Form SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN MASA STUDI

Kepada Yth. Palangka Raya, 2020

Dekan Faperta UPR
u.p. Wakil Dekan Bidang Akademik

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Nomor HP :
Prodi :
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan masa studi selama 1 (satu)
semester dengan alasan………………………………………………………..

Demikan Surat Permohonan disampaikan dan saya berjanji akan menyesaikan

studi saya sesuai dengan jadwal terlampir. Terima kasih.

Yang bermohon,
Meterai Rp.6.000.

(………………………………)

Mengetahui:

No Pembimbing/Kaprodi/Kajur Nama Tanda Tangan

.
1. Pembimbing Pertama
2. Pembimbing Kedua
3. Ketua Program Studi
4. Ketua Jurusan

Lampiran:

Form Kemajuan dan Rencana Penyelesaian Studi

Nama :
NIM :
Angkatan :
Alamat :
No HP :
e-mail :
Pembimbing 1 :
Pembimbing 2 :

Mata Kuliah yang belum lulus 1.

2.

Kegiatan Akademik Kemajuan (%) Waktu Target penyelesaian

1. KKN
2. Magang/PKL
3. Ujian Magang/PKL
4. Proposal
5. Seminar proposal
6. Pelaksanaan Penelitian
7. Penyusunan skripsi
9. Seminar Hasil
10. Ujian Skripsi
11. Yudisium
12. Wisuda

Kendala:

1.

2.

Palangka Raya, 2020

Mahasiswa,

( )
Mengetahui:

Dosen Pembimbing Pertama, Dosen Pembimbing Kedua

(…………………………… (……………………………….)