1. Nama Konseli :
2. Kelas/Semester :
3. Hari/Tanggal :
4. Pertemuan ke- :
5. Waktu :
6. Tempat :
7. Pendekatan dan teknik konseling yang digunakan :
8. Gejala yang nampak/keluhan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Keterangan :
Dokumen ini bersifat rahasia