FORMULIR BANTUAN BEASISWA

PERSYARATAN BANTUAN BEASISWA

UNTUK MAHASISWA S-1 / D4 / D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH 2019

1. Surat Permohonan/Usulan diserahkan secara langsung atau tidak

langsung melalui lembaga pendidikan (contoh terlampir);
2. Biodata Pribadi (contoh terlampir);
3. Fotocopy KTP Pemohon;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi
(Rektor/Dekan/Ketua Program Studi) untuk menyatakan bahwa yang
bersangkutan masih aktif kuliah dan tercatat sebagai mahasiswa di
perguruan tinggi tersebut;
6. Fotocopy Buku Rekening atas nama Mahasiswa penerima Beasiswa (No.
Rekening dan Nama Bank harus jelas) pada Bank Kalteng dan
dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang;
7. IPK (Transkrip Nilai/KHS) (untuk mahasiswa bukan tahun pertama),
dan atau untuk mahasiswa tahun pertama melampirkan Kartu Rencana
Studi (KRS);
8. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang
biru dengan memakai kemeja putih).

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 8 tersebut di atas

di jilid rapi dan dibuat sampulnya)
 PERMOHONAN BANTUAN
BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2019

NAMA MAHASISWA : FEBRI

NIM : PO.62.20.1.19.139

JENJANG PROGRAM : D-3

MAHASISWA TAHUN KE : I

PROGRAM STUDI : D III KEPERAWATAN

JURUSAN : KEPERAWATAN

PERGURUAN TINGGI: POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA

IPK : BELUM ADA MASIH SEMESTER SATU

ALAMAT PERG. TINGGI :JL.G.Obos no 30/32 palangkaraya

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2019
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3
TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Mahasiswa : FEBRI

2. N I M
3. Tempat Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Nama Ibu Kandung.
6. Indeks Prestasi (IPK)
7. Jenjang Program
8. Semester/Tahun Ke
9. Program Studi
10. Jurusan
: PO.62.20.1.19.139
: Tanjung bantur,26 Agustus 2001
: Pria
: hartati
: Belum ada masih semester satu
: D3 *)
: satu(ganjil) /pertama
: D III KEPERAWATAN
: KEPERAWATAN

11. Perguruan Tinggi

a. Nama Perguruan Tinggi :POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA
b. Status Perguruan Tinggi : Negeri
c. Akreditasi Program Studi : B
d. Alamat Perguruan Tinggi : JL.G.Obos no 30/32 palangkaraya
12. Alamat Mahasiswa : :jl.g.obos IV palangkaraya
13. Telp/HP Mahasiswa : 085252699027
14. Email : fbahtiar52@gmail.com

Palangkaraya, Oktober. 2019

Yang Membuat,
 (FEBRI)

Palangkaraya., Oktober. 2019

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Nomor : Lepas
Up. Kepala Dinas Pendidikan
Sifat : Biasa
Provinsi Kalimantan Tengah
Lampiran : 1 (Satu) berkas
di_
Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa Palangka Raya
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3.
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun Anggaran 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama mahasiswa
1. N I M
2. Jenjang Program
3. Program Studi
4. Jurusan
5. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi
b. Status Perguruan Tinggi
c. Akreditasi Program Studi
6. Tahun Mulai kuliah
8. Alamat Mahasiswa
9. Alamat Orang Tua
10. Telp/HP Mahasiswa
11. Asal Daerah/Kab/Kota
:FEBRI
:PO.62.20.1.19.139
:D3
:D III KEPERAWATAN
:KEPERAWATAN
:POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA
: Negeri
: B
: 2019
: Jl.g.obos IV palangkaraya
: Desa Tanjung bantur rt/rw.002/001
: 085252699027
: Parenggean,Sampit- kotim

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk

Mahasiswa S1/D4/D3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2019.
 Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini
saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor
universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang
bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan
dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berkewenangan;
6. IPK (Transkrip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS);
7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang
biru dengan memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan

bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
Rp. 6.000,-

FEBRI
NIM:PO.62.20.1.19.139

Keterangan : *) Coret/di delete yang tidak perlu dan sesuaikan.