ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Riwayat DM Tipe 2 Kelebihan volume cairan
1. Pasien mengatakan sesak (00026)
nafas tiba-tiba sejak tadi
malam CKD
2. Ngongsor berjalan 1 minggu

DO: Peningkatan retensi Na dan

1. Ekstermitas Oedem + + H2O

+ +
2. Terpasang monitor dan Edema pada Ekstermitas
irama rate jantung
3. Terpasang pulse oximetri
4. Hasil X-Ray Kelebihan volume cairan

DS: Lingkungan, Genetik, Resiko ketidakstabilan gula

1. Pasien mengatakan Imunologi, Obesitas, Usia darah (00179)
mempunyai riwayat
penyakit DM Tipe 2
Rendahnya informasi

DO:
1. GDA: 415 mg/dl Kurang pengetahuan

Asupan diet kurang tepat

Gula darah meningkat

Resiko ketidakstabilan gula

darah
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Riwayat DM Tipe 2 Kerusakan integritas kulit
1. Pasien mengatakan (00047)
mempunyai riwayat
penyakit DM Tipe 2 Insulin menurun

DO:
1. GDA: 415 mg/dl Gula darah meningkat
2. Terdapat pruritus di
area dada, punggung,
tangan kanan dan kiri Glikogenesis

Gangguan pembuluh darah

Hipoksia jaringan

Pruritus

Kerusakan integritas kulit

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN
URUTAN PRIORITAS

NO PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan ditandai oleh oedem
pada ekstermitas atas dan bawah, terpasang monitor dan irama rate jantung,
terpasang pulse oximetri (00026)

2. Resiko ketidakstabilan gula darah b.d kurang pengetahuan tentang manajemen

penyakit di tandai oleh GDA: 415 mg/dl (00179)

3. Kerusakan Integritas kulit b.d hiperglikemi di tandai oleh pasien mempunyai

riwayat Diabetes mellitus dengan hasil GDA: 415 mg/dl (00047)

Dst.
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NOC DAN INDIKATOR
NO KEPERAWATAN URAIAN AKTIVITAS RENCANA
SERTA SKOR AWAL DAN SKOR
DITEGAKKAN / KODE TINDAKAN (NIC)
TARGET
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan b.d Setelah dilakukan Asuhan keperawatan Manajemen cairan (4120):
kelebihan asupan cairan selama 2x 24 jam masalah teratasi sebagian: 1. Jaga intake atau asupan yang akurat dan catat
ditandai oleh oedem pada Kriteria hasil: output
ekstermitas atas dan bawah Keparahan cairan berlebihan (0603) 2. Monitor hasil laboratorium yang relevan
(00026) Kode Indikator SA ST SC dengan retensi cairan
060302 Edema tangan 2 4 3 3. Monitor Tanda-tanda vital pasien
060305 Edema kaki 2 4 3
4. Monitor makanan atau cairan yang di konsumsi
Keterangan: dan hitung asupan kalori harian
1. Berat 5. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda
2. Cukup berat dan gejala kelebihan volume cairan menetap
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Manajemen Hiperglikemi (2120)
2. Resiko ketidakstabilan gula darah Setelah dilakukan Asuhan keperawatan 1. Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
b.d kurang pengetahuan tentang selama 2x 24 jam masalah teratasi sebagian: 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia:
manajemen penyakit di tandai Kriteria hasil: polyuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, letargi,
oleh GDA: 415 mg/dl (00179) Keparahan Hiperglimia (2111) malaise, pandangan kabur atau sakit kepala
Kode Indikator SA ST SC
211101 Peningkatan urin 3 4 4
3. Monitor status cairan (termasuk input dan
output output) sesuai kebutuhan
211102 Peningkatan haus 3 4 4 4. Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala
211103 Lapar berlebihan 3 4 4 hiperglikemi yang menetap atau memburuk
211114 Gangguan elektrolit 3 4 4 5. Instruksikan pada pasien dan keluarga
211117 Peningkatan A1C 4 3
211118 (glycated
2 mengenai manajemen diabetes selama periode
hemoglobin) sakit,termasuk penggunaan insulin dan obat
oral, monitor asupan cairan, pengganti
karbohidrat dan kapan mencari bantuan petugas
kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
6. Tes glukosa darah anggota keluarga
Keterangan:
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Kriteria hasil:
Pengetahuan : Manajemen Diabetes (1820)
Kode Indikator SA ST SC
182030 Faktor-faktor 2 4 3
penyebab dan factor
yang berkonstribusi
182031 Tanda dan awal 1
gejala penyakit 4 3
182002 Peran diet dalam
mengontrol kadar
2 4 3
glukosa darah
182007 Pencegahan 2 4 3
hiperglikemia
182012 Pentingnya 2
menjaga kadar 4 3
glukosa darah
dalam kisaran target 2
182034 Penggunaan insulin 4 3
yang benar 2
182036 Penggunaan yang 3
benar dari obat 4
yang diresepkan
Keterangan:
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NOC DAN INDIKATOR
NO. KEPERAWATAN URAIAN AKTIVITAS RENCANA TINDAKAN
SERTA SKOR AWAL DAN SKOR
DITEGAKKAN / KODE (NIC)
TARGET
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kerusakan Integritas kulit b.d Kriteria hasil:
3 hiperglikemi di tandai oleh Integritas jaringan: kulit dan Pengecekan kulit (3590)
pasien mempunyai riwayat membrane mukosa (1101): 1. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi,
Diabetes mellitus dengan Kode Indikator SA ST SC
tekstur,edema dan ulseras pada ekstermitas
hasil GDA: 415 mg/dl 110101 Suhu kulit 3 5 5
110102 Sensasi 2 5 4 2. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
(00047)
110113 Integritas kulit 3 5 4
110105 Pigmentasi 2 4 4 3. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang
upnormal
2 berlebih dan kelembapan
110121 Eritema 4 4
Keterangan (110101, 110102, 110113): 4. Monitor sumber tekanan dan gesekan
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu 5. Monitor infeksi terutama di area edema
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu 6. Ajarkan anggota keluarga mengenai tanda-
5. Tidak terganggu
tanda kerusakan kulit dengan tepat
Keterangan (110105, 110121):
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN EVALUASI
NAMA
NO DITEGAKKAN IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR
DAN
/KODE TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR
DIAGNOSA TTD
TARGET)
KEPERAWATAN PERAW
AT
1. Kelebihan volume 1. Menjaga intake atau asupan yang akurat dan S:
cairan b.d kelebihan catat output 1. Pasien mengatakan sesak nafas tiba-tiba
asupan cairan ditandai 2. Memonitor hasil laboratorium yang relevan sejak tadi malam
oleh oedem pada dengan retensi cairan 2. Ngongsor berjalan 1 minggu
ekstermitas atas dan 3. Memonitor Tanda-tanda vital pasien
bawah 4. Memonitor makanan atau cairan yang di O:
(00026) konsumsi dan hitung asupan kalori harian 1. Ekstermitas Oedem
5. Mengkonsultasikan dengan dokter jika 2. Terpasang monitor dan irama rate jantung
tanda-tanda dan gejala kelebihan volume 3. Terpasang pulse oximetri
cairan menetap 4. BUN: 16,48mg/dl
A:
Keparahan cairan berlebihan (0603)
Kode Indikator SA ST SC
060302 Edema tangan 2 4 3
060305 Edema kaki 2 4 3

P: Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor makanan atau cairan yang di
konsumsi
2. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
lannya
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN EVALUASI
NAMA
NO DITEGAKKAN IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR
DAN
/KODE TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR
DIAGNOSA TTD
TARGET)
KEPERAWATAN PERAW
AT
2. Resiko ketidakstabilan Manajemen Hiperglikemi (2120) S:
gula darah b.d kurang 1. Memonitor kadar glukosa darah sesuai Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit
pengetahuan tentang indikasi DM Tipe 2
manajemen penyakit di 2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia:
tandai oleh GDA: 415 polyuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, O:
mg/dl (00179) letargi, malaise, pandangan kabur atau sakit GDA: 415 mg/dl
kepala
3. Memonitor status cairan (termasuk input dan A:
output) sesuai kebutuhan Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama 2x 24
4. Mengkonsultasikan dengan dokter tanda dan jam masalah teratasi sebagian:
gejala hiperglikemi yang menetap atau Kriteria hasil:
memburuk Keparahan Hiperglimia (2111)
5. Menginstruksikan pada pasien dan keluarga Kode Indikator SA ST SC
mengenai manajemen diabetes selama 211101 Peningkatan urin 3 4 4
output
periode sakit,termasuk penggunaan insulin
211102 Peningkatan haus 3 4 4
dan obat oral, monitor asupan cairan, 211103 Lapar berlebihan 4 4
3
pengganti karbohidrat dan kapan mencari 211114 Gangguan elektrolit 3 4 4
bantuan petugas kesehatan sesuai dengan 211117 Peningkatan A1C
2 4 3
kebutuhan. 211118 (glycated
hemoglobin)
6. Tes glukosa darah anggota keluarga
Kriteria hasil:
Pengetahuan : Manajemen Diabetes (1820)
Kode Indikator SA ST SC
182030 Faktor-faktor 2 4 3
penyebab dan factor
yang berkonstribusi
182031 Tanda dan awal 1
gejala penyakit 4 3
182002 Peran diet dalam
mengontrol kadar
2 4 3
glukosa darah
182007 Pencegahan 2 4 3
hiperglikemia
182012 Pentingnya 2
menjaga kadar 4 3
glukosa darah
dalam kisaran target 2
182034 Penggunaan insulin 4 3
yang benar 2
182036 Penggunaan yang 3
benar dari obat 4
yang diresepkan

P:
1. Lanjutkan intervensi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
3. Monitor status cairan sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi dengan tim medis lainnya
mengenai kondisi pasien
5. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
menggunakan insulin dan obat lainnya sesuai
anjuran
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN EVALUASI
NAMA
NO DITEGAKKAN IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR
DAN
/KODE TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR
DIAGNOSA TTD
TARGET)
KEPERAWATAN PERAW
AT
3. Kerusakan Integritas S:
kulit b.d hiperglikemi Pengecekan kulit (3590) Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit
di tandai oleh pasien 1. Mengamati warna, kehangatan, DM Tipe 2
mempunyai riwayat bengkak, pulsasi, tekstur,edema
Diabetes mellitus dan ulseras pada ekstermitas O:
dengan hasil GDA: 1. GDA: 415 mg/dl
415 mg/dl (00047) 2. Memonitor kulit untuk adanya 2. Terdapat pruritus di area dada, punggung,
ruam dan lecet tangan kanan dan kiri
A:
3. Memonitor kulit untuk adanya Kriteria hasil:
kekeringan yang berlebih dan Integritas jaringan: kulit dan membrane
kelembapan mukosa (1101):
4. Memonitor sumber tekanan dan Kode Indikator SA ST SC
110101 Suhu kulit 3 5 5
gesekan 110102 Sensasi 5 4
2
110113 Integritas kulit 3 5 4
5. Memonitor infeksi terutama di 110105 Pigmentasi 4 4
area edema 2
upnormal
2
6. Mengajarkan anggota keluarga mengenai 110121 Eritema 4 4
tanda-tanda kerusakan kulit dengan tepat
P:
1. Lanjutkan intervensi
2. Mengamati warna kulit yang terkena pruritus
terutama yang terkena edema
3. Memberikan pakaian yang longgar untuk
menghindari adanya gesekan
 RESUME KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : TANGGAL :
DX. MEDIS : RUANG :
S O A (Dx dan NOC) P I E
(NIC)