Anda di halaman 1dari 15

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

Tanggal MRS : 12 Desember 2019


Tanggal Dirawat di Ruangan : 19 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2020
Ruang Rawat : Ruang Cendrawasih
I. Identitas Klien
Nama : Tn. A (L/P)
Umur : 29 Tahun
Alamat : Demangan Jambidan Banguntayaan Bantul
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamain : Laki-laki
No CM : 132xxx
II. Alasan Masuk
a. Data Primer
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan merasa di santet oleh ayahnya
sehingga sakit perut. Pasien merasa tenang berada di Musollah karena dekat dengan
Allah SWT, namum jika berada di luar Musollah pasien merasa terancam.

b. Data Sekunder
Menurut petugas dinsos pasien berbicara sendiri, murung dan menyendiri
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Mendengar bisikan-bisikan

III. Riwayat Penyakit Sekarang (Faktor Presipitasi)


Tn. A sebelumnya dirawat di RSJ Paku Alam pada tahun 2011 selama seminggu dan
tertangkap oleh Dinsos Surabaya saat duduk dan melamun di pinggir jalan serta tidak
membawa KTP, oleh Dinsos Surabaya Tn. A dibawa ke RSJ dr. radjiman
Widiodiningrat Lawang pada 12 Desember 2019 dan dipindahkan ke ruang
Cendrawasih pada tanggal 19 Desember 2019
IV. Riwayat Penyakit Dahulu (Faktor Predisposisi)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?


Ya

Pernah dirawat di RSJ Paku Alam pada tahun 2011 selama seminggu dengan gejala
mendengar bisikan

2. Faktor Penyebab/Pendukung
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik - - - -

2. Aniayaseksual -  - -

3. Penolakan - - - -

4. Kekerasan dalam kelurga - - - -

5. Tindakan criminal -  - -

Pasien mengatakan sering bertengkar dengan ayahnya, pasien juga telah memperkosa
pacarnya dan belum bertanggung jawab.

Diagnosa Keperawatan : 1. Respon Pasca Trauma

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri


Pasien mengatakan tidak pernah memiliki pemikiran untuk melakukan bunuh
diri karena pasien takut dosa.

Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,


kematian, perpisahan )
Pasien mengatakan pengalaman masa lalunya tidak menyenangkan, karena
kedua orang tuanya bercerai saat usianya 7 tahun dan pasien ditinggal
bersama Ayah dan Ibu tirinya, pasien sering bertengkar dengan ayahnya

Diagnosa Keperawatan : Berduka Cita Disfungsional

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)


Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit fisik seperti cacat ataupun gangguan
tumbuh kembang

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

e. Riwayat Penggunaan NAPZA


Pasien mengatakan idak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sejenis
narkotika

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah.keperawatan

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :


Pasien dibawa ke RSJ dr. radjiman Widiodiningrat Lawang

Diagnosa Keperawatan : Koping Keluarga Inefektif: Ketidakmampuan

4. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?


Hubungan keluarga : Tidak ada
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

V. Pengkajian Psikososial (Sebelum dan Sesudah Sakit)


1. Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki : Punya anak
: Perempuan
X : Meninggal
: Pasien
: Menikah
Pasien mengatakan memiliki 5 saudara kandung pasien merupakan anak bungsu dari 5
bersaudara, pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya. Hubungan pasein
dengan keluarganya baik, pasien sering bertengkar dengan ayahnya.

Diagnosa Keperawatan : Koping Keluarga Inefektif: Kompromi

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan menyukai anggota tubuhnya saat ini dan bersyukur atas apa
yang di anugrahkan oleh Allah SWT kepada dirinya.

b. Identitas :
Pasien mengatakan bernama Tn. A pasien bangga dengan dirinya sebagai laki-laki

c. Peran :
Dirumah pasien berperan sebagai anak dan kakak namun pasien sering bertengkar
dengan ayahnya karena pasien merasa kecewa dengan kedua orang tuanya yang
bercerai saat usianya 7 tahun sedangkan ketika di RSJ pasien berperan sebagai
pasien yang pendiam dan berperilaku baik.

d. Ideal diri :
Pasien ingin segera pulang, dan ingin bertemu dengan ibu kandungnya dan
memiliki pekerjaan yang layak.

e. Harga diri :
Pasien merasa malu karena belum memiliki pekerjaan yang layak.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan orang yang sangat berarti dalam hidupnya adalah ibunya.
Beliau ingin bersama ibunya dann membahagiakannya karena ibunya sangat
berjasa dalam hidupnya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial


Pasien berhubungan baik dengan masyarakat dan teman-temannya tetapi pasien
lebih suka menyendiri dan akhirnya pasien mendengar suara bisikan yang
membuat dirinya ketakutan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan belum memiliki pekerjaan yang layak, putus kuliah, karena
kekurangan biaya dan perekonomiannya masih di bantu oelh orang tuanya
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam dan percaya kepada Allah SWT dan
menjalankan sholat 5 Waktu meskipun terkadang malas.

b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan sholat 5 waktu meskipun terkadang malas

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. Pemeriksaaan Fisik

1. Keadaan umum
Pasien tampak diam tetapi jika di ajak berkomunikasi pasien kooperatif meskipun
terkadang tatapannya ke bawah dan kurang fokus.

2. Kesadaran (Kuantitas)
Compos metis (sadar penuh) GCS : E4V5M6
E4 : pasien mampu membuka mata dengan spontan
V5 : pasien mampu berorientasi dengan baik
M6 : pasien mampu mengikuti perintah
3. Tanda vital:
TD : 100/60 mm/Hg
N : 80x/menit
S : 36,6 ºC
P : 20 x/menit
4. Ukur:
BB : 62 Kg
TB : 170 Cm
5. Keluhan fisik: Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan apapun yang dirasakan saat ini
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian,
kebersihan) Jelaskan:
Pasien berpenampilan rapi, tampak bersih dan baju yang terpakai tidak terbalik
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter)


Pasien selalu menjawab saat diajak untuk berkomunikasi volumena pelan namum
jelas, jumlah kosakatanya banyak meskipun terkadang tatapannya ke bawah dan
kurang fokus data berkomunikasi
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keparawatan

3. Aktifitas motorik/Psikomotor Kelambatan :


Pasien hanya membantu saat disuruh atau di ajak oleh temannya saat melakukan
kegiatan di ruangan
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Mood dan Afek
Pasien mengatakan kesepian karena tidak mempunyai teman.
Ekspresi pasif
Diagnosa Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

5. Interaksi Selama Wawancara


Saat diajak berkomunikasi pasien sangat kooperatif meskipun terkadang tatapannya
kebawah dan kurang fokus
Diagnosa Keperawatan : Gangguan interaksi sosial
6Persepsi Sensorik
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan dari ayahnya, bisikan itu dating kurang
lebih 5x dalam sehari dengan durasi 15 menit, entah disaat sendiri dan merasa
ketakutan.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir: Blocking
Pasien ketika berkomunikasi tiba-tiba berhenti ditengah sebuah kalimat.
Diagnosa Keperawatan: Perubahan proses pikir
b. Isi Pikir

c. Bentuk pikir :
Pasien mengatakan mendengar suara dari ayahnya untuk belajar dengan tekun dan
tidak bermalas-malasan.
Diagnosa keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
8. Kesadaran
Saat pengkajian pasien di Tanya waktu (sekarang pagi atau malam?) saat ditanya
saya ini siapa?, mereka siapa? Dan saat ditanya disini tempat apa? Pasien dapat
menjawab semua pertanyaan dengan benar.
Kesadaran berubah, pasien menyendiri, berbicara sendiri dan ketakutan.
Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial
9. Memori
Pasien mampu memceritakan kejadian saat masuk RSJ dan kehidupan
pribadinya sebelum masuk ke RSJ
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Saat berkomunikasi konsentrasi pasien mudah beralih, jika melihat objek lain pasien
langsung mengalihkan perhatiannya pada objek tersebut, pasien dapat berhitung saat
di beri pertanyaan dan menjawab dengan tepat.

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Kemampuan Penilaian


Gangguan bermakna, saat diberi pertanyaan membuang sampah dijalan atau ditempat
sampah pasien menjawab tempat sampah.
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Daya Tilik Diri


Pasien merasa tidak sakit, namun selalu mendengar suara bisikan
Diagnosa Keperawatan : perubahan proses pikir

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang


1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Perawatan kesehatan, setelah pasien pulang pasien akan berusaha mengontrol emosi
dan pasien akan rutin control dan rutin minum obat. Di rumah pasien akan
memulung dan mengumpulkan uangnya untuk membuka usaha sendiri (berjualan
siomay)
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Pasien mampu mandi sendiri
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Pasien mampu berpakaian sendiri dan berpenampilan rapi
3) Makan
Pasien mampu makan sendiri dan menghabiskan porsi makannya
4) Toileting (BAK, BAB)
Pasien BAK 6x sehari, dan BAB 1x sehari
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari :
Pasien makan 3x sehari sebanyak 1 piring dan pasien suka kudapan seperti
snack, biscuit, dll.
Bagiamana nafsu makannya :
 Nafsu makan pasien baik
Bagaimana berat badannya :
 Berat badan pasien 62 kg.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah.

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 14.00 s/d 15.00
Tidur malam, lama : 20.00 s/d 09.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : jalan-jalan, duduk, mandi dan makan
Pasien dapat beristirahat dengan cukup

2) Gangguan tidur
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan lain lain


 Mengantisipasi kebutuhan hidup
Pasien mengatakan saat di RSJ dapat melakukan semua aktivitas secara mandiri.
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
Pasien mampu mengambil keputusan secara mandiri
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Pasien minum obat secara teratur dan melakukan pemeriksaan kesehatan sendiri.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Sistem Pendukung
Pasien mengatakan pernah di rawat di RSJ Paku Alam pada tahun 2011 selama
seminggu dan tertangkap oleh Dinsos Surabaya saat duduk dan melamun di pinggir
jalan serta tidak membawa KTP, oleh Disnos Surabaya Tn. A di bwa ke RSJ dr.
radjiman Widiodiningrat
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
IX. Mekanisme Koping
Maladaptif: bila ada masalah pasien cenderung menghindar tidak menceritakan kepadda
orang lain.
Iagnosa Keperawatan: koping individu inefektif
X. Masalah Psikososialdan Lingkungan
 Masalah dengan dukungan kelompok,
spesifiknya
Pasien mengatakan tiak mempunyai maslah dengan teman.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifiknya
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah enan lingkungan

 Masalah dengan pendidikan,


spesifiknya
Pasien menatakan putus kuliahkerena tiak mampu alam hal karya an berfikir

 Masalah dengan pekerjaan,


spesifiknya
Pasien tiak mendapatkan pekerjaaan, sehingga harus memulung untuk memenuhi
kebutuhaannya

 Masalah dengan perumahan, spesifiknya


Pasien menatakan rumahnya sederhana.

 Masalah dengan ekonomi,


spesifiknya
Pasien mengatakan perekonomiannya kurng baik sehingga harus memulung untuk
mencukupi kebutuhannya sehari-hari.

 Masalah dengan pelayanan kesehatan,


spesifiknya
Pasien mengatakan tiak ada masalah engan pelayanan kesehatan.

 Masalah lainnya,
spesifiknya
Pasien mengatakan tiak aa masalah yang spesifik terjai saat ini.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

XI. Aspek Pengetahuan


Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit / gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi),
obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang
berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb

...........
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

XII. Aspek Medis


1. Diagnosis Multi Axis
Axis I : F20.1 Hebephrenic Schizophrenia
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :

2. Terapi Medis
No Nama obat Indikasi Dosis Cara Efek samping
minum
1. Depoteote Untuk pasien 250 mg Oral Tremor, mengiler,
gangguan 1-0-1 sulit menelan,
mental/mood gelisah
2. Propranaol Untuk 10 mg Oral Hilang nafsu
mengatasi arah 0-0-1 makan, sulit tidur,
tinggi sakit kepala.

3. Respirion Untuk 2 mg Oral Sulit tidur,


mengatasi 0-1-0 hipersensitifitas
gangguan
mental

3.2 Analisa Data


N DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1. Ds: Risiko Perilaku Kekerasan
- pasaen mengatakan sering
bertengkar engan ayahnya karena
pasien merasaa terkekang
Do :
- mengepalkan tangan dan
menunduk
2. Ds : Gangguan Persepsi Sensori:
- Pasien mengatakan sering Halusinasi Penengaran
menenar bisikan dari ayahnya,
bisikannya datang kurang lebih
5 x/hari engan durasi 15 menit,
disaat sendiri sehingga merasa
ketakutan
Do :
- Psien terlihat ketakutan lebih
pasien lebih sering menunduk
3. Ds : Isolasi sosial
- pasien mengatakan lebih suka
menyeniri dan akhirnya
mendengar suara bisikan

Do :

- Pasien menyeniri, berbicara


seniri dan ketakutan

4. Ds : Harga Diri Rendah


- Pasien mengatakan malu karena
belum memiliki pekerjaan yang
layak

Do :
- Menundukan kepala dengan
tatapan kebawah
5. Ds: pasien mengatakan lebih suka Koping Inividu Inefektf
memendam masalahnya sendiri,
dari pada menceritakannya
kepada orang lain.
Do: terlihat murung, berbicara pelan
namun jelas, tatapan mata kuran
fokus
I. Pohon Masalah

H
Faktor Predisposisi : Mencinderai diri orang lain Resiko Perilaku Kekerasan ----------- Afek
1. Faktor komunikasi dalam dan lingkungan
keluarga
2. Faktor sosial dan budaya
3. Faktor biologis
4. Faktor perkembangan Koping individu tidak
Perubahan Sensori Persepsi
efektif ( menarik diri, ---------- Core Problem
(Halusinasi Pendengaran)
Faktor presipitasi : malas beraktivitas)
1. Stressor sosial budaya
2. Faktor biokimia
3. Stressor biologis dan Perubahan Proses Pikir ------------------- Causa
lingkungan sosial (Waham) Isolasi sosial
4. Stressor psikologis

------------------- Causa Control


Kurang pengetahuan Harga Diri Rendah

Berduka Respon trauma


II. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Isolasi Sosial : menarik diri
4. Harga Diri Rendah
5. Koping Individu Inefektif

Lawang, 03 Februari 2020

Perawat yang mengkaji