Critical Appraisal

Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700

Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area
Pembimbing : dr. Samuel Halim, Sp. PD
Penyusun : Graciela Aprilia Djohan (406192036)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM P

ERIODE 13 – 25 JULI 2020 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA
 PICO
• Patient:
• Orang yang mengalami sindrom pernapasan akut parah karena infeksi
coronavirus 2 (SARS-CoV) dikonfirmasi dengan PCR
• Intervention:
• Pasien rawat inap dengan COVID-19 terkonfirmasi memiliki komorbid
(penyakit penyerta)
• Comparison:
• Outcome:
• Karakteristik dan prognosis awal pasien rawat inap dengan terkonfirmasi
COVID-19.
Praktik EBM

1 Desain Penelitian: Case Series

2 Pertanyaan Penelitian: Apa karakteristik, presentasi klinis, dan hasil pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) di AS?

3 Area Penelitian: Prognosis

 ABSTRAK
Importance
• Keterbatasannya informasi mengenai karakteristik penyajian dan prognosis dari pasien U.S
yang membutuhkan rawat inap karena penyakit coronavirus 2019 (COVID-19).

Objective
• Untuk menggambarkan karakteristik klinis dan prognosis pasien dengan COVID-19 yang
dirawat di rumah sakit dalam sistem perawatan kesehatan U.S

Design, setting, and participants

• Serangkaian kasus pasien dengan COVID-19 yang dirawat di 12 rumah sakit di New York City,
Long Island, dan Westchester County, New York, dalam sistem Kesehatan Northwell.
Penelitian ini mencakup semua pasien yang dirawat inap secara berurutan antara 1 Maret
2020, dan 4 April 2020.
 ABSTRAK
Exposures:
• Pasien infeksi koronavirus 2 (SARS-CoV-2) sindrom pernapasan akut akut dengan hasil positif
pada pengujian PCR dari sampel nasofaring di antara pasien yang membutuhkan rawat inap.

Main outcomes and measures:

• Hasil klinis selama rawat inap, seperti ventilasi mekanis invasif, terapi penggantian ginjal, dan
kematian. Demografi, penyakit penyerta yang mendasari, tanda- tanda vital, dan hasil tes
juga dikumpulkan.

Hasil :
• Total 5700 pasien (usia rata-rata, 63 tahun [rentang interkuartil {IQR}, 52-75; kisaran, 0-107 tahun];
39,7% perempuan).
• Komorbiditas yang paling umum adalah hipertensi (3026; 56,6%), obesitas (1737; 41,7%), dan
diabetes (1808; 33,8%).
• Pada triase, 30,7% pasien demam, 17,3% memiliki tingkat pernapasan lebih dari 24 napas / menit,
dan 27,8% menerima oksigen tambahan. Tingkat koinfeksi virus pernapasan adalah 2,1%.
 ABSTRAK
Hasil:
• Prognosis dinilai pada 2634 pasien yang dipulangkan atau telah meninggal dalam penelitian ini titik akhir.
Selama rawat inap, 373 pasien (14,2%) (usia rata-rata, 68 tahun [IQR, 56-78]; 33,5% perempuan) dirawat di
perawatan unit perawatan intensif, 320 (12,2%) menerima ventilasi mekanik invasif, 81 (3,2%) ) dirawat
dengan terapi penggantian ginjal, dan 553 (21%) meninggal.
• Pada 4 April 2020, untuk pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis (n = 1151, 20,2%), 38 (3,3%)
dipulangkan, 282 (24,5%) meninggal, dan 831 (72,2%) tetap di rumah sakit.
• Waktu tindak lanjut rata-rata setelah keluar rawat inap adalah 4,4 hari (IQR, 2.2-9.3). Sebanyak 45 pasien
(2,2%) dirawat Kembali selama periode penelitian. Waktu rata-rata untuk pendaftaran kembali adalah 3
hari (IQR, 1,0-4,5) untuk pasien yang dirawat Kembali .
• Di antara 3066 pasien yang tetap dirawat di rumah sakit yang ditindak lanjut pada akhir penelitian (usia
rata-rata, 65 tahun [IQR, 54-75]), median tindak lanjut adalah 4,5 hari (IQR, 2,4-8.1).

Conclusions and revalance:

• Serangkaian kasus ini memberikan karakteristik dan hasil awal dari pasien rawat inap berurutan
dengan COVID-19 yang dikonfirmasi di wilayah Kota New York.
Pendahuluan
• Kasus pertama yang dikonfirmasi untuk penyakit coronavirus 2019
(COVID-19) di AS dilaporkan dari Washington pada 31 Januari 2020.
• Angka infeksi di New York, dengan kepadatan populasi yang tinggi,
telah melampaui setiap negara bagian lain, dan, pada 20 April 2020,
New York memiliki lebih dari 30% dari semua kasus di AS.
• Informasi yang terbatas untuk menggambarkan karakteristik dan
prognosis dari pasien AS yang membutuhkan rawat inap dengan
penyakit COVID-19.
Pendahuluan
• Secara retrospektif, studi kohort dari Cina, pasien rawat inap
didominasi oleh pria dengan usia rata-rata 56 tahun; Diperlukan 26%
unit perawatan intensif (ICU), dan 28% angka kematian.
• Namun, ada perbedaan yang signifikan antara Cina dan AS dalam
demografi populasi, tingkat merokok dan prevalensi komorbiditas
• Studi ini menggambarkan karakteristik klinis dan prognosis pasien
dengan COVID-19 yang dirawat di rumah sakit dalam sistem
perawatan kesehatan U.S
Checklist Telaah Kritis
✔
✔
✔
✔

✔
✔
✔
✔
✔

✔
✔
✔
✔
✔
Metode
• Case series ini telah disetujui → Institusi Kesehatan Northwell
• Pasien → memerlukan rawat inap dengan infeksi sindrom pernapasan akut
berat akibat virus corona-2 (SARS-CoV-2) yang hasil PCRnya positif.
• Pasien dirawat di salah satu dari 12 rumah sakit perawatan akut Northwell
antara tanggal 1 Maret 2020 hingga 4 April 2020 → hasil klinis di monitor
sampai tanggal 4 April 2020.
• Data yang dikumpulkan berasal dari → database pelaporan Kesehatan
enterprise electronic (Sunrise Clinical Manager; Allscripts),dan dianalisis
menggunakan bahasa pemprograman R versi 3.5.2 (R Project for Statistical
Computing; R Foundation).
Metode
• Infeksi terkonfirmasi → jika hasil tes awal positif atau negatif tetapi tes
ulang positif.
• Tes ulang dilakukan pada pasien rawat inap selama rawat inap segera
setelah hasil tes awal →
• jika ada probabilitas pretest klinis tinggi COVID-19
• jika hasil tes negatif awal telah dinilai cenderung menjadi negatif palsu karena
pengumpulan sampel yang buruk.
• Data yang dikumpulkan →
• informasi demografis pasien, komorbiditas, pengobatan di rumah, triase vital, tes
laboratorium, hasil elektrokardiogram awal, diagnosis selama perjalanan di rumah
sakit, obat rawat inap, perawatan (termasuk ventilasi mekanik invasif dan terapi
penggantian ginjal), dan hasil (termasuk lama tinggal di rumah sakit, kepulangan,
penerimaan kembali, dan kematian).
Metode
• Semua hasil klinis disajikan untuk pasien yang menyelesaikan program
rumah sakit di akhir studi (dipulangkan hidup atau mati).
• Pengujian laboratorium awal didefinisikan → sebagai hasil tes
pertama yang tersedia, biasanya dalam 24 jam penerimaan
• The Charlson Comorbidity Index memprediksi kelangsungan hidup 10
tahun pada pasien dengan komorbiditas multipel dan digunakan
sebagai ukuran total beban komorbiditas.
• Skor terendah 0 sesuai dengan 98% perkiraan tingkat kelangsungan hidup 10
tahun.
• Skor 7 poin atau lebih sesuai dengan angka harapan hidup 10 tahun yang
diperkirakan 0%.
Metode
• Cidera ginjal akut → sebagai peningkatan kreatinin serum sebesar 0,3
mg / dL atau lebih (≥ 26,5 μmol / L) dalam waktu 48 jam atau
peningkatan kreatinin serum menjadi 1,5 kali atau lebih pada awal 7
hari sebelumnya dibandingkan dengan data catatan medis perawatan
akut 1 tahun sebelumnya.
• Cedera hati akut → sebagai peningkatan aspartate aminotransferase
atau alanine aminotransferase lebih dari 15 kali batas atas normal.
Checklist Telaah Kritis
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Hasil
• Total 5700 pasien
• Usia rata-rata, 63 tahun
• IQR: 52-75; kisaran, 0-107 tahun
• 39,7% perempuan
• Waktu rata-rata untuk mendapatkan hasil pengujian PCR → 15,4 jam (IQR, 7,8-24,3).
• Komorbiditas yang paling umum
• hipertensi (3026,56,6%)
• obesitas (1737, 41,7%),
• diabetes (1808, 33,8%).
• Nilai median pada Charlson Comorbidity Index
• 4 poin (IQR, 2-6), yang sesuai dengan 53% perkiraan kelangsungan hidup 10 tahun dan
mencerminkan beban komorbiditas yang signifikan untuk pasien ini.
• Pada triase → 1734 pasien (30,7%) demam, 986 (17,3%) memiliki tingkat pernapasan
lebih dari 24 napas / menit, dan 1584 (27,8%) menerima oksigen tambahan
Hasil
• Mortalitas adalah 0% (0/20) untuk pasien pria dan wanita yang lebih
muda dari 20 tahun.
• Tingkat kematian lebih tinggi untuk pria dibandingkan dengan pasien
wanita pada setiap interval usia 10 tahun lebih tua dari 20 tahun
• Di antara 2634 pasien yang dipulangkan atau telah meninggal pada
titik akhir studi, selama dirawat di rumah sakit, 373 (14,2%) dirawat di
ICU, 320 (12,2%) menerima ventilasi mekanik invasif, 81 (3,2%)
dirawat dengan penggantian ginjal terapi, dan 553 (21%) meninggal
Hasil untuk Pasien yang Sudah Keluar atau Meninggal
• Di antara 2634 pasien rawat inap yang dipulangkan atau telah meninggal
pada akhir penelitian
➢373 (14,2%) dirawat di ICU, 320 (12,2%) menerima ventilasi mekanik invasif, 81
(3,2%) dirawat dengan terapi penggantian ginjal, dan 553 (21%) meninggal
• Per 4 April 2020, untuk pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis → (n
= 1151, 20,2%)
• 38 (3,3%) pulang, 282 (24,5%) meninggal, dan 831 (72,2%) tetap di rumah sakit.
• Tingkat kematian bagi mereka yang menerima ventilasi mekanis pada
kelompok usia 18 hingga 65 dan lebih tua dari 65 adalah masing-masing
76,4% dan 97,2%.
• Dari pasien yang dipulangkan atau telah meninggal pada akhir penelitian
• 436 (16,6%) lebih muda dari usia 50 dengan skor 0 pada Charlson Comorbidity Index,
di antaranya 9 meninggal.
Hasil Menurut Umur dan Faktor Risiko
• Untuk kedua pasien yang dipulangkan dan mereka yang meninggal,
persentase pasien yang dirawat di ICU atau menerima ventilasi
mekanik invasif meningkat untuk kelompok usia 18 hingga 65 tahun
dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih tua dari 65 tahun.
• Dari pasien yang meninggal
• Penderita diabetes lebih banyak kemungkinan telah menerima ventilasi
mekanis invasif atau perawatan di ICU.
• Penderita hipertensi cenderung lebih kecil membutuhkan ventilasi mekanis
invasif atau perawatan di ICU.
• Persentase pasien yang mengalami cedera ginjal akut meningkat pada
kelompok dengan diabetes.
Penggunaan Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibitor and Angiotensin II Receptor Blocker
• 2.411 pasien
• 189 (7,8%) → angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEi) di rumah dan
267 (11,1%) → angiotensin II receptor blocker (ARB) di rumah.
• Tingkat kematian untuk pasien dengan hipertensi yang tidak
menggunakan ACEi atau ARB, menggunakan ACEi, dan menggunakan
ARB masing-masing adalah 26,7%, 32,7%, dan 30,6%.
Checklist Telaah Kritis
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Diskusi
• Pada case series ini → orang yang lebih tua, pria dan orang-orang
dengan hipertensi dan diabetes yg sudah ada sebelumnya sangat
lazim → polanya mirip dengan data yang dilaporkan dari Tiongkok
• Angka kematian dalam seri kasus ini secara signifikan lebih rendah,
mungkin karena perbedaan ambang batas untuk rawat inap.
• Temuan tingkat kematian yang tinggi di antara pasien berventilasi
mirip dengan laporan seri kasus yang lebih kecil pada pasien dengan
penyakit kritis di AS
Diskusi
• Obat ACEi dan ARB dapat secara signifikan meningkatkan mRNA ekspresi
angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) jantung, yang mengarah ke spekulasi
tentang kemungkinan efek yang merugikan, protektif, atau efek bifasik dari
pengobatan dengan obat-obatan ini.
• Ini adalah masalah penting karena pertimbangannya adalah obat antihipertensi
yang paling umum di antara semua kelas obat
• Angka kematian dihitung hanya untuk pasien yang dipulangkan atau mati pada
akhir penelitian.
• Bias → lebih banyak pasien yang meninggal lebih awal dalam perjalanan rumah
sakit mereka.
• Sebagian besar pasien dalam penelitian ini masih di rumah sakit pada akhir studi
(3066, 53,8%) → Peneliti berharap bahwa saat pasien ini menyelesaikan program
rumah sakit, angka kematian yang dilaporkan akan menurun.
Keterbatas Penelitian
1. Populasi penelitian hanya termasuk pasien dalam wilayah metropolitan
New York.
2. Data dikumpulkan dari database catatan kesehatan elektronik →
mengurangi detail dibandingkan dengan tinjauan rekam medis manual.
3. Waktu tindak lanjut (follow-up) median rata-rata relatif singkat pada 4,4
hari (IQR, 2,2-9,3).
4. Statistik deskriptif subkelompok tidak disesuaikan untuk perancu
potensial.
5. Data hasil klinis hanya tersedia untuk 46,2% pasien yang dirawat.
Tidak adanya data yang tetap mengenai pasien yang dirawat inap hingga
akhir penelitian dapat menjadi bias dalam penelitian ini, termasuk tingginya
tingkat kematian pada pasien yang berusia lebih tua dari 65 tahun menerima
ventilasi mekanis.
Checklist Telaah Kritis
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
 ✔
✔

✔
✔

✔
✔
Penilain Makalah Studi Prognosis

✔
✔
✔
✔

Sangat besar kemungkinan jika terdapat komorbid, tetapi

dipenelitian ini tidak didiskusikan/dijelaskan seberapa
besar terjadinya outcome dari waktu ke waktu dan
ketepatan estimasi terjadinya outcome.

✔
✔
Level of Evidence
THANK YOU