FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

Kecamatan :
Desa :

JUMLAH / REK
TOTAL RUMAH TANGGA IBU HAMIL RESTI ANAK 0 - 23 BULAN ANAK ANAK
RUMAH KATEGORI RENTAN *** 0 - 23 BULAN KONDISI GIZI 0 - 23 BULAN KONDISI GIZI BURUK
TANGGA ** KURANG
SASARAN
(Keluarga Rentan = (Resti = Terlalu
Ibu Hamil Resti/KEK muda, terlalu rapat
dan Anak Usia 0-23 jarak melahirkan,
Bulan Kondisi Gizi terlalu tua)
Kurang / Buruk /
Stunting)

210 7 27 88 4 3

KIA
NO NAMA LAYANAN
APAKAH ADA PEMERIKSAAN IBU APAKAH ADA PEMBERIAN PIL FE APAKAH ADA PEMERIKSAAN
HAMIL NIFAS
b
1. POSYANDU Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini
jika terdapat layanan pemeriksaaan jika terdapat layanan pemberian Pil jika terdapat layanan pemeriksaaan
ibu hamil di Posyandu. Fe (Penambah Darah) untuk ibu nifas di Posyandu.
hamil di Posyandu.
Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat
layanan pemeriksaaan ibu hamil di Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat layanan pemeriksaaan nifas di
Posyandu. layanan pemberian Pil Fe Posyandu.
(Penambah Darah) untuk ibu hamil
ibu hamil di Posyandu.

2. POLINDES Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini
jika terdapat layanan pemeriksaaan jika terdapat layanan pemberian Pil jika terdapat layanan pemeriksaaan
ibu hamil di Polindes. Fe (Penambah Darah) untuk ibu nifas di Polindes.
hamil di Polindes.
Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat
layanan pemeriksaaan ibu hamil di Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat layanan pemeriksaaan nifas di
Polindes. layanan pemberian Pil Fe Polindes.
(Penambah Darah) untuk ibu hamil
ibu hamil di Polindes.
3. POSKESDES Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini
jika terdapat layanan pemeriksaaan jika terdapat layanan pemberian Pil jika terdapat layanan pemeriksaaan
ibu hamil di Poskesdes. Fe (Penambah Darah) untuk ibu nifas di Poskesdes.
hamil di Poskesdes.
Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat
layanan pemeriksaaan ibu hamil di Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat layanan pemeriksaaan nifas di
Poskesdes. layanan pemberian Pil Fe Poskesdes.
(Penambah Darah) untuk ibu hamil
ibu hamil di Poskesdes.

4. BIDAN Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini
jika terdapat layanan pemeriksaaan jika terdapat layanan pemberian Pil jika terdapat layanan pemeriksaaan
ibu hamil di Bidan. Fe (Penambah Darah) untuk ibu nifas di Bidan.
hamil di Bidan.
Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat
layanan pemeriksaaan ibu hamil di Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat layanan pemeriksaaan nifas di Bidan.
Bidan. layanan pemberian Pil Fe
(Penambah Darah) untuk ibu hamil
ibu hamil di Bidan.
5. PAUD Tidak Perlu Diisi Tidak Perlu Diisi Tidak Perlu Diisi
 JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN
ANAK RUMAH TANGGA TIDAK MEMILIKI RUMAH TANGGA TIDAK IBU HAMIL TIDAK MEMPUNYAI ANAK
0 - 23 BULAN TERINDIKASI SUMBER AIR BERSIH LAYAK MEMPUNYAI JAMBAN JAMINAN KESEHATAN 0 - 23
STUNTING MINUM BULAN TIDAK MEMPUNYAI
JAMINAN KESEHATAN

a
5 30 8 3 20

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA
APAKAH ADA IMUNISASI APAKAH ADA PENIMBANGAN
BERAT BADAN
c
GIZI PAUD
APAKAH ADA PENGUKURAN APAKAH ADA KONSELING RUTIN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < 3
PANJANG / TINGGI BADAN TAHUN (PARENTING)
Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Tidak Perlu Diisi
jika terdapat layanan imunisasi di jika terdapat layanan penimbangan jika terdapat layanan pengukuran jika terdapat layanan konseling gizi
Posyandu. berat badan di Posyandu. tinggi/ panjang badan di Posyandu. (Kelas Ibu Hamil) di Posyandu.

Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat
layanan imunisasi di Posyandu. layanan peenimbangan berat badan layanan pengukuran tinggi/ panjang layanan konseling gizi (Kelas Ibu
di Posyandu. badan di Posyandu. Hamil) di Posyandu.

Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Tidak Perlu Diisi
jika terdapat layanan imunisasi di jika terdapat layanan penimbangan jika terdapat layanan pengukuran jika terdapat layanan konseling gizi
Polindes. berat badan di Polindes. tinggi/ panjang badan di Polindes. (Kelas Ibu Hamil) di Polindes.

Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat
layanan imunisasi di Polindes. layanan peenimbangan berat badan layanan pengukuran tinggi/ panjang layanan konseling gizi (Kelas Ibu
di Polindes. badan di Polindes. Hamil) di Polindes.
Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Tidak Perlu Diisi
jika terdapat layanan imunisasi di jika terdapat layanan penimbangan jika terdapat layanan pengukuran jika terdapat layanan konseling gizi
Poskesdes. berat badan di Poskesdes. tinggi/ panjang badan di Poskesdes. (Kelas Ibu Hamil) di Poskesdes.

Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat
layanan imunisasi di Poskesdes. layanan peenimbangan berat badan layanan pengukuran tinggi/ panjang layanan konseling gizi (Kelas Ibu
di Poskesdes. badan di Poskesdes. Hamil) di Poskesdes.

Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Isi dengan angka 1 pada kolom ini Tidak Perlu Diisi
jika terdapat layanan imunisasi di jika terdapat layanan penimbangan jika terdapat layanan pengukuran jika terdapat layanan konseling gizi
Bidan. berat badan di Bidan. tinggi/ panjang badan di Bidan. (Kelas Ibu Hamil) di Bidan.

Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat
layanan imunisasi di Bidan. layanan peenimbangan berat badan layanan pengukuran tinggi/ panjang layanan konseling gizi (Kelas Ibu
di Bidan. badan di Bidan. Hamil) di Bidan.
Tidak Perlu Diisi Tidak Perlu Diisi Tidak Perlu Diisi Tidak Perlu Diisi Isi dengan angka 1 pada kolom ini
jika terdapat layanan Parenting untuk
orang tua yang memiliki anak usia 0 -
kurang 3 tahun di PAUD.

Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat

layanan Parenting untuk orang tua
yang memiliki anak usia 0 - kurang 3
tahun di PAUD.
 ANAK
0 - 23
BULAN TIDAK MEMPUNYAI AKTA
KELAHIRAN

15

PAUD
APAKAH ADA LAYANAN 3 - 6
TAHUN
Tidak Perlu Diisi

Tidak Perlu Diisi

Tidak Perlu Diisi

Tidak Perlu Diisi

Isi dengan angka 1 pada kolom ini
jika terdapat layanan Parenting untuk
orang tua yang memiliki anak usia 3 -
kurang 6 tahun di PAUD.

Isi dengan angka 0 jika tidak terdapat

layanan Parenting untuk orang tua
yang memiliki anak usia 3 - kurang 6
tahun di PAUD.