UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jl. RTA Milono KM 1,5Palangka Raya., Kalimantan Tengah 73111., Telp/Fax. (0536) 3238259
e-mail :fkipum2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon :

Selaku orang tua/wali mahasiswa:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan/tidak memberikan IZIN* :

1. Untuk mengikuti Perkuliahan Tatap Muka (PTM) sebagaimana ketentuan yang

telah ditetapkan oleh Universitas Muhammadiyah Palangkaraya (UMPR);

dan bersedia/tidak bersedia*:

1. untuk membimbing dan mengawasi mahasiswa di atas untuk mengikuti

standar protokol kesehatan yang ditetapkan oleh UMPR;
2. untuk menerima segala resiko yang ditimbulkan dari pelaksanaan PTM oleh UMPR;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

Orang Tua/Wali

Keterangan:
(*) : coret yang tidak perlu