ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

Hasan Dengan Penyakit Diabetes Melitus Tipe 2

CT (CLINICAL TEACHER) :

Novia Herliani, Ns.M.Kep

CI (CLINICAL INSTRUCTURE) :

Sohono, S.Kep

OLEH:

EmyPratama (1614201110074)

B / VI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

BANJARMASIN 2018
PENGKAJIAN

I. Data Demografi
Tanggal wawancara : 3- Mei - 2019-05-04
Nama klien : Tn.H
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengacara
Latar Belakang Penddikan:
Alamat : Jalan AMD Manunetal XII Rt12 RW 02Kabupaten
Banjarmasin
Suku/ bangsa : Banjar
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Kontak :
Alamat Kontak :
Keterangan Riwayat :
Data Umum
Tanggal/jam :10.00 Wita , 3 Mei 2019
Keluarga yang dihubungi :
Telp : 085350009336
Masuk rumah sakit dengan keluarga (anak)

Alat yang digunakan : Mobil Pribadi

Alasan Masuk RS : Nyeri pada perut dan Lemas
Masuk RS terakhir : Baru Pertama kali
Alasan :
Riwayat penyakit sekarang : Diabetes Melitus Tipe 2
Riwayat pengobatan sebelumnya :
II. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Compusmentis
Kuantitatif
 E 4 M 6 V 5
Kesimpulan GCS 15
b. Data Klinik
Usia : 59 Tahun
TB : 152 Cm
BB : 41 Kg
T : 37,2C
N : 116x/m
Tidur : Gelisah
Duduk : tidak bisa duduk
Berdiri : tidak bisa
Pemeriksaan Pernafasan dan Sirkulasi
Frekuensi Nafas :19x/menit
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : : Ronchi (-) , wheezing (-) , vesikuler (-)
Kualitas :
c. Pemeriksaan Integumen
Turgor : Normal (Kembali 3 detik)
Lecet : Tidak terdapat lecet dikulit
Bengkak : Tidak terdapat bengkak
Bercak : Tidak terdapat bercak
Oedema : Tidak ada oedema di ekstermitas atas/bawah
d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Kembung
Perkusi :
Palpasi : Terdapat nyeri jika ditekan
Auskultasi :
e. Musculoskletal
ROM :
Keseimbangan : stabil
Menggenggam(kanan/kiri) : Kuat
Kemampuan otot kaki(kanan/kiri) : Kuat
III. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
Menggunakan :
Tembakau (merokok) : Iya 2 pak/hari
Alkohol : Klien tidak mengkonsumsi alkohol
Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Skor : 3 (perlu bantuan orang lain)
2. Pola istirahat dan tidur
Waktu tidur : Klien tidak bisa tidur nyenyak
3. Pola Nutrisi
Diet khusus :-
Anjuran diet sebelumnya : Klien tidak dianjurkan diet
Nafsu makan : Berkurang
BB naik turun 6 bulan terakhir : Turun
Kesulitan menelan : Klien tidak kesulitan menelan
Riwayat Masalah kulit/ kesulitan penyembuhan : tidak ada masalah
4. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB : Klien mengatakan kadang 1x/hari ,kadang tidak ada
Kebiasaan BAK : Terpasang kateter pada klien
Penggunaan bantuan : Klien terpasang kateter sejak 3 Mei 2019
Pola Kognitif- perceptual
Status mental : Sadar
Biacara : Normal(Sesuai)
Kemampuan membaca : Bisa
Kemampuan interaksi :Sesuai
Pendengaran : Normal
Penglihatan : Normal
Vertigo : klien tidak pernah mengalami vertigo
Manajemen nyeri :
5. Pola konsep diri
Body image : Tidak terganggu
Ideal diri : Tidak terganggu
 Harga diri : Tidak terganggu
Peran : Terganggu karena tidak bisa bekerja
Identitas diri : Tidak terganggu
6. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya) :
Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya :
Takut terhadap kekerasan :
Pandangan terhadap masa depan :
7. Pola seksualitas – reproduksi
Pola seks selama masuk RS :
8. Pola peran-hubungan
Status perkawinan :Suami
Perkerjaan : Pengacara
Kulitas bekerja :
Sistem dukungan : Dari Keluarga
Dukungan keluarga selama masuk RS : Pola nilai dan kepercayaan
Agama : Islam
Larangan agama : tidak ada
IV. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium :Cek GDP 2 JPP
Pemeriksaan lain :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

Hemoglobulin 9.1 14.0-18.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 10.0 4.0-10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.36 4.50-6.00 Juta/ul Impedance
Hematokrit 29 40-50 Vol % Analyzer
calculates
Trombosit 30 7 150- 450 Ribu/ul Impedance
R Dw 14.0 11.5 – 14.7 % Analyzer
calculates
MCV 86.5 80.0 – 97.0 Tl Analyzer
calculate
MCH 27.0 27.0-32.0 Pg Analyzer
 calculate
MCHC 31.3 32.0-38.0 % Analyzer
calculate

Rontgen :
EKG :
Pengobatan : IV FD = Nacl rpm
Injeksi = Antrain 3x1 amp
= Ranitidin 3x1 amp
= ameprazol 2x1 amp
Drip ketarolat dalam 500cc Nacl
A. Diagnosa Keperawatan
I. Pengelompokkan
Data DS : Pasien Mengeluh Pusing dan Mual , Perut Kembung dan
terasa Nyeri dibagian Perut
DO : TD : 120/90
Inspeksi : Perut Kembung
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi : terdapat nyeri jika ditekan bagian abdomen

B. Rencana Pulang
Tinggal : Bersama Keluarga
Keinginan tinggal setelah pulang :Dirumah
Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya :
Kendaraan yang digunakan saat pulang :Mobil Pribadi
Antisipasi keuangan setelah pulang :
Antisipasi masalah perawatan diri :
Bantuan yang diperlukan setelah pulang :
C. Tanda tangan pengkaji dan tanggal
Tanggal : 03 Mei 2019
Tanda tangan :
ANALISIS DATA

Nama Klien : Tn.Hasan ,SH

No. RMK : 091149

Hari/tanggal : 3-Mei 2019

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri Akut Cedera Bilogis
perut

-Nyeri perut

-Mual

DO : TD : 120/90

N: 116x/m

T : 37,2C

Nyeri

P : Nyeri dibagian perut

Q : Seperti ditusuk tusuk

R : bagian perut

S:4

T : Kadang timbul
2. DS : Klien mengatakan kurang Nutrisi kurang dari Penurunan nafsu
nafsu makan kebutuhan makan

DO : Klien hanya menghabiskan

¼ dari porsi makan yang
diberikan

BB = 41kg

TB = 152

,Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (proses penyakit)

 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan nafsu makan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :Tn.Hasan ,SH Usia :59 tahun

No. RMK :091149 Diagnosa Medis : DM tipe 2

Hari/ Tanggal : Jum’at/ 3 Mei 2019

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. DS : Nyeri Lakukan pengkajian Untuk mengetahui

-Pasien Mengatakan berkurang atau nyerisecara faktor atau

hilang menyeluruh meliputi penyebab nyeri
pusing
lokasi,durasi ,
-Perut kembung
kualitasdan
-Nyeri dibagian keparahan nyeri
Perut

DO :TTV -Menyatakan -teknik relaksasi

-Ajarkan relaksasi
rasa nyaman membantu untuk
: TD : 120/90
setelah nyeri mengurangi nyeri
N: 116x/m
berkurang kepada klien
T : 37,2C

P : Nyeri Perut

Q : Seperti ditusuk

R : Bagian perut
Nanda NIC NOC
S:4 tahun 2015 hal 660

T : Kadang timbul
2. Ketidakseimbangan Dalam 3 hari -Anjurkan klien untuk -Untuk
Nutrisi kurang dari Nutrisi klien makan sedikit demi menghindari
kebutuhan terpenuhi sedikit tapi sering kekosongan
berhubungan dengan dengan kriteria -Jelaskan tentang lambung dalam
penurunan nafsu hasil : jangka waktu yang
pentingnya Nutrisi
makan lama
-Klien dapat -Kolaborasi dan
 menghabiskan konsultasi dengan -Pentingnya nutrisi
porsi makan ahli gizi yang adekuat
DS : Klien
yang merupakan
mengatakan kurang
disediakan RS motivasi bagi klien
nafsu makan

: Klien hanya -Berat badan -Berguna untuk

DO
¼ klien meningkat perhitungan dan
menghabiskan
manfaat
dari porsi makan
penyesuaian diet
yang diberikan

BB = 55kg Sebelum
sakit Nanda NIC NOC
BB = 41kg Saat sakit tahun 2015 hal 654