TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
b. Data Sekunder
Menurut petugas dinsos pasien berbicara sendiri, murung dan menyendiri
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Mendengar bisikan-bisikan
Pernah dirawat di RSJ Paku Alam pada tahun 2011 selama seminggu dengan gejala
mendengar bisikan
2. Faktor Penyebab/Pendukung
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik - - - -
2. Aniayaseksual - - -
3. Penolakan - - - -
5. Tindakan criminal - - -
Pasien mengatakan sering bertengkar dengan ayahnya, pasien juga telah memperkosa
pacarnya dan belum bertanggung jawab.
Keterangan :
: Laki-laki : Punya anak
: Perempuan
X : Meninggal
: Pasien
: Menikah
Pasien mengatakan memiliki 5 saudara kandung pasien merupakan anak bungsu dari 5
bersaudara, pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya. Hubungan pasein
dengan keluarganya baik, pasien sering bertengkar dengan ayahnya.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan menyukai anggota tubuhnya saat ini dan bersyukur atas apa
yang di anugrahkan oleh Allah SWT kepada dirinya.
b. Identitas :
Pasien mengatakan bernama Tn. A pasien bangga dengan dirinya sebagai laki-laki
c. Peran :
Dirumah pasien berperan sebagai anak dan kakak namun pasien sering bertengkar
dengan ayahnya karena pasien merasa kecewa dengan kedua orang tuanya yang
bercerai saat usianya 7 tahun sedangkan ketika di RSJ pasien berperan sebagai
pasien yang pendiam dan berperilaku baik.
d. Ideal diri :
Pasien ingin segera pulang, dan ingin bertemu dengan ibu kandungnya dan
memiliki pekerjaan yang layak.
e. Harga diri :
Pasien merasa malu karena belum memiliki pekerjaan yang layak.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan orang yang sangat berarti dalam hidupnya adalah ibunya.
Beliau ingin bersama ibunya dann membahagiakannya karena ibunya sangat
berjasa dalam hidupnya.
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam dan percaya kepada Allah SWT dan
menjalankan sholat 5 Waktu meskipun terkadang malas.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan sholat 5 waktu meskipun terkadang malas
1. Keadaan umum
Pasien tampak diam tetapi jika di ajak berkomunikasi pasien kooperatif meskipun
terkadang tatapannya ke bawah dan kurang fokus.
2. Kesadaran (Kuantitas)
Compos metis (sadar penuh) GCS : E4V5M6
E4 : pasien mampu membuka mata dengan spontan
V5 : pasien mampu berorientasi dengan baik
M6 : pasien mampu mengikuti perintah
3. Tanda vital:
TD : 100/60 mm/Hg
N : 80x/menit
S : 36,6 ºC
P : 20 x/menit
4. Ukur:
BB : 62 Kg
TB : 170 Cm
5. Keluhan fisik: Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan apapun yang dirasakan saat ini
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian,
kebersihan) Jelaskan:
Pasien berpenampilan rapi, tampak bersih dan baju yang terpakai tidak terbalik
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
c. Bentuk pikir :
Pasien mengatakan mendengar suara dari ayahnya untuk belajar dengan tekun dan
tidak bermalas-malasan.
Diagnosa keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
8. Kesadaran
Saat pengkajian pasien di Tanya waktu (sekarang pagi atau malam?) saat ditanya
saya ini siapa?, mereka siapa? Dan saat ditanya disini tempat apa? Pasien dapat
menjawab semua pertanyaan dengan benar.
Kesadaran berubah, pasien menyendiri, berbicara sendiri dan ketakutan.
Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial
9. Memori
Pasien mampu memceritakan kejadian saat masuk RSJ dan kehidupan
pribadinya sebelum masuk ke RSJ
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Saat berkomunikasi konsentrasi pasien mudah beralih, jika melihat objek lain pasien
langsung mengalihkan perhatiannya pada objek tersebut, pasien dapat berhitung saat
di beri pertanyaan dan menjawab dengan tepat.
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 14.00 s/d 15.00
Tidur malam, lama : 20.00 s/d 09.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : jalan-jalan, duduk, mandi dan makan
Pasien dapat beristirahat dengan cukup
2) Gangguan tidur
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah lainnya,
spesifiknya
Pasien mengatakan tiak aa masalah yang spesifik terjai saat ini.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
...........
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Terapi Medis
No Nama obat Indikasi Dosis Cara Efek samping
minum
1. Depoteote Untuk pasien 250 mg Oral Tremor, mengiler,
gangguan 1-0-1 sulit menelan,
mental/mood gelisah
2. Propranaol Untuk 10 mg Oral Hilang nafsu
mengatasi arah 0-0-1 makan, sulit tidur,
tinggi sakit kepala.
Do :
Do :
- Menundukan kepala dengan
tatapan kebawah
5. Ds: pasien mengatakan lebih suka Koping Inividu Inefektf
memendam masalahnya sendiri,
dari pada menceritakannya
kepada orang lain.
Do: terlihat murung, berbicara pelan
namun jelas, tatapan mata kuran
fokus
I. Pohon Masalah
H
Faktor Predisposisi : Mencinderai diri orang lain Resiko Perilaku Kekerasan ----------- Afek
1. Faktor komunikasi dalam dan lingkungan
keluarga
2. Faktor sosial dan budaya
3. Faktor biologis
4. Faktor perkembangan Koping individu tidak
Perubahan Sensori Persepsi
efektif ( menarik diri, ---------- Core Problem
(Halusinasi Pendengaran)
Faktor presipitasi : malas beraktivitas)
1. Stressor sosial budaya
2. Faktor biokimia
3. Stressor biologis dan Perubahan Proses Pikir ------------------- Causa
lingkungan sosial (Waham) Isolasi sosial
4. Stressor psikologis