CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Inisial Pasien : An. R

Tanggal Lahir : 30 Juli 2008
No RM : 906226

1. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya mukus berlebihan.
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin Jam 09.30 Jam 07.30
20 Januari - Memonitor status pernafasan dan oksigenasi S: -
2020 Hasil : O:
Pasien terpasang ventilator mode spontan, FiO2 : 30%, - Suara nafas ronchi
PEEP : 5, SpO2 : 98%, RR : 18 x/ menit. - Pasien batuk ada lendir
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Terpasang TEPIACE pada tracheostomi dengan
Hasil : Oksigen 5 liter/menit
Pasien dalam posisi head up 30o - Observasi vital sign :
Jam 10.00 HR = 120 x/mnit
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi RR = 18 x/menit
Hasil : SpO2 = 99 %
Pasien terpasang ventilator mode spontan, FiO2 : 30%, A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
PEEP : 5, SpO2 : 98%, RR : 23 x/ menit. P: Lanjutkan intervensi
Jam 10.15 - Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Mencatat hasil AGD - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Hasil : - Auskultasi suara nafas
PH 7.523 - Lakukan fisioterapi dada
SO2 99.2 - Lakukan suction
PO2 129.7 - Penatalaksanaan pemberian nebulizer sesuai indikasi
CtO2 12.9
PCO2 32.6
CtCO2 28.0
HCO3 27.0
 BE 4.0
Kesan :
Alkalosis respiratorik dan metabolik
Jam 11.00
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :
Weaning ventilator telah dilakukang, pemasangan
TPIACE pada tracheostomi dengan pemberian oksigen 5
l/menit
Jam 11.15
- Mengauskultasi suara nafas
Hasil :
Suara nafas ronchi
- Melakukan fisioterapi dada
Hasil :
Fisioterapi dada telah dilakukan
Jam 11.30
- Melakukan suction
Hasil :
Telah dilakukan suction pada tracheostomy pasien.
Jam 12.00
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :
Pasien terpasang TEPIACE dengan oksigen 5 Liter/mnt
pada tracheostomi.
Jam 13.00
- Melakukan suction
Hasil :
Telah dilakukan suction lendir pada tracheostomy pasien.
Jam 14.00
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :
Pasien terpasang TEPIACE dengan oksigen 5 Liter/mnt
 pada tracheostomi., SpO2 = 97%, RR =19 x/mnt
Jam 15.00.
- Penatalaksanaan pemberian nebuleser NaCl 0,9%/Inhalasi
Hasil :
Pemberian nebuleser telah dilakukan
Jam 15.30
- Mengauskultasi suara nafas
Hasil :
Suara nafas ronchi
- Melakukan fisioterapi dada
Hasil :
Fisioterapi dada telah dilakukan
Jam 16.00
- Melakukan suction
Hasil :
Telah dilakukan suction pada tracheostomy pasien
Jam 23.00.
- Penatalaksanaan pemberian nebuleser NaCl 0,9%/Inhalasi
Hasil :
Pemberian nebuleser telah dilakukan
TANGGAL 21-01-2020
Jam 00.25
- Mengauskultasi suara nafas
Hasil :
Suara nafas ronchi
- Melakukan fisioterapi dada
Hasil :
Fisioterapi dada telah dilakukan
Jam 02.300
- Melakukan suction
Hasil :
Telah dilakukan suction pada tracheostomy pasien
Jam 07.00
 - Penatalaksanaan pemberian nebuleser NaCl 0,9%/Inhalasi
Hasil :
Pemberian nebuleser telah dilakukan
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :
Pasien terpasang TEPIACE dengan oksigen 5 Liter/mnt
pada tracheostomi., SpO2 = 96%, RR =20 x/mnt
Selasa Jam 08.30 Jam 07.30
21 Januari - Melakukan suction S: -
2020 Hasil : O:
Telah dilakukan suction pada tracheostomy pasien - Suara nafas ronchi
Jam 09.00 - Pasien batuk ada lendir
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi - Terpasang TEPIACE pada tracheostomi dengan
Hasil : Oksigen 5 liter/menit
Weaning ventilator telah dilakukang, pemasangan - Observasi vital sign :
TPIACE pada tracheostomi dengan pemberian oksigen 5 HR = 120 x/mnit
l/menit, RR= 19x/menit, HR = 119 x/menit. SpO2 = 98 % RR = 18 x/menit
Jam 10.15 SpO2 = 99 %
- Mengauskultasi suara nafas A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
Hasil : P: Lanjutkan intervensi
Suara nafas ronchi - Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Melakukan fisioterapi dada - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Hasil : - Auskultasi suara nafas
Fisioterapi dada telah dilakukan - Lakukan fisioterapi dada
Jam 11.30 - Lakukan suction
- Melakukan suction - Penatalaksanaan pemberian nebulizer sesuai indikasi
Hasil :
Telah dilakukan suction pada tracheostomy pasien.
Jam 12.00
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :
Pasien terpasang TEPIACE dengan oksigen 5 Liter/mnt
pada tracheostomi., RR=18 x/mnti, HR = 123 x/menit,
 SpO2 = 98 %
Jam 13.00
- Melakukan suction
Hasil :
Telah dilakukan suction lendir pada tracheostomy pasien.
Jam 14.00
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :
Pasien terpasang TEPIACE dengan oksigen 5 Liter/mnt
pada tracheostomi., SpO2 = 97%, RR =19 x/mnt, HR =
143 x/menit
Jam 15.00.
- Penatalaksanaan pemberian nebuleser NaCl 0,9%/Inhalasi
Hasil :
Pemberian nebuleser telah dilakukan
Jam 15.30
- Mengauskultasi suara nafas
Hasil :
Suara nafas ronchi
- Melakukan fisioterapi dada
Hasil :
Fisioterapi dada telah dilakukan
Jam 16.00
- Melakukan suction
Hasil :
Telah dilakukan suction pada tracheostomy pasien
Jam 23.00.
- Penatalaksanaan pemberian nebuleser NaCl 0,9%/Inhalasi
Hasil :
Pemberian nebuleser telah dilakukan
TANGGAL 22-01-2020
Jam 00.25
- Mengauskultasi suara nafas
 Hasil :
Suara nafas ronchi
- Melakukan fisioterapi dada
Hasil :
Fisioterapi dada telah dilakukan
Jam 02.300
- Melakukan suction
Hasil :
Telah dilakukan suction pada tracheostomy pasien
Jam 07.00
- Penatalaksanaan pemberian nebuleser NaCl 0,9%/Inhalasi
Hasil :
Pemberian nebuleser telah dilakukan
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Hasil :
Pasien terpasang TEPIACE dengan oksigen 5 Liter/mnt
pada tracheostomi., SpO2 = 96%, RR =20 x/mnt, HR =
136 x/menit
Rabu
22 Januari
2020