FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : …………………………..

N P M : ……………….
Rumah Sakit : RSUD Dr.Haulussy
Ruangan : Interen Laki-laki………………………
Tanggal Pengkajian : 21-06-2020……………………. Jam: ……… WIT

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M.T Nama : Ny. L.T
Umur : 52 tahun Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin :L Jenis Kelamin :P
Suku : Indonesia Suku : Indonesia
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
No. Rekam Medik : 513460 No Rekam Medik : 513460
Alamat : Karpan Alamat : Karpan

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan merasakan sesak nafas ±30 menit di rumah sebelum MRS. Pasien
langsung dibawa ke IGD RSUD Prof Dr. W. Z Johannes Kupang, saat tiba diruang IGD
pasien langsung diberi penanganan: therapy oksigen nasal canul 4 lpm, melakukan
EKG, diberikan therapy infuse Nadi 0.9% 500cc/24 jam, melakukan pengambilan darah
untuk pengecekan klorida darah, calcium ion, total calcium.
Pasien mendapatkan therapy oral ramipil2.5 gr, allprazolam 0.5gr, sprinokaton 0.25 gr,
dilakukan pemasangan cateter no.16 pro urine, diobservasi di IGD selama ±4 jam dan
dipindahkan ke ruang ICCU untuk perawatan intensif

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

………… GENOGRAM ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 Keterangan :
: Pasien
: Perempuan

: Laki-laki

: Yang Sudah meninggal

--------: Tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
Kardiovaskuler

- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4

- Nadi Reguler Iregular HR …..
- Capilary refill < 3 detik > 3 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur Ya Tidak
- Gallop Ya Tidak
- Akral hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi…………………. Tidak
- CVP ………………………………...
- Lain- lain ………………………………...
Respiratory

- Bentuk dada ..................................................

- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Stridor Tidak Ya,
- Snoring Tidak Ya,
Batuk Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret……
Pemakaian otot Bantu nafas Tidak Ya, ……………….
RR ………………………………..
- Lain – lain ………………………………..
………………………………..
Integumen

- Warna kulit ….....................................................

- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
- Turgor ……………………………………
- Jejas tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar tidak ada ….%, grade… lokasi…………
- Lain – lain …………………………………………………
Neurologi
- Pupil Isokor Anisokor
Reflek cahaya …………………………………………………………………
Diameter …..…………………………………..
- GCS ……………………………………………………
- Reflek patologis babinski chadock regresi……………
- Reflek fisiologis bisep trisep achiles patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Gangguan N I s/d N XII …………………………………………………
- Lain – lain …………………………………………………
Endokrin

- Riwayat pertumbuhan dan Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki

perkembangan fisik pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
- Lain – lain ……………………………….
……………………………….
Muskuloskeletal

- Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas

- Parese Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain …………………………
…………………………
Ekstremitas
- Atas Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Tulang belakang Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Lain –lain …………………………….
……………………………
Gastrointestinal
Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi……..
- Bising usus Tidak ada, ……..x/mt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa Tidak ya
- Teraba Massa Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites Tidak ya ………………………………………
- BAB frekwensi/ konsistensi …
- Mual/ muntah Tidak ya
- Lain – lain ………………………………………….

Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori …………………………………………..
- Mendapat makanan tambahan Tidak Ya,……………………..
- Klien makan Makanan yang
disajikan Habis………….porsi
- Kesulitan menelan Tidak ya
- TB/BB ……………………………………………
- Terpasang Alat Bantu Tidak ya………………………
- Lain – lain ……………………………………………

Konsep Diri Tanggapan tentang tubuh………………………

- Citra diri / body image Bagian tubuh yang disukai..……………………
Bagian yubuh yang tidak disukai………………
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang
lainnya………………………………………….

Status klien dalam keluarga

- Identitas anak istri suami
kepuasan klien terhadap status dan posisinya
dalam keluarga puas tidak puas
kepuasan klien terhadap jenis kelaminya
puas tidak puas
Psikososial
- Peran tanggapan klien terhadap perannya
senang tidak senang
lain – lain……………………………………..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
perannya sanggup tidak sanggup
kepuasan klien melaksanakan perannya
puas tidak puas
lain- lain…………………………………………

- Ideal diri / harapan harapan klien terhadap tubuhnya……………………

……………………
posisi(dalam pekerjaan…………………..………
status (dalam keluarga)…………………………
tugas/ pekerjaan………………………………….
Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya
……………………………………………………

- Harga diri tanggapan klien terhadap harga dirinya

…………………………………………….

- Sosial /interaksi Klien sering dikunjungi oleh keluarga……..

Hubungan klien dengan keluarga…………..
Dukungan keluarga terhadap klien
Lain – lain……………………………………..

- Spiritual …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………..……………………
……………..

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Elektrolit:
25/05/2019
Calsium 2.2 – 2.55 mmol/L 1.010mmol/L
Chloride 96 – 111 mmol/L 104 mmol/L
 Darah Rutin :
26/05/2019
Hemoglobin 12-16g/dL 10.7g/dL
Eritrosit 4.20-5.40 106/L 4.00 106/L
Hematokrit 37.0-47.0% 33.6 %
Kimia Darah :
Glukosa Sewaktu 70-150mg/dL 90 mg/dL
BUN <48mg/dL 25.0 mg/dL
Kreatinin darah 0.6-1.1 mg/dL 1.17 mg/dL
Elektrolit :
Natrium Darah 132-147 mmol/L 142 mmol/L
Kalium Darah 3.5-4.5 mmol/L 5.3 mmol/L

Ventrycular
26/05/2019 EKG -
Hypertropi
27/05/2019 EKG - Ventrycular
Hypertropi
28/05/2019 EKG - Ventrycular
Hypertropi
26/05/2019 Foto Thoraks - Kardiomegali

E. TERAPI
NamaTerapi Rute Waktu Pemberian
Dosis Indikasi
Pemberian
Menurunkan kadar As.
Ranitidine 25 mg IV 18.00
Lambung
Menurunkan kadar asam
Alopurinol 100 mg IV 22.00
urat dalam darah
Membantu membuang

Furosemide 20mg IV 06.00 cairan atau garam

didalam tubuh melalui
urine dan meredakan
pembengkakan yang
disebabkan oleh gagal
jantung.
 Menurunkan tekanan
darah tinggi dapat
mencegah stroke,

Sprinokaton 0.25mg Oral 14.00 serangan jantung, dan

masalah pada ginjal.
Ramipil 2.5mg Oral 22.00 Menangani tekanan
darah tinggi atau
hypertensi, mengatasi
gagal jantung.
 Mengatasi penyakit
jantung seperti aritmia
14.00 dan gagal jantung.
Digoxin 0.2 mg Oral
Mengatasi kecemasan,
Alprazolam 0,5 mg Oral 22.00
serangan panic

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.

8
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. M.T

Umur : 52 tahun/bulan

NO DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

Data Subyektif : Ketidakefektifan pola Keletihan
Ny. M. G mengatakan merasakan nafas
lelah dan capek, sesak saat
melakukan aktifitas ringan.
Data obyektif :
Ny. M. G mengalami sesak nafas,
menggunakan otot bantu nafas,
frekuensi nafas 31x/menit, irama
nafas tidak teratur

9
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
irama jantung

10
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.M.T

Umur : 52 tahun/bulan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

NOC : keefektifan pompa jantung (0400)
Tujuan : pasien akan menunjukan
keefektifan pompa jantung
Kriteria Hasil :
1. Tekanan darah sistol(040001)
2. Tingkat kelelahan
berkurang(040017)
3. Pucat(040031)
4. Edema perifer(040013).
Intervensi : perawatan jantung (4040) 1. Pembatasan aktifitas
1. Pastikan tingkat aktifitas pasien yang tidak Rasional : Menurunkan ketegangan yang
mempengaruhi TD dan perjalanan
membahayakan curah jantung atau memprovokasi
penyakit hipertensi
serangan jantung
2. monitor Ekg
2. Monitor EKG,
R : Menganalisis rekaman dari implus
3. lakukan penilaian komperhensif pada sirkulasi elektrik yang dihasilkan oleh jantung
pada setiap denyut.
perifer(misalnya cek nadi perifer, edema, warna dan suhu
ekstermitas), 3. Lakukan penilaian komperhensif
R : Sirkulasi Perifer menurun bila curah
4. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipneu dan ortopneu, jantung turun, membuat kulit pucat dan
5. Lakukan terapi relaksasi sebagaimana semestinya. menurunnya kekuatan nadi Perifer
4. Memonitor Sesak napas
R: keecepatan dan upaya nafas
meningkat karena nyeri,takut,hipoksia,
penurunan volume sirkulasi
5. Lakukan terapi relaksasi
R : Dapat menurunkan rangsangan yang
menimbulkan stres, membuat efek tenang
sehingga akan menurunkan TD

11
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M.T

Umur : 52 tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan

09.15 1 - Pastikan tingkat aktifitas pasien yang tidak membahayakan
curah jantung ataumemprovokasi serangan jantung,
09.20 - Monitor EKG,
- Lakukan Penilaian komperhensif pada sirkulasi
10.15 perifer(misalnya cek nadi perifer, edema, warna dan suhu
ekstermitas),
11.15 - Memonitor sesak nafas, kelelahan, takipneu dan ortopneu,

- Lakukan terapi relaksasi sebagaimana semestinya.

13.20

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. M.T

Umur : 52 tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Catatan Perkembangan

Implementasi Evaluasi
09.10 - Monitor EKG S:
- Lakukan penilaian Ny. M .G mengatakan
09.30 komperhensif pada
sirkulasi perifer(misalnya masih merasa
cek nadi perifer, edema,
warna dan suhu lelah,namun sesaknya
10.10 ekstermitas) sedikit bekurang
- Monitor sesak nafas,
11.45 kelelahan setelah diberi posisi
- lakukan terapi relaksasi setengah duduk
sebagaimana semestinya
O:
- Tanda-tanda vital Td.
120/80
mmHg. N.102x/menit,
S.36.50C, RR.
27x/menit
- Pasien terlihat
sangat lelah saat
melakukan aktifitas
- Ada edema pada kedua

12
 tungkai derajat 1
- Wajah terlihat pucat
- Hasil EKG
ventrikular hypertropi.
A: masalah teratasi
sebagian,
P: intervensi
dilanjutkan

E VALUAS I

Nama Pasien : Tn. M.T

Umur : 52 tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Evaluasi

1
11.45 S:
Ny. M .G mengatakan masih merasa
lelah,namun sesaknya sedikit bekurang setelah diberi
posisi setengah duduk
O:
- Tanda-tanda vital Td. 120/80
mmHg. N.102x/menit, S.36.50C, RR.
27x/menit
- Pasien terlihat sangat lelah saat melakukan aktifitas
- Ada edema pada kedua tungkai derajat 1
- Wajah terlihat pucat
- Hasil EKG ventrikular hypertropi.
A: masalah teratasi
sebagian,
P: intervensi
dilanjutkan

13
14