PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 4 WAWOTOBI
JL. A. Yani, No. 147, Kec. Wawotobi, Kab. Konawe

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITTI ASNI., S.Pd., M.Pd
NIP : 19710526 1992 12 2 001
NUPTK :
Jabatan : KEPALA SDN 4 WAWOTOBI
Pangkat / Gol : IV / b
Alamat :
No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Daftar nama - nama guru dalam daftar berikut adalah guru penerima tunjangan profesi guru
tahun 2020 yang LAYAK dan BERHAK menerima Tunjangan Profesi Guru Triwulan II (Priode
April s/d Juni 2020) Tahun Anggaran 2020. hal ini sesuai dengan Daftar Hadir, Pelaksanaan
Tugas dan Penilaian Kompetensi Guru (PKG)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan apabila terjadi kesalahan dalam pernyataan ini
menjadi tanggung jawab kami dan bersedia menerima segala konsekuensi akibat kesalahan
tersebut.

Wawotobi, 07 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

SITTI ASNI., S.Pd., M.Pd

NIP.19710526 1992 12 2 001
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITTI ASNI., S.Pd., M.Pd
NIP : 19710526 1992 12 2 001
NUPTK :
Jabatan : KEPALA SDN 4 WAWOTOBI
Pangkat / Gol : IV / b
Alamat :
No. HP :

Menyatakan :

1. Mempertanggung jawabkan data - data yang di berikan baik kepada Operator Dapodik
Sekolah maupun Pengelola Tunjangan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.
Konawe sesuai dengan aturan yang berlaku.
2. Bersedia mengembalikan dana yang di berikan apabila data yang disampaikan/dilaporkan
tidak benar dan siap dituntut dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila terjadi kesalahan bayar baik itu kekurangan atau kelebihan bayar atau lain sebagainya
yang di akibatkan data yang di berikan/disampaikan menjadi tanggung jawab kami.
4. bersedia membuat dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas sebagai guru dan laporan
penerimaan Tunjangan Profesi Guru sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. bersedia melaksanakan dan menyanggupi dengan penuh rasa tanggung jawab poin 1 s/d 4 dan
bila di kemudian hari ada yang tidak sesuai maka kami siap untuk bertanggung jawab dan siap
di tuntut sesuai dengan aturan yang berlaku.

Wawotobi, 07 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

SITTI ASNI., S.Pd., M.Pd

NIP.19710526 1992 12 2 001
 DATA IDENTITAS

NO. Peserta :
NUPTK :
NRG :
Nama : SITTI ASNI., S.Pd., M.Pd
NIP : 19710526 1992 12 2 001
Tempat Tugas : SDN 4 WAWOTOBI
Pangkat / Gol : IV / b
Masa Kerja : Tahun Bulan
Gaji Pokok :
Data Rekening : Nama :
No Rekening :
Nama Bank :
NPWP :
Mata Pelajaran Sertifikasi :
Pendidikan : SMA/D.I/D/II :
S1 :
S2 :
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat :
No. HP :
Lanjut Pendidikan : (Ya/Tidak) Jika Lanjut Semester ..
Universitas Tempat Lanjut :

Wawotobi, 07 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

SITTI ASNI., S.Pd., M.Pd

NIP.19710526 1992 12 2 001