SURAT KETERANGAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.04 / RW.19 Kelurahan Palangka, Kecamatan Jekan
Raya, Kota Palangka Raya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Husnul Khotimah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Murai no.07 Palangka Raya
Agama : Islam
NIK : 6271036207940008
Bahwa yang bersangkutan pindah alamat atau domisili ke alamat baru yaitu :
Jl. Santai gang Bumi Rejo no.14
RT.05 Sangatta Selatan
Kebupaten Kutai Timur
Provisi Kalimantan Timur. Kode Pos 75612
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk yang bersangkutan agar dapat digunakan
seperlunya.
Ketua RT.04

- JECKY DAHIR
Tembusan
1. Lurah Palangka. di Palangka Raya
2. Camat Jekan Raya. di Palangka Raya