atas, diagnosa keperawatan yang bisa diangkat yaitu

ketidakefektifan bersihan jalan napas, hipertermi, nyeri akut, ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan, risiko infeksi, risiko jatuh dan risiko kerusakan membran mukosa

oral. Adapun intervensi yang dilakukan sebaiknya sesuai dengan standar operasional

prosedur setiap tindakan yang akan dilakukan. Pada pasien yang diberikan kemoterapi,

harus mempehatikan efek samping dari kemoterapi.

B. Saran

Diharapkan perawat lebih memperhatikan pemberian intervensi yang pada klien

terutama pada pasien anak yang diberikan kemoterapi.

57
 DAFTAR PUSTAKA

Brun et.al. (2014). The cleaning and disinfection of nebulizers used at home and in a cystic

fibrosis centre. Diambil dari https://www.researchgate.net/publication/237352447

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). United States of America: Elsevier.

Doyley, et al. (2014). Clinical procedure s for safer patient care. Canada: B.C. Open

Textbook Project

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Nanda International Nursing Diagnoses:

Defenitions and Classification 2015-2017. Jakarta: EGC.

Jacob, A., Rekha, R., Tarachnand, J. S. (2014). Buku Ajar Clinical Nursing Procedure.

Tangerang Selatan: Binarupa Aksara

Kemenkes. (2010). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Standar

Antropometri Penilaian Status Gizi Anak. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. Retrieved from http://gizi.depkes.go.id/wpcontent/uploads/2011/11/buku-
skantropometri-2010.pdf

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). United States of America: Elsevier.

National Heath Service. (2013). Standard Operating Procedure: Administration of Nebulised

Medication in a Community Setting

58