ASKEP KDM (Kebutuhan Aktivitas)

STIKES William Booth Surabaya
Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Nomor Dokumen : 123/RM/MR Tanggal Pembuatan : 30 Oktober 2014
Status Revisi : 00 Halaman : 1 dari 25
Nama mahasiswa : Citra Intan Pramudya .R. NIM : 2018.01.004

Pengkajian tanggal : 16 Juli 2020 Waktu :…… Alo/autoanamnesa:…………
Tanggal MRS : 20 Juni 2020 Jam :……………..
Ruangan/No.bed : Topaz No.RM :……………..
Dx Masuk/Medis : Open Fraktur Dextra
(Os Radius, Os Ulna, Os Femur, Os Tibia,
Os Fibula) No.Reg. :……………..
Nama : Sdr. D
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Identitas
Status perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Belum Bekerja
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Dusun Kedawung Wetan
Golongan darah : …………………….
Keluhan utama : Nyeri pada paha dan tangan kanan
Riwayat Penyakit saat ini : pada tanggal 29 Juni 2020 pasien mengalami kecelakaan
Riwayat Sakit dan Kesehatan
pukul 17.00 dan langsung dibawa ke IGD RS dr Soedarsono Pasuruan yang kemudian
dirujuk langsung ke IGD RSK Mojowarno, tanggal 20 Juni dilakukan operasi debridement
serta pemasangan OREF pada kaki kanan pasien dan kemudian mendapatkan perawatan
luka 2 kali sehari. Klien mengeluh nyeri pada luka pada paha dan tangan kiri.
Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Pernah dirawat :ya tidak √ Kapan :……. Diagnosa:…………...

2. Penyakit kronik dan menular : ya tidak √ Jenis/Dx............................
Berobat/kontrol: ………………………………………………………………
3. Alergi: ya tidak √ Jenis (obat/makanan):…………………………..
4. Operasi: ya tidak Kapan:…… Jenis:………………………………
√
Penyakit yang pernah diderita keluarga :

ROS
√
Observasi & pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System)
Rekaman Mutu ini merupakan milik STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA dan DILARANG dengan cara dan alasan apapun
membuat salinan tanpa ijin Management Representative

Keadaan umum : Sadar dan lemah

Tanda Vital :TD :110/70 Nadi : 80x/menit Suhu : 36ͦ C RR : 20x/menit
Kesadaran: Compos Mentis √ Apatis Somnolen Sopor Koma
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
a. Bentuk Dada: normochest √barrel-chest funnel-chest pigeon-chest

Keluhan: sesak nyeri waktu nafas/nyeri saat palpasi
Batuk: produktif tidak produktif hemoptoe
Sekret/jumlah:............... Konsistensi:...................
Warna:............... Bau:.............................
b. Ekspansi paru √ simetris tertinggal kiri/kanan
c. Irama nafas √ teratur tidak teratur
d. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Lainnya:….........
e. Suara nafas √ Trakeal/Vesikuler/bronco-vesikuler Stridor friction-rub
Ronchi Wheezing Serak/parau Lainnya: .........
f. Alat bantu nafas ya √ tidak
Jenis:................. flow...........lpm
B1 (Breath)Pernafasan
g. Deviasi trakea ya √ tidak

h. Pernafasan cuping hidung ya √ tidak
i. Retraksi supraclavicula ya √ tidak

j. Retraksi otot intercostalis/otot bantu nafas ya √ tidak
k. Perkusi dada √ sonor/resonan redup pekak hipersonor
l. Vocal/tactile fremitus simetris tidak simetris
m. Sianosis sentral (lidah/mukosa) perifer (kuku)
n. Peningkatan tekanan vena jugularis ya tidak
o. Clubbing fingers ya tidak
p. Lain-lain: …………………………
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Kardiovaskul
Keluhan nyeri dada ya √ tidak

Lokasi nyeri : ………………………….. Intensitas/frekwensi: ………………
Kualitas nyeri: …………………………. Waktu: …………………………….
Irama jantung √ reguler ireguler
√

S1/S2 Tunggal ya tidak asystole cardiac arrest

Suara jantung √ normal (lub-dub) murmur gallop friction-rub
Palpitasi ya tidak
Edema ya tidak Area: …………..
Syncope ya tidak
B2 (Blood)er
Hipotensi orthostatic/orthopnoe ya tidak

CRT : < 2.detik
Akral hangat panas dingin kering basah
JVP normal meningkat menurun
Lokasi apeks/iktus kordis/Punctum Maksimum Impuls (PMI): …………
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
GCS: Eye : Verbal : Motorik : Total:

Reflek Fisiologis patella triceps biceps angkle
Reflek Patologis babinsky budzinzky kernig
Keluhan pusing/vertigo ya tidak
Pupil √ Isokor Anisokor Diameter......
Sklera/Konjunctiva Anemis Ikterus raccoon eyes
B3 (Brain)Persyarafan
Gangguan Pandangan ya tidak jelaskan..................

Gangguan Pendengaran ya tidak jelaskan..................
Istirahat/ tidur : 11-13.jam/hari
Gangguan tidur:.................... √ ya tidak
Gangguan syaraf cranialis ……… ya tidak jelaskan...................
Gangguan memori/ingatan ya tidak
Afasia motorik/sensorik ya tidak
Gangguan penciuman/pembauan/pengecapan ya tidak
Neuropati ya tidak jelaskan: …………………
Kejang ya tidak flaccid ya tidak
Battle sign ya tidak
Masalah Keperawatan: Gangguan Pola Tidur
B4 (Bladder)Perkemihan
Kebersihan Bersih Kotor

Keluhan kencing/miksi Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
Produksi urine : jumlah : 5000 ml/hari warna : kuning jernih bau : khas amonia
Alat bantu (kateter dll) √ ya tidak
Jenis:dower kateter dipasang tanggal:.............. ukuran:….
Kandung kencing membesar ya √ tidak
√

nyeri tekan ya tidak

Intake cairan oral: 1500 cc/hr parenteral:.500 cc/hr
Lain-lain…………………………………..
a. Mulut bersih kotor berbau palatoschizis
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Gigi lengkap tidak lengkap palsu jelaskan:…….
d. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
e. Abdomen tegang kembung ascites spider-nervi
Nyeri tekan ya √ tidak nyeri visceral
Luka operasi ada tidak
Jenis operasi:............... Lokasi/area :............ flatus
Keadaan: Drain ada tidak
B5 (Bowel)Pencernaan
Jumlah:............ warna:.......
Kondisi area sekitar insersi:.............
f. Peristaltik: 8-10x/menit
g. BAB: 1x/2-3hari Terakhir tanggal:.........
Konsistensi keras √ lunak cair lendir/darah
h. Diet padat lunak cair Jenis: TKTP
i. Nafsu makan √ baik menurun frekuensi:........x/hari
√
j. Porsi makan habis tidak keterangan: ½ porsi
k. NGT ya tidak
l. Mual/muntah ya tidak
m. Strie ya tidak warna: ……………..
n. Psoas sign ya tidak
o. Obsturator sign ya tidak
p. Lainnya : makan snack 3x sehari sebagai selingan

Muskuloskeletal/integume
Kemampuan pergerakan sendi: bebas √ terbatas

Kekuatan otot 5 5
5 tdk terkaji
Kelainan ekstremitas ya tidak

Kelainan tulang belakang ya tidak
Fraktur √ ya tidak
Traksi/ spalk/ gips ya tidak
Kompartemen syndrome ya tidak

Kulit hiperpigmentasi sianosis kemerahan ikterik

Turgor √ baik kurang jelek
Luka jenis: terbuka luas:25 x 10 cm
B6 (Bone)n
√
Edema ya tidak lokasi: femur dextra
Lain-lain : terdapat luka terbuka dengan luas 27x15 cm kedalaman 2-5 cm
warna merah, berbau, terdapat pus dan belatung di bagian cruris
Masalah Keperawatan: Resiko Infeksi
Tyroid membesar ya tidak

Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
Hiperglikemi ya tidak
Endokrin
Hipoglikemi ya tidak
Luka ganggren ya tidak
Lain-lain:
Mandi : 2x/hari
Sikat gigi : 1x/ 3 hari
Keramas : 1x/seminggu
Pers. Higiene
Memotong kuku : 1x/ 2 minggu

Ganti pakaian : 1x/ 2 hari
Merokok ya tidak
Alkohol ya tidak
Lainnya: mandi tanpa sabun dan di seka
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan Hukuman lainnya
Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
Psiko-sosio-spiritual
Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

Orang yang paling dekat :
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

Data Penunjang :
Hemoglobin : 11,00 (rendah)

Eritrosit :4,16 (normal)
Leukosit : 16.05 (tinggi)
Trombosit : 492 (tinggi)
Albumin 2,77 (rendah)
Terapi/ Tindakan lain
Paracetamol 3 x 500 gr
Santagesic 1 x 500 gr
Meropenem 3 x 500 gr
Infus NaCl 0,9% 500 ml / 24 jam
Tindakan rawat luka tiap 2 hari sekali
Daftar Masalah
1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Defisit Perawatan Diri
4. Gangguan Pola Tidur
5. Gangguan Integritas Kluit
6. Resiko Infeksi
Surabaya,
Ners

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : Luka Terbuka Nyeri Akut

 Pasien mengeluh
adanya nyeri pada
luka kaki sebelah Degenerasi sel
kanan
Do :
 Ada luka pada Peningkatan pelepasan mediator
paha dan tangan klinis
kanan
P : luka terbuka akibat
kecelakaan Berikatan dengan nosiseptor
Q : seperti disayat
R : kaki kanan
S:9 Nyeri Akut
T : terus menerus
Perubahan jaringan sekitar Gangguan Mobilitas Fisik

Ds : -
Do : Deformitas
 Pemasangan
OREF pada kaki
sebelah kanan Gangguan fungsi
 Px membutuhkan
bantuan orang lain
dalam hampir Gangguan Mobilitas Fisik
seluruh
aktivitasnya,
seperti makan,
minum, mandi,
berpakaian, serta
mobilisasi. Pasien
juga tidak mampu
untuk melakukan
toileting dan
berjalan.

Ds : - Gangguan Mobilitas Fisik Defisit Perawatan Diri
Do :
 Mandi 2x sehari Keterbatasan pergerakan fisik
tanpa sabun
 Keramas
1x/seminggu Defisit perawatan Diri
 Gosok gigi 1x/3
hari
 Ganti baju 1x/ 2
hari
 Potong kuku 2
minggu sekali
Ds : - Nyeri akut Gangguan Pola Tidur
Do :
 pasien tidur malam Kecemasan
9-10 jam, setelah
tidur pasien merasa
lemas. Gangguan Pola Tidur
Ds : Luka terbuka Gangguan Integritas Kulit

 pasien mengeluh
nyeri
perubahan jaringan sekitar
Do:
 terdapat kerusakan
pada lapisan kulit laserasi kulit
 kemerahan pada
kulit
Gangguan integritas kulit
Ds : - Luka terbuka Resiko Infeksi
Do :
 Luka berbau Post de entree
 Terdapat pus dan
belatung
 Luka terbuka Perubahan sirkulasi emboli lemak
 Tanda Infeksi :

Redness (kemerahan) : Resiko Infeksi

ada
Edema (bengkak) :
tidak ada
Echimosis : Tidak ada
Drainage (rembesan) :
Ada
Approximatly (jahitan
tidak menyatu) : Ada

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai dengan

pasien mengeluh nyeri pada luka kaki sebelah kanan. P : luka terbuka akibat
kecelakaan, Q : seperti disayat, R : kaki kanan, S : 9, T : terus menerus
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

yang ditandai dengan pasien membutuhkan bantuan orang lain dalam hampir
seluruh aktivitasnya, seperti makan, minum, mandi, berpakaian, serta
mobilisasi. Pasien juga tidak mampu untuk melakukan toileting dan berjalan
dan Pemasangan OREF pada kaki sebelah kanan
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan
Mandi 2x sehari tanpa sabun, Keramas 1x/seminggu, Gosok gigi 1x/3 hari,
Ganti baju 1x/ 2 hari, Potong kuku 2 minggu sekali
4. Gangguan Pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan ditandai
dengan pasien tidur malam 9-10 jam, setelah tidur pasien merasa lemas.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas yang

ditandai dengan pasien mengatakan nyeri, terdapat kerusakan lapisan kulit dan
tampak kemerahan pada kulit
6. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit ditandai dengan
Luka berbau, Terdapat pus dan belatung, Luka terbuka, Redness
(kemerahan) : ada, Edema (bengkak) : tidak ada, Echimosis : Tidak ada,
Drainage (rembesan) : Ada, Approximatly (jahitan tidak menyatu) : Ada
HARI/
TANGG MASALAH TUJUAN RENCANA RASIONAL
AL
Nyeri akut Setelah 1. Identifikasi 1. Mengetahui letak,
16 Juli
2020 berhubungan dilakukan lokasi, karakteristik,

dengan proses tindakan karakteristik, durasi, frekuensi,

inflamasi yang selama 1x24 durasi, kualitas dan intens
ditandai jam tingkat frekuensi, nyeri
dengan pasien nyeri menurun. kualitas, 2. Skala nyeri
mengeluh KH : intens nyeri penting dilakukan
nyeri pada 1. Kemampua 2. Identifikasi sebelum
luka kaki n skala nyeri intervensi
sebelah kanan. menuntaska 3. Ajarkan 3. Distraksi adalah
n aktivitas teknik cara untuk
meningkat distraksi mengalihkan
2. Keluhan 4. Ajarkan pasien terhadap
nyeri teknik rasa nyeri
menurun relaksasi 4. Teknik relaksasi
5. Kolaborasi dapat
pemberian meringankan rasa
analgetik nyeri
5. Pemberian
analgetik dapat
membantu
mengurangi rasa
nyeri
INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/
MASALAH TUJUAN RENCANA RASIONAL
TANGGAL
16 Juli 2020 Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya 1. Mengidentifikasi

mobilitas fisik tindakan selama nyeri atau keluhan nyeri penting
berhubungan 1x24 jam fisik lainnya dilakukan
dengan gangguan diharapkan 2. Monitor keadaan sebelum
muskuloskeletal mobilitas fisik umum selama intervensi
yang ditandai meningkat melkaukan ambulasi 2. Mengetahui
dengan pasien KH : 3. Libatkan keluaarga respon pasien
membutuhkan 1. Pergerakan untuk membantu saat melakukan
bantuan orang lain ektremitas pasien dalam ambulasi
dalam hampir meningkat meningkatkan 3. Untuk
seluruh 2. Kekuatan otot ambulasi mempermudah
aktivitasnya, meningkat 4. Jelaskan tujuan dan pasien melakukan
seperti makan, 3. Rentang gerak prosedur ambulasi ambulasi
minum, mandi, (ROM) 5. Anjurkan melakukan 4. Agar tidak salah
berpakaian, serta meningkat ambulasi sejak dini prosedur selama
mobilisasi. Pasien 6. Anjurkan ambulasi ambulasi yang
juga tidak mampu sederhana yang harus menyebabkan
untuk melakukan dilakukan komplikasi
toileting dan 5. Ambulasi dini
berjalan dan menjadikan
Pemasangan OREF pasien lebih cepat
pada kaki sebelah mandiri
kanan 6. Ambulasi
sederhana dapat

meringankan
pasien saat
ambulasi
16 Juli 2020 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
diri berhubungan tindakan selama kebiasaan aktivitas perbedaan
dengan kelemahan 1x24 jam perawatan diri perawatan diri
yang ditandai diharapkan sesuai usia sebelum dan
dengan Mandi 2x perawatan diri 2. Monitor tingkat sesudah sakit
sehari tanpa sabun, meningkat. kemandirian 2. Memantau
Keramas KH : 3. Identifikasi kemandirian
1x/seminggu, 1. Kemampuan kebutuhan alat bantu pasien
Gosok gigi 1x/3 mandi kebersihan diri 3. Mengetahui
hari, Ganti baju 1x/ meningkat 4. Siapkan keperluan kebutuhan yang
2 hari, Potong kuku 2. Kemampuan pribadi dibutuhkan
2 minggu sekali mengenakan 5. Fasilitasi untuk pasien
pakaian menerima keadaan 4. Mempermudah
meningkat ketergantungan pasien saat
3. Kemampuan 6. Fasilitasi perawatan diri
toiletting kemandirian, jika 5. Menjauhkan
(BAK/BAB) tidak mampu pasien dari rasa
meningkat melakukan ketidakberdayaan
perawatan diri 6. Membantu pasien
7. Jadwalkan rutinitas yang tidak
perawatan diri mampu
8. Anjurkan melakukan
melakukan perawatan diri

perawatan diri mandiri

secara konsisten 7. Agar pasien lebih
sesuai kemampuan teratur dalam
perawatan diri
16 Juli 2020 Gangguan Pola Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola 1. Untuk
tidur berhubungan tindakan selama aktivitas dan tidur mengetahui
dengan hambatan 1x24 jam 2. Identifikasi faktor kebiasaan
lingkungan diharapkan pola pengganggu tidur sebelum dan
ditandai dengan tidur membaik 3. Tetapkan jadwal tidur sesudah tidur
pasien tidur malam KH : rutin 2. Mengetahui yang
9-10 jam, setelah 1. Tidak ada 4. Jelaskan pentingnya menyababkan
tidur pasien merasa keluhan pola tidur cukup selama tidur terganggu
lemas. tidur sakit 3. Agar pasien tidur
2. Kemampuan 5. Ajarkan relaksasi otot dengan teratur
beraktivitas autogenik 4. Tidur yang cukup
membaik sangat penting
untuk kesehatan
5. Untuk
memudahkan
pasien tidur
nyaman
16 Juli 2020 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor karakteristik 1. Untuk
Integritas kulit tindakan 1x24 luka mengetahui jenis
berhungan dengan jam integritas 2. Monitor tanda-tanda luka yang sedang
penurunan kulit meningkat infeksi dialami
imobilitas KH : 3. Bersihkan jaringan
1. Kerusakan nekrotik

lapisan kulit 4. Pertahankan teknik

menurun steril saat perawatan
2. Nyeri luka
menurun 5. Ajarkan perawatan
luka secara mandiri
16 Juli 2020 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan 1. Mengetahui tanda
berhubungan tindakan selama gejala infeksi dan gejala sejak
dengan kerusakan 1x24 jam 2. Berikan perawatan dini
integritas kulit diharapkan kulit pada area edema 2. Untuk mencegah
ditandai dengan tingkat infeksi 3. Batasi jumlah terjadinya infeksi
Luka berbau, menuru. pengunjung yang lebih parah
Terdapat pus dan KH : 4. Ajarkan cara 3. Menghambat
belatung, Luka 1. Kemerahan memeriksa kondisi penyebaran
terbuka, Redness dan nyeri luka bakteri
(kemerahan) : ada, menurun 4. Agar pasien lebih
Edema (bengkak) : 2. Kadar sel mandiri saat
tidak ada, darah putih pemeriksaan
Echimosis : Tidak membaik kondisi luka
ada, Drainage
(rembesan) : Ada,
Approximatly
(jahitan tidak
menyatu) : Ada

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/
NO
TANGGAL MASALAH WAKTU TINDAKAN TTD
.
1. 16 Juli 2020 Nyeri akut 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intens nyeri
R/ pasien mengeluh nyeri pada
area luka
2. Mengidentifikasi skala nyeri
08.15
R/ Pasien menyebutkan skala
nyeri 9
08.30 3. Mengajarkan teknik distraksi
R/ Pasien bercerita tentang
kegiatan kuliah
4. Mengajarkan teknik relaksasi
09.00
R/ pasien melakukan teknik
relaksasi pernapasan
09.30 5. Berkolaborasi pemberian
analgetik
R/ pasien diberikan paracetamol
dan santagesic untuk mengurangi
nyeri
2. 16 Juli 2020 Gangguan 09.45 1. Mengidentifikasi adanya nyeri
mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya
R/ pasien mengatakan nyeri
dibagian luka

10.00 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur

ambulasi
R/ pasien menyebutkan tujuan
dan prosedur ambulasi
10.15 3. Menganjurkan melakukan
ambulasi sejak dini
R/ pasien menggerakkan
tangannya perlahan
3. 16 Juli 2020 Defisit 10.15 1. Mengidentifikasi kebiasaan
perawatan diri aktivitas perawatan diri sesuai
usia
R/ pasien menyebutkan kebiasaan
merawat diri sebelum sakit
2. Mengidentifikasi kebutuhan alat
10.30
bantu kebersihan diri
R/ pasien mengatakan
membutuhkan bantuan saat
makan, mandi dan toilletting
11.00 3. Memfasilitasi kemandirian, jika
tidak mampu melakukan
perawatan diri
R/ pasien menerima bantuan
perawat
4. Menjadwalkan rutinitas
11.30
perawatan diri
R/ pasien menyetujui jadwal yang

sudah ditetapkan
4. 16 Juli 2020 Gangguan Pola 11.45 1. Mengidentifikasi pola aktivitas

tidur dan tidur
R/ pasien mengatakan kebiasaan
tidur sebelum dan sesudah di
rumah sakit
2. Mengidentifikasi faktor
12.00
pengganggu tidur
R/ pasien mengatakan nyeri
12.15 3. Menetapkan jadwal tidur rutin
R/ pasien menyetujui jadwal yang
sudah ditetapkan
4. Mengajarkan relaksasi otot
12.30
autogenik
R/ pasien melakukan anjuran
perawat
5. 16 Juli 2020 Gangguan 12.45 1. Memonitor karakteristik luka
integritas kulit R/ pasien diam saat perawat
memeriksa
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
13.15
R/ pasien bekerjasama dengan
baik
13.30 3. Membersihkan jaringan nekrotik
R/ pasien meringis karena nyeri
13.45 4. Mempertahankan teknik steril
saat perawatan luka

R/ pasien bekerjasama dengan

baik
6. 16 Juli 2020 Resiko infeksi 14.00 1. Memonitor tanda dan gejala
infeksi
R/ terdapat REEDA dan belatung
pada luka terbuka
14.15 2. Memberikan perawatan kulit area
edema
R/ pasien mengatakan lebih
nyaman setelah diberi perawatan
kulit

EVALUASI
Masalah Evaluasi
S : pasien mengatakan nyeri
Nyeri akut O : terdapat luka terbuka, kemerahan, berbau, P : luka terbuka akibat
berhubungan dengan kecelakaan, Q : seperti disayat, R : kaki kanan
S : 9, T : terus menerus
proses inflamasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2
Gangguan mobilitas S:-

fisik berhubungan O : pemasangan OREF pada kaki kanan, pasien membutuhkan
dengan gangguan bantuan orang lain dalam hampir seluruh aktivitasnya,
muskuloskeletal
P :Lanjutkan intervensi 2,5,6
Defisit perawatan diri S :-

berhubungan dengan O : pasien tampak kotor, Pasien mengatakan Mandi 2x sehari
kelemahan tanpa sabun, Keramas 1x/seminggu, Gosok gigi 1x/3 hari,
Ganti baju 1x/ 2 hari, Potong kuku 2 minggu sekali
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Gangguan Pola tidur S :-.

berhubungan dengan O : pasien tidur siang 2-3 jam, setelah tidur pasien merasa bugar,
hambatan lingkungan pasien tidur malam 9-10 jam, setelah tidur pasien merasa lemas
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Gangguan Integritas S : Pasien mengeluh Nyeri

kulit
O : terdapat kerusakan pada lapisan kulit, kemerahan pada kulit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4
Resiko infeksi S : pasien mnegatakan nyeri pada luka terbuka yang ada pada kaki
berhubungan dengan
kerusakan integritas O : terdapat luka terbuka, kemerahan, berbau, terdapat pus dan
kulit belatung. Edema (bengkak) : tidak ada, Echimosis : Tidak ada,
Drainage (rembesan) : Ada, Approximatly (jahitan tidak menyatu) :
Ada
P : lanjutkan intervensi 1,2

CATATAN PERKEMBANGAN
MASALAH EVALUASI
TANGGAL : 16 Juli 2020
Nyeri akut berhubungan S : Pasien mengeluh nyeri pada saat bergerak dengan skala nyeri
dengan proses inflamasi 7
O : TTV tensi 120/80 mmhg, HR 80 x / mnt , suhu 36,5 celcius,

RR 20 x /mnt

P : dilanjutkan intervensi 1,2, 4
I :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intens nyeri
E : pasien mengeluh nyeri saat bergerak pada luka dengan skala

nyeri 7
Gangguan mobilitas fisik S : pasien merasa tidak berdaya karena tidak bisa beraktivitas
berhubungan dengan mandiri, semua tergantung pada keluarga.
gangguan O: -
muskuloskeletal
P : dilanjutkan intervensi 1,2
I :
1. Memonitor keadaan umum selama melakukan
ambulasi
2. Menganjurkan melakukan ambulasi sejak dini
E : pasien merasa tidak berdaya
Gangguan Integritas Kulit S : Pasien mengeluh nyeri

O : Luka terbuka, memerah, kerusakan pada lapisan kulit
I:


2. Membersihkan jaringan nekrotik
3. Mempertahankan teknik steril saat perawatan luka
E : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan berkurang
Resiko Infeksi S : Pasien mengatakan nyeri
O : luka berbau, terdapat pus dan belatung, luka terbuka, tanda
infeksi (REEDA) : kemerahan, terjadi drainage/rembesan,
dan ada jahitan yang tidak menyatu
P : lanjutkan intervensi 1, 2
I :
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2. Memberikan perawatan kulit area edema
E : pasien mengatakan nyeri berkurang

CATATAN PERKEMBANGAN
MASALAH EVALUASI
TANGGAL : 17 Juli 2020
Nyeri akut berhubungan S : Pasien mengeluh nyeri pada saat bergerak dengan skala nyeri
dengan proses inflamasi 5
O : TTV tensi 120/80 mmhg, HR 80 x / mnt , suhu 36,5 celcius,

RR 20 x /mnt

I :
4. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intens nyeri
Gangguan mobilitas fisik S : pasien merasa tidak berdaya karena tidak bisa beraktivitas
berhubungan dengan mandiri, semua tergantung pada keluarga.
gangguan O: -
muskuloskeletal
P : dilanjutkan intervensi 2
I :
1. Menganjurkan melakukan ambulasi sejak dini
E : pasien merasa tidak berdaya dan bergantung pada keluarga
Gangguan Integritas Kulit S : Pasien mengeluh nyeri

O : Luka terbuka, memerah, kerusakan pada lapisan kulit
I:

2. Membersihkan jaringan nekrotik

3. Mempertahankan teknik steril saat perawatan luka
E : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan berkurang
Resiko Infeksi S : Pasien mengatakan nyeri
O : luka berbau, terdapat pus dan belatung, luka terbuka, tanda
infeksi (REEDA) : kemerahan, terjadi drainage/rembesan,
dan ada jahitan yang tidak menyatu
P : lanjutkan intervensi 1, 2
I :
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2. Memberikan perawatan kulit area edema

ASKEP KDM (Kebutuhan Aktivitas)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKEP KDM (Kebutuhan Aktivitas)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STIKES William Booth Surabaya

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Nama mahasiswa : Citra Intan Pramudya .R. NIM : 2018.01.004

Status perkawinan : Belum Menikah

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Pernah dirawat :ya tidak √ Kapan :……. Diagnosa:…………...

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Keadaan umum : Sadar dan lemah

a. Bentuk Dada: normochest √barrel-chest funnel-chest pigeon-chest

g. Deviasi trakea ya √ tidak

i. Retraksi supraclavicula ya √ tidak

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Keluhan nyeri dada ya √ tidak

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

S1/S2 Tunggal ya tidak asystole cardiac arrest

Hipotensi orthostatic/orthopnoe ya tidak

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

GCS: Eye : Verbal : Motorik : Total:

Gangguan Pandangan ya tidak jelaskan..................

Kebersihan Bersih Kotor

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

nyeri tekan ya tidak

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Kemampuan pergerakan sendi: bebas √ terbatas

Kelainan ekstremitas ya tidak

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Kulit hiperpigmentasi sianosis kemerahan ikterik

Masalah Keperawatan: Resiko Infeksi

Tyroid membesar ya tidak

Memotong kuku : 1x/ 2 minggu

Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Hemoglobin : 11,00 (rendah)

Terapi/ Tindakan lain

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : Luka Terbuka Nyeri Akut

Perubahan jaringan sekitar Gangguan Mobilitas Fisik

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Ds : - Gangguan Mobilitas Fisik Defisit Perawatan Diri

Ds : - Nyeri akut Gangguan Pola Tidur

Ds : Luka terbuka Gangguan Integritas Kulit

Ds : - Luka terbuka Resiko Infeksi

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Redness (kemerahan) : Resiko Infeksi

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai dengan

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas yang

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

dengan proses tindakan karakteristik, durasi, frekuensi,

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

16 Juli 2020 Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya 1. Mengidentifikasi

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

perawatan diri mandiri

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

lapisan kulit 4. Pertahankan teknik

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

10.00 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur