SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT No.

Kues
KABUPATEN KUDUS
TAHUN 2017


A. DATA OPD / UNIT PELAYANAN

OPD / Unit Pelayanan 1. DINAS KEPENDUDUKAN dan 6. Kecamatan Dawe
PENCATATAN SIPIL 7. Kecamatan Gebog
2. Badan Penanaman Modal dan Pelayanan 8. Kecamatan Jati
Perizinan Terpadu 9. Kecamatan Jekulo
3. Dinas Perhubungan, Komunikasi, dan 10. Kecamatan Kaliwungu
Informatika
11. Kecamatan Kota
4. Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)
12. Kecamatan Mejobo
5. Kecamatan Bae
13. Kecamatan Undaan

B. Identitas Responden
1. Umur ….. tahun
2. Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Pendidikan Terakhir 1. Tamat SD / Sederajat 4. Diploma (D1-D2-D3)
2. Tamat SLTP 5. Sarjana (S-1)
3. Tamat SLTA 6. Pasca Sarjana (S2/S3)
4. Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri 8. Pedagang
2. Pensiunan 9. Karyawan Pabrik
3. Pegawai Swasta 10. Pelajar/mahasiswa
4. Wiraswasta 11. Petani/Peladang
5. Buruh (Tani/Bangunan) 12. Ibu Rumah Tangga
6. Jasa (Bengkel/Ojek) 13. Tidak Bekerja
7. Profesional (konsultan, dll) 14. Lainnya:………………..
5. Pengeluaran dalam Rumah 1. <= Rp 1 juta 4. >Rp 3 juta – Rp 4 juta
Tangga (1 bulan) 2. >Rp 1 juta – Rp 2 juta 5. >Rp 4 juta – Rp 5 juta
3. >Rp 2 juta – Rp 3 juta 6. Lebih Rp 5 juta

C. KEPUASAN MASYARAKAT ATAS LAYANAN

Pertanyaan pada bagian C.1 dan C.2, isikan dengan memberi tanda (x) pada pilihan jawaban sesuai petunjuk berikut:
Kolom KEPUASAN berisi penilaian terhadap kepuasan yang Bapak/Ibu/Sdr/i rasakan dari layanan OPD/Unit.
(1) STP = Sangat Tidak Puas
(2) TP = Tidak Puas
(3) P = Puas
(4) SP = Sangat Puas

C.1. KEPUASAN TERHADAP KUALITAS LAYANAN

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Sdr/i terhadap kualitas layanan OPD/Unit layanan berikut?

KEPUASAN
No Hal yang dinilai
STP TP P SP
Persyaratan pelayanan terpublikasi atau terpampang pada tempat yang mudah
1 terlihat baik pada ruang pelayanan maupun pada website dengan bahasa yang 1 2 3 4
mudah dipahami sesuai dengan jenis pelayanan
2 Persyaratan untuk mendapatkan pelayanan mudah dipenuhi 1 2 3 4
Informasi mengenai prosedur pelayanan terpublikasi atau terpampang
3 pada tempat yang mudah terlihat baik pada ruang pelayanan maupun pada 1 2 3 4
website dan dapat diketahui oleh seluruh pengguna layanan
4 Alur dari prosedur pelayanan jelas 1 2 3 4
5 Waktu pelaksanaan layanan terpublikasi atau terpampang pada tempat yang 1 2 3 4

[1]
 mudah terlihat baik pada ruang pelayanan maupun pada website
6 Waktu pelaksanaan layanan sesuai dengan waktu layanan 1 2 3 4
Target waktu penyelesaian layanan terpublikasi atau terpampang pada tempat
7 1 2 3 4
yang mudah terlihat baik pada ruang pelayanan maupun pada website
8 Pelayanan selesai sesuai dengan target waktu penyelesaian layanan 1 2 3 4
Biaya atau tarif pelayanan diinformasikan dengan jelas dan dapat diakses
9 dengan mudah oleh pengguna layanan baik melalui pemampangan diruang 1 2 3 4
layanan maupun website
Petugas pelayanan tersedia dalam jumlah yang memadai/seimbang dengan
10 1 2 3 4
jumlah konsumen
Petugas pelayanan menunjukkan sikap siap, cepat, dan cekatan dalam
11 1 2 3 4
melayani
Petugas pelayanan mampu memberikan solusi pada setiap permasalahan baik
12 1 2 3 4
administrasi maupun teknis atas layanan yang disediakan
13 Petugas pelayanan memberikan pelayanan dengan sopan dan ramah 1 2 3 4
Pelaksanaan layanan sesuai dengan maklumat/janji pelayanan yang
14 1 2 3 4
ditetapkan
15 Ruang pelayanan nyaman bagi masyarakat 1 2 3 4
Ketersediaan fasilitas pendukung di ruang pelayanan seperti sarana internet
16 1 2 3 4
(wifi)
Petugas memberi pelayanan secara berkeadilan / tidak membeda-bedakan
17 1 2 3 4
masyarakat satu dengan lainnya
Sarana pengaduan disediakan bagi konsumen untuk memberikan
18 1 2 3 4
pengaduan/keluhan terhadap layanan yang dirasakan
19 Lingkungan tempat pelayanan terasa aman 1 2 3 4
20 Lingkungan tempat pelayanan terjaga kebersihannya / selalu bersih 1 2 3 4

C.2. KUALITAS PELAYANAN TERHADAP

PERILAKU ANTI KORUPSI DI LINGKUNGAN UNIT PELAYANAN PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
Pertanyaan pada bagian C.2, isikan dengan memberi tanda (x) pada pilihan jawaban sesuai petunjuk berikut:
Bagian KUALITAS PELAYANAN berisi penilaian kepuas-an yang Bapak/Ibu/Sdr/i rasakan dari layanan OPD/Unit.
(1) SS = Sangat Setuju
(2) S = Setuju
(3) TS = Tidak Setuju
(4) STS = Sangat Tidak Setuju
Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Sdr/i terkait dengan KUALITAS PELAYANAN terhadap perilaku anti korupsi di lingkungan
OPD/Unit sesuai dengan pernyataan berikut ?
KUALITAS
No Hal yang dinilai PELAYANAN
SS S TS STS
Sistem dan prosedur pelayanan berpeluang menimbulkan Korupsi,
1 Kolusi, dan Nepotesme (KKN), seperti : prosedur, persyaratan, biaya, 1 2 3 4
dan waktu layanan tidak terpampang dengan jelas
Petugas pelayanan menawarkan pelayanan untuk mempercepat
2 1 2 3 4
proses di luar prosedur dan waktu
Petugas pelayanan menerima tawaran untuk melakukan pelayanan di
3 1 2 3 4
luar prosedur dan waktu
4 Petugas pelayanan memberikan pelayanan di luar prosedur dan waktu 1 2 3 4

5 Terdapat praktek percaloan 1 2 3 4

Biaya yang dibayarkan tidak sesuai dengan tarif pelayanan yang
6 1 2 3 4
ditetapkan
Petugas pelayanan meminta imbalan berupa uang/barang di luar tarif
7 1 2 3 4
resmi
Petugas pelayanan menerima tawaran untuk melakukan pelayanan di
8 1 2 3 4
luar tarif resmi
Petugas pelayanan membedakan perlakuan terhadap masyarakat
9 1 2 3 4
dalam memberikan pelayanan
Petugas pelayanan menerima hadiah/barang dari pengguna
10 1 2 3 4
(gratifikasi)

[2]
 D. KELUHAN DAN SARAN/MASUKAN
1. Apa yang Bapak/Ibu/Sdr/i keluhkan terhadap kualitas layanan di unit pelayanan selama ini?

2. Apa saran/ masukan Bapak/Ibu/Sdr/i agar Unit pelayanan dapat meningkatkan kualitas layanan
untuk memenuhi kebutuhan Bapak/Ibu/Sdr/i ?

--Terima Kasih ----

[3]