Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Medis

selaku Dokter Umum / Gigi / Spesialis

Kepada Yth :
Ketua IDI Cabang Kota Mataram
di –
Mataram

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………..............................

NIP/NRP/NRPTT/………) : ………………………………………………..............................
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..............................
Jenis Kelamin : ………………………………………………..............................
Lulusan FK. Universitas : …………………………………………….................................
Tahun Lulusan : ………………………………………………..............................
Nomor Surat Penugasan : ………………………………………………..............................
Tempat Bekerja : ………………………………………………..............................
Status Kepegawaian ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………..............................
No. Handphone / No. WA : ………………………………………………..............................
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak …………………..)
NPA IDI Pusat : ………………………………………………..............................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin

Praktek (SIP) pada :

Alamat Praktek : ………………………………………………..............................

Hari / Jam Kerja : ………………………………………………..............................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy ijazah terakhir
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kota Mataram (Jika luar kota, ada surat
pengantarnya )
c. Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR ) Dokter atau Surat Tanda Registrasi
Dokter Gigi yang masih
berlaku;
d. Surat Tanda Registrasi (STR) Asli yang dilegalisir olek KKI yang masih berlaku.
e. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek;
f. Pas photo ukuran 4 x 6 (dua lembar);
g. Surat Persetujuan Dari Atasan Langsung Bagi Dokter dan Dokter Gigi yang
Bekerja Pada Instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau Pada
Instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain; ( 2 Rangkap )
h. Surat Rekomendasi Dari Perhimpunan / Komisariat ( Untuk dr. Spesialis)
i. SIP yang lama dilampirkan (jika ada).

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mataram,
Yang memohon,

( ______________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar berpraktek di :

1………………………………………………………………..

2………………………………………………………………..

3………………………………………………………………..

Demikian surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimanamestinya

Mataram,
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

( …………………………….. )