Skenario 1 Bu Mirah mengeluarkan darah

Bu Mirah berusia 37 tahun G5P3A1 datang ke IGD RS dengan keluhan perdarahan dari vagina
berwarna merah segar. Suami penderita menjelaskan bahwa penderita sedang hamil 7 bulan.
Perdarahan dialami secara terus menerus sedikit-sedikit sejak 4 hari terakhir, namun tidak
disertai dengan nyeri. Riwayat ANC teratur di bidan namun belum pernah dilakukan USG.
Pasien juga memiliki riwayat kuretase pada kehamilan yang terakhir. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan dalam dirasakan adanya jaringan
pada mulut rahim. Dokter kemudian mengusulkan melakukan pemeriksaan penunjang USG.

Step 1

1. ANC
Antenatal care atau pelayanan antenatal yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
terlatih dan profesional dapat mencegah dan mendeteksi komplikasi pada janin dan ibu
hamil lebih awal sehingga tidak terjadi hal yang tidak diinginkan dikemudian hari.(1)
2. Kuretase
Kuret atau kuretase, adalah suatu prosedur yang bertujuan
untuk mengeluarkan jaringan dalam rahim.
3. Rahim
kantong selaput dalam perut, tempat janin (bayi); peranakan; kandungan

Step 2

1. Seberapa penting ibu hamil melakukan ANC?

2. Kapan ibu hamil harus melakukan antenatal?
3. Apa factor yang mempengaruhi kunjungan ANC ibu hamil?
4. Apa yang terjadi pada pasien?
Step 3

1. Seberapa penting ibu hamil melakukan ANC?

Antenatal care terpadu merupakan pelayanan antenatal komprehensif dan berkualitas
yang diberikan kepada semua ibu hamil. Pelayanan tersebut dapat diberikan oleh dokter,
bidan, perawat dan tenaga medis lain yang terlatih dan profesional. Tujuan pelayanan
ANC adalah untuk mempersiapkan persalinan dan kelahiran dengan mencegah,
mendeteksi, dan mengatasi 3 masalah kesehatan selama kehamilan yang memengaruhi
ibu hamil dan janinnya, meliputi komplikasi kehamilan itu sendiri, kondisi yang mungkin
dapat membahayakan kehamilan ibu, serta efek dari gaya hidup yang tidak sehat.
Pelayanan antenatal juga dapat digunakan untuk memberikan informasi kepada ibu hamil
dan keluarganya untuk melakukan penanganan yang tepat serta segera memeriksakan
kehamilannya apabila terdapat tanda-tanda bahaya selama kehamilan. 8 Tanda-tanda
bahaya selama kehamilan meliputi:
a) bengkak/edema pada muka atau tangan;
b) nyeri abdomen hebat;
c) berkurangnya gerak janin;
d) perdarahan per vaginam;
e) sakit kepala hebat;
f) pengelihatan kabur;
g) demam;
h) muntah-muntah hebat;
i) keluar cairan per vaginam secara tiba-tiba.(2)

2. Kapan ibu hamil harus melakukan antenatal?

Kebijakan program pelayanan antenatal menetapkan frekuensi kunjungan antenatal
sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 (empat) kali selama kehamilan;
 1 kali pada trimester pertama (K1),
 1 kali pada trimester kedua (K2), dan
 2 kali pada trimester ketiga (K3 dan K4).
 Sedangkan apabila terdapat kelainan atau penyulit kehamilan seperti mual, muntah,
perdarahan kehamilan, perdarahan, kelainan letak dan lain-lain, frekuensi kunjungan
ANC disesuaikan dengan kebutuhan.(3)

3. Apa factor yang mempengaruhi kunjungan ANC ibu hamil?

Pentingnya kunjungan ANC ini belum menjadi prioritas utama bagi sebagian ibu hamil
terhadap kehamilannya di Indonesia. Untuk itu, beberapa peneliti telah melakukan
penelitian untuk mengetahui faktor-faktor yang dapat memengaruhi kunjungan ANC ibu
pada saat hamil. Berdasarkan teori Green, dalam Notoatmodjo (2012) terdapat faktor
predisposisi, faktor penguat, dan faktor pemungkin yang dapat memengaruhi perilaku
seseorang, termasuk memengaruhi perilaku ibu hamil dalam melakukan kunjungan ANC.
Faktor predisposisi adalah faktor yang mempermudah terjadinya perubahan perilaku
seseorang
- Usia, Usia memengaruhi pola pikir seseorang. Ibu dengan usia produktif (20-35
tahun) dapat berfikir lebih rasional dibandingkan dengan ibu dengan usia yang lebih
muda atau terlalu tua
- Pendidikan, Ibu hamil yang berpendidikan memiliki pemahaman yang lebih
mengenai masalah kesehatan sehingga memengaruhi sikap mereka terhadap
kehamilannya sendiri maupun pemenuhan gizinya selama hamil
- Pekerjaan, Ibu hamil yang bekerja dengan aktivitas tinggi dan padat lebih memilih
untuk mementingkan karirnya dibandingkan dengan kesehatannya sendiri, sehingga
sulit untuk patuh dalam melakukan kunjungan ANC dibandingkan dengan ibu rumah
tangga yang memiliki waktu yang lebih luang untuk dapat mengatur dan
menjadwalkan kunjungan ANC secara optimal.
- Paritas, Ibu dengan jumlah paritas yang tinggi tidak terlalu khawatir dengan
kehamilannya lagi sehingga menurunkan angka kunjungannya, sedangkan ibu dengan
kehamilan pertama merasa ANC merupakan sesuatu yang baru sehingga ibu memiliki
motivasi yang lebih tinggi dalam pelaksanaannya
- Pengetahuan, Bagi ibu dengan pengetahuan yang tinggi mengenai kesehatan
kehamilan menganggap kunjungan ANC bukan sekedar untuk memenuhi kewajiban,
melainkan menjadi sebuah kebutuhan untuk kehamilannya
- Sikap, Sikap yang positif atau respon yang baik mencerminkan kepeduliannya
terhadap kesehatan diri dan janinnya sehingga dapat meningkatkan angka kunjunan.
Sedangkan, sikap yang negatif membuat ibu hamil kehilangan motivasinya untuk
melakukan kunjungan.

Faktor pemungkin adalah faktor yang memfasilitasi perilaku atau tindakan

- Jarak tempat tinggal, Semakin jauh jarak fasilitas kesehatan dari tempat tinggal ibu
hamil serta semakin sulit akses menuju ke fasilitas kesehatan akan menurunkan
motivasi ibu hamil untuk melakukan kunjungan ANC
- Penghasilan keluarga, Ibu hamil dengan penghasilan keluarga yang rendah lebih
memprioritaskan pemenuhan kebutuhan pokok untuk keluarganya sehingga hal lain
menjadi terabaikan, termasuk kesehatan kehamilannya. Sehingga, semakin rendah
penghasilan keluarga maka semakin rendah angka kunjungan ibu ke fasilitas
pelayanan kesehatan untuk memeriksakan kehamilannya.
- Media informasi, Media informasi yang mencakup informasi mengenai pentingnya
pelayanan antenatal pada ibu hamil dapat meningkatkan pengetahuan dan motivasi
ibu dalam melakukan kunjungan. Edukasi melalui media biasanya menjadi salah satu
cara yang dilakukan oleh pemerintah untuk mengubah perilaku masyarakat dengan
tingkat pendidikan dan pengetahuan yang rendah.

Faktor penguat adalah faktor yang mendorong atau memperkuat terjadinya perilaku
kesehatan

- Dukungan suami, Sebagai calon seorang ayah, sikap suami terhadap ibu hamil, yang
dalam hal ini adalah istrinya, sangat menentukan rasa sayangnya terhadap kesehatan
istri dan calon anaknya. Melalui dukungan suami yang baik sebagai pendamping
terdekat ibu, semakin tinggi dorongan yang didapatkan ibu hamil untuk menjaga
kehamilannya, sehingga ibu termotivasi untuk melakukan kunjungan ANC
- Dukungan keluarga, Dukan keluarga adalah sikap, tindakan dan penerimaan
keluarga terhadap anggota keluarganya. Sebagai lingkungan yang terdekat dengan ibu
hamil, dukungan dari keluarga memegang peranan penting dalam memengaruhi
psikologi dan motivasi ibu dalam melakukan perilaku kesehatan. Dengan dukungan
yang baik dari keluarga, ibu akan lebih memperhatikan kesehatan diri dan janinnya,
 yaitu dengan secara rutin berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan untuk
melakukan ANC. Dukungan dari keluarga dapat berupa bantuan, perhatian,
penghargaan, atau dalam bentuk kepedulian terhadap ibu hamil
- Dari petugas kesehatan yang ada, Semakin baik sikap petugas kesehatan maka
semakin sering pula seorang ibu hamil menginjungi fasilitas kesehatan untuk
memeriksakan kehamilannya. Belum meratanya petugas kesehatan yang ada di
daerah terpencil juga dapat menurunkan akses ibu hamil untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan.(3)
4. Apa yang kemungkinan terjadi pada pasien?

Kemungkinan pasien mengalami plasenta previa.

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikia
rupa sehingga berdekatan atau menutupi ostium uteri internum secara partial maupun
total.

Terdapat beberapa kemungkinan implantasi plasenta pada plasenta previa :

- Plasenta previa totalis atau komplit

Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
- Plasenta previa parsialis
Plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum
- Plasenta previa marginalis
Plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum
- Plasenta letak rendah
Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dimana tepi plasenta berjarak
< 2 cm dari ostium uteri internum.

Faktor-faktor yang menyebabkan plasenta previa yaitu

 Umur, terlalu muda atau umur >35 tahun

 Paritas yang tinggi, kejadian plasenta previa akan semakin besar karena endometrium
belum sempurna tumbuh
 Hipoplasia endometrium
 Endometrium cacat akibat kuretase
  Persalinan berulang-ulang dengan jarak pendek
 Manual plasenta dan bekas operasi
 Korpus luteum bereaksi lambat dimana endometrium belum siap menerima hasil
konsepsi dan tumor mioma uteri, polip endometrium
 Malnutrisi, riwayat malnutrisi dikaitkan dengan endometrium tidak sesubur ibu
dengan gizi normal sehingga implantasinya dekat dengan ostium uteri internum.(4)

Step 4

Perdarahan
antepartum ec
Plasenta previa

Penegakan
Manifestasi Komplikasi dan
Etiologi Patofisiologi diagnosis dan Tatalaksana
klinis prognosis
Step 5 DD

1. Etiologi
2. Patofisiologi
3. Manifestasi klinis
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksana
6. Komplikasi dan prognosis
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Global Health Observatory (GHO) data: maternal
mortality. Geneva: World Health Organization(WHO); 2017
2. Lincetto O, Mothebesoane-anoh S, Gomez P, Munjanja S. Antenatal care:
opprotunities for Africa’s newborns. Int J Sci Tech Res. 2013; 2(2):51–62.
3. Departemen Kesehatan RI. Pedoman pelayanan antenatal. Jakarta: Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI; 2012.
4. Salmah U, Ikhsan M, Nurlaelah. Faktor yang berhubungan dengan kunjungan
antenatal care di wilayah kerja Puskesmas Dungkait Kabupaten Mamuju.
Makassar: Repository Universitas Hasanuddin; 2012
1. Anatomi dan fisiologi
2. Etiologi plasenta previa
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui
dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah
segmen bawah rahim.3 Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan
endometrium yang kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya
vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada9 :
a. Multipara, terutama jika jarak kehamilannya pendek
b. Mioma uteri
c. Kuretasi yang berulang
d. Umur lanjut (diatas 35 tahun)
e. Bekas seksio sesaria
f. Riwayat abortus
g. Defek vaskularisasi pada desidua
h. Plasenta yang besar dan luas : pada kehamilan kembar, eriblastosis fetalis.
i. Wanita yang mempunyai riwayat plasenta previa pada kehamilan sebelumnya
j. Perubahan inflamasi atau atrofi misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain.

Hipoksemia yang terjadi akibat CO akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta.

Hal ini terutama terjadi pada perokok berat (> 20 batang/hari).

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh

menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan
mendekati atau menutupi ostoum uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga
dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat
yang lebih rendah dekat ostium uteri

3. Gambaran klinis
Setiap wanita dengan perdarahan vaginam setelah usia kehamilan lebih dari 20 minggu
harus dicurigai sebagai plasenta previa. Selain itu dapat ditemukan perdarahan tanpa rasa
nyeri, posisi abnormal dan presentasi letak tinggi. Diagnosis klinis sangat penting untuk
 mencurigai dan penatalaksanaan plasenta previa, namun diagnosis pasti tergantung dari
hasil pemeriksanaan USG.
Perdarahan tanpa nyeri biasanya mulai terjadi pada akhir trisemester II ke atas. Namun,
perdarahan dapat terjadi sebelumnya dan dapat mengakibatkan aborsi akibat lokasi
abnormal plasenta. Pada umumnya perdarahan akan berhenti akibat proses koagulasi dan
akan berulang karena proses pembentukan segmen bawah rahim. Pada setiap
pengulangan akan terjadi perdarahan yang lebih hebat
Pada plasenta previa totalis perdarahan biasanya terjadi lebih awal. Sedangkan
pada plasenta previa parsialis dan plasenta letak rendah perdarahan terjadi mendekati atau
saat persalinan dimulai.
Pada plasenta previa jarang terjadi koagulopati karena tempat perdarahan dekat
dengan ostium uteri sehingga darah mudah mengalir ke luar uterus dan tidak membentuk
hematoma retroplasenta yang menyebabkan kerusakan jaringan dan pelepasan
tromboplastik ke dalam sirkulasi maternal.

4. Patofisiologi plasenta previa

Penyebab plasenta melekat pada segmen bawah rahim belum diketahui secara pasti. Ada
teori menyebutkan bahwa vaskularisasi desidua yang tidak memadahi yang mungkin
diakibatkan oleh proses radang atau atrofi dapat menyebabkan plasenta berimplantasi
pada segmen bawah rahim. Plasenta yang terlalu besar dapat tumbuh melebar ke segmen
bawah rahim dan menutupi ostium uteri internum misalnya pada kehamilan ganda,
eritroblastosis dan ibu yang merokok
Pada saat segmen bawah rahim terbentuk sekitar trisemester III atau lebih awal
tapak plasenta akan mengalami pelepasan dan menyebabkan plasenta yang berimplantasi
pada segmen bawah rahim akan mengalami laserasi. Selain itu, laserasi plasenta juga
disebabkan oleh serviks yang mendatar dan membuka. Hal ini menyebabkan perdarahan
pada tempat laserasi. Perdarahan akan dipermudah dan diperbanyak oleh segmen bawah
rahim dan serviks yang tidak bisa berkontraksi secara adekuat. Pembentukan segmen
bawah rahim akan berlangsung secara progresif, hal tersebut menyebabkan terjadi
laserasi dan perdarahan berulang pada plasenta previa. Pada plasenta previa totalis
perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan bila dibandingankan dengan plasenta
 previa parsialis ataupun plasenta letak rendah karena pembentukan segmen bawah rahim
dimulai dari ostium uteri internum. Segmen bawah rahim mempunyai dinding yang tipis
sehingga mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili trofoblas yang mengakibatkan terjadinya
plasenta akreta dan inkreta. Selain itu segmen bawah rahim dan serviks mempunyai
elemen otot yang sedikit dan rapuh sehingga dapat menyebabkan perdarahan postpartum
pada plasenta previa.

5. Diagnosis dan diagnosis banding

- Diagnosis
Plasenta previa dapat didiagnosis dengan melihat gejala klinis dan pemeriksaan
obstetri menggunakan USG. Pemeriksaan spekulum dapat dilakukan untuk menilai
vagina dan serviks. Vaginal toucher harus dihindari pada semua ibu yang mengalami
perdarahan antepartum sampai terdiagnosis bukan sebagai plasenta previa. Beberapa
metode pemeriksaan penunjang telah digunakan untuk mendiagnosis plasenta previa
diantaranya USG transabdominal, USG transvaginal dan MRI. Penggunaan USG
transvaginal lebih direkomendasikan karena mempunyai tingkat akurasi yang lebih
baik dibandingkan dengan USG transabdominal. Terdapat beberapa kekurangan USG
transabdominal yaitu visualisasi yang kurang baik pada plasenta letak posterior dan
segmen bawah rahim akibat terhalang kepala bayi, obesitas serta keadaan kandung
kemih yang kosong atau terlalu penuh. MRI juga mempunyai tingkat akurasi yang
lebih baik bila dibandingkan dengan USG transabdominal. Namun tidak dapat
memberikan gambaran lokasi plasenta sebaik USG transvaginal, selain itu MRI tidak
tersedia pada semua pelayanan kesehatan.
- Diagnosis banding
Robekan jalan lahir, polip serviks, erosi portio

6. Pentalaksanaan
Prinsip dasar yang harus segera dilakukan pada semua kasus perdarahan antepartum
adalah menilai kondisi ibu dan janin, melakukan resusitasi secara tepat apabila
diperlukan, apabila terdapat fetal distress dan bayi sudah cukup matur untuk dilahirkan
maka perlu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan dan memberikan Imunoglobulin
 anti D pada semua ibu dengan rhesus negatif. Penanganan ibu dengan plasenta previa
simtomatik meliputi : setelah terdiagnosis maka ibu disarankan untuk rawat inap di
rumah sakit, tersedia darah transfusi apabila dibutuhkan segera, fasilitas yang mendukung
untuk tindakan bedah sesar darurat, rencana persalianan pada minggu ke 38 kehamilan
namun apabila terdapat indikasi sebelum waktu yang telah ditentukan maka dapat
dilakukan bedah sesar saat itu juga. Cara pesalinan ditentukan oleh jarak antara tepi
plasenta dan ostium uteri internum dengan pemeriksaan USG transvaginal pada minggu
ke 35 kehamilan. Apabila jaraknya >20 mm persalinan pervaginam kemungkinan besar
berhasil. Apabila jarak antara tepi plasenta dengan ostium uteri internum 0-20 mm maka
besar kemungkinan dilakukan bedah sesar, namun persalinan pervaginam masih dapat
dilakukan tergantung keadaan klinis pasien.

7. Komplikasi dan prognosis

- Komplikasi
Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium dan
merupakan porte d’entrée yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien biasanya anemis
karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah.2 Bahaya plasenta previa adalah :
a) Anemia dan syok hipovolemik karena pembentukan segmen rahim terjadi secara
ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya diuterus dapat berulang
dan semakin banyak dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah.
b) Akibat plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen
ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya
menorobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi
sebab dari kejadian plasenta inkreta bahkan plasenta perkreta. Paling ringan
adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum
masuk ke dalam miometrium. Walaupun tidak seluruh permukaan maternal
plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi
retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah
perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang
yang pernah seksio sesaria. Dilaporkan plasenta akreta terjadi sampai 10%-35%
 pada pasien yang pernah seksio sesaria satu kali dan naik menjadi 60%-65% bila
telah seksio sesaria tiga kali.
c) Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat
potensial untuk robek disertai dengan perdarahan yang banyak. Oleh karena itu
harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual ditempat ini misalnya pada
waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun
waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh
salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara
yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligasi a.uterina,
ligasi a.ovarika, pemasangan tampon atau ligasi a.hipogastrika maka pada
keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan
histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini tentu merupakan
komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.
d) Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa
lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.
e) Kehamilan prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan karena tindakan
terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada
kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosintesis untuk mengetahui
kematangan paru-paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat
pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.
f) Solusio plasenta
g) Kematian maternal akibat perdarahan
h) Disseminated intravascular coagulation (DIC)
i) Infeksi sepsis.
- Prognosis
Dubia