KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Tn.Z
A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 75 kg
2 Tinggi badan (cm) 176 cm

B. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 158
2 Diastolik (mmHg) 94

C. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 1. Laki-laki

2. Perempuan
3 Usia 52 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 1. Ya
berolahraga?
2. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
a. Jalan pagi 1. <1 jam 1. <1 bulan

2. 1-2 jam 2. 1-3 bulan

3. 2-3 jam 3. 4-6 bulan

4. 3-4 jam 4. 7-9 bulan

5. >4 jam 5. >9 bulan

b. 1. <1 jam 1. <1 bulan

2. 1-2 jam 2. 1-3 bulan

3. 2-3 jam 3. 4-6 bulan

4. 3-4 jam 4. 7-9 bulan

5. >4 jam 5. >9 bulan

D. Kebiasaan Minum Kopi
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 1. Ya
minum kopi?
2. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 1. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 2. 1-2 cangkir/hari

3. 3-4 cangkir/hari

4. ≥5 cangkir/hari

E. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 1. Ya
merokok?
2. Sudah tidak, terakhir merokok 10
tahun yang lalu.
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 1. <10  batang
sehari? 2. ≥10 batang

F. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain.....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
 6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B

7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Tn. N
A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 66 kg
2 Tinggi badan (cm) 167 cm
C. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 151
2 Diastolik (mmHg) 87

D. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 3. Laki-laki

4. Perempuan
3 Usia 63 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 3. Ya
berolahraga?
4. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
b. Jalan pagi 6. <1 jam 6. <1 bulan

7. 1-2 jam 7. 1-3 bulan

8. 2-3 jam 8. 4-6 bulan

9. 3-4 jam 9. 7-9 bulan

10. >4 jam 10. >9 bulan

c. 6. <1 jam 6. <1 bulan

7. 1-2 jam 7. 1-3 bulan

8. 2-3 jam 8. 4-6 bulan

9. 3-4 jam 9. 7-9 bulan

10. >4 jam 10. >9 bulan

E. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 3. Ya
minum kopi?
4. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 5. <1 cangkir/hari
 yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari?
6. 1-2 cangkir/hari

7. 3-4 cangkir/hari

8. ≥5 cangkir/hari

F. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 3. Ya
merokok?
4. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 3. <10  batang
sehari? 4. ≥10 batang

G. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain.....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
 10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. W
A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 53 kh
2 Tinggi badan (cm) 150 cm

B. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 134
2 Diastolik (mmHg) 88
C. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 5. Laki-laki

6. Perempuan
3 Usia 50 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 5. Ya
berolahraga?
6. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
c. Jalan pagi 11. <1 jam 11. <1 bulan

12. 1-2 jam 12. 1-3 bulan

13. 2-3 jam 13. 4-6 bulan

14. 3-4 jam 14. 7-9 bulan

15. >4 jam 15. >9 bulan

d. Senam 11. <1 jam 11. <1 bulan

12. 1-2 jam 12. 1-3 bulan

13. 2-3 jam 13. 4-6 bulan

14. 3-4 jam 14. 7-9 bulan

15. >4 jam 15. >9 bulan

D. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 5. Ya
minum kopi?
6. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 9. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 10. 1-2 cangkir/hari

11. 3-4 cangkir/hari

12. ≥5 cangkir/hari
E. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 5. Ya
merokok?
6. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
7. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 5. <10  batang
sehari? 6. ≥10 batang

F. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain.....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
 hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. D
A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 66 kg
2 Tinggi badan (cm) 154cm

B. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 151
2 Diastolik (mmHg) 83

C. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 7. Laki-laki

8. Perempuan
 3 Usia 56 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 7. Ya
berolahraga?
8. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
d. Jalan pagi 16. <1 jam 16. <1 bulan

17. 1-2 jam 17. 1-3 bulan

18. 2-3 jam 18. 4-6 bulan

19. 3-4 jam 19. 7-9 bulan

20. >4 jam 20. >9 bulan

e. 16. <1 jam 16. <1 bulan

17. 1-2 jam 17. 1-3 bulan

18. 2-3 jam 18. 4-6 bulan

19. 3-4 jam 19. 7-9 bulan

20. >4 jam 20. >9 bulan

D. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 7. Ya
minum kopi?
8. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 13. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 14. 1-2 cangkir/hari

15. 3-4 cangkir/hari

16. ≥5 cangkir/hari

E. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 8. Ya
merokok?
9. Sudah tidak, terakhir
 merokok...............................
10. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 7. <10  batang
sehari? 8. ≥10 batang

H. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
 4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. S
A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 56 kg
2 Tinggi badan (cm) 152 cm

B. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 157
2 Diastolik (mmHg) 93

C. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 9. Laki-laki

10. Perempuan
3 Usia 53 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 9. Ya
berolahraga?
10. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
 (waktu) (proporsi)
e. Senam 21. <1 jam 21. <1 bulan

22. 1-2 jam 22. 1-3 bulan

23. 2-3 jam 23. 4-6 bulan

24. 3-4 jam 24. 7-9 bulan

25. >4 jam 25. >9 bulan

f. 21. <1 jam 21. <1 bulan

22. 1-2 jam 22. 1-3 bulan

23. 2-3 jam 23. 4-6 bulan

24. 3-4 jam 24. 7-9 bulan

25. >4 jam 25. >9 bulan

D. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 9. Ya
minum kopi?
10. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 17. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 18. 1-2 cangkir/hari

19. 3-4 cangkir/hari

20. ≥5 cangkir/hari

E. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 11. Ya
merokok?
12. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
13. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 9. <10  batang
sehari? 10. ≥10 batang
I. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................
Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Tn. H
Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 75 kg
2 Tinggi badan (cm) 160 cm

B. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 171
2 Diastolik (mmHg) 91

C. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 11. Laki-laki

12. Perempuan
3 Usia 59 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 11. Ya
berolahraga?
12. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
f. Jalan 26. <1 jam 26. <1 bulan

27. 1-2 jam 27. 1-3 bulan

28. 2-3 jam 28. 4-6 bulan

 29. 3-4 jam 29. 7-9 bulan

30. >4 jam 30. >9 bulan

g. Sepeda santai 26. <1 jam 26. <1 bulan

27. 1-2 jam 27. 1-3 bulan

28. 2-3 jam 28. 4-6 bulan

29. 3-4 jam 29. 7-9 bulan

30. >4 jam 30. >9 bulan

D. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 11. Ya
minum kopi?
12. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 21. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 22. 1-2 cangkir/hari

23. 3-4 cangkir/hari

24. ≥5 cangkir/hari

E. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 14. Ya
merokok?
15. Sudah tidak, terakhir merokok 6
tahun yang lalu.
16. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 11. <10  batang
sehari? 12. ≥10 batang

F. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
 1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium
 KUESIONER AKTIVITAS FISIK
Ny. A
A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 67 kg
2 Tinggi badan (cm) 146 cm

B. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 144
2 Diastolik (mmHg) 79

C. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 13. Laki-laki

14. Perempuan
3 Usia 55 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 13. Ya
berolahraga?
14. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
g. - 31. <1 jam 31. <1 bulan

32. 1-2 jam 32. 1-3 bulan

33. 2-3 jam 33. 4-6 bulan

34. 3-4 jam 34. 7-9 bulan

35. >4 jam 35. >9 bulan

h. 31. <1 jam 31. <1 bulan

32. 1-2 jam 32. 1-3 bulan

 33. 2-3 jam 33. 4-6 bulan

34. 3-4 jam 34. 7-9 bulan

35. >4 jam 35. >9 bulan

D. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 13. Ya
minum kopi?
14. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 25. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 26. 1-2 cangkir/hari

27. 3-4 cangkir/hari

28. ≥5 cangkir/hari

E. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 17. Ya
merokok?
18. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
19. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 13. <10  batang
sehari? 14. ≥10 batang

F. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
 1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. N
B. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 69 kg
2 Tinggi badan (cm) 163 cm

D. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 142
2 Diastolik (mmHg) 92

E. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 15. Laki-laki

16. Perempuan
3 Usia 43 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 15. Ya
berolahraga?
16. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
h. - 36. <1 jam 36. <1 bulan

37. 1-2 jam 37. 1-3 bulan

38. 2-3 jam 38. 4-6 bulan

39. 3-4 jam 39. 7-9 bulan

40. >4 jam 40. >9 bulan

i. 36. <1 jam 36. <1 bulan

37. 1-2 jam 37. 1-3 bulan

38. 2-3 jam 38. 4-6 bulan

39. 3-4 jam 39. 7-9 bulan

40. >4 jam 40. >9 bulan

F. Kebiasaan Minum Kopi

 No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 15. Ya
minum kopi?
16. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 29. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 30. 1-2 cangkir/hari

31. 3-4 cangkir/hari

32. ≥5 cangkir/hari

G. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 20. Ya
merokok?
21. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
22. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 15. <10  batang
sehari? 16. ≥10 batang

J. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
 6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. M
Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 58 kg
2 Tinggi badan (cm) 148 cm

E. Tekanan Darah
 No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 140
2 Diastolik (mmHg) 79

F. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 17. Laki-laki

18. Perempuan
3 Usia 43 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 17. Ya
berolahraga?
18. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
i. - 41. <1 jam 41. <1 bulan

42. 1-2 jam 42. 1-3 bulan

43. 2-3 jam 43. 4-6 bulan

44. 3-4 jam 44. 7-9 bulan

45. >4 jam 45. >9 bulan

j. 41. <1 jam 41. <1 bulan

42. 1-2 jam 42. 1-3 bulan

43. 2-3 jam 43. 4-6 bulan

44. 3-4 jam 44. 7-9 bulan

45. >4 jam 45. >9 bulan

G. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 17. Ya
minum kopi?
18. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 33. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari?
 34. 1-2 cangkir/hari

35. 3-4 cangkir/hari

36. ≥5 cangkir/hari

H. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 23. Ya
merokok?
24. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
25. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 17. <10  batang
sehari? 18. ≥10 batang

K. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
 11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. G
Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 61 kg
2 Tinggi badan (cm) 154 cm

F. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 147
2 Diastolik (mmHg) 76

G. Karakteristik Responden
 No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 19. Laki-laki

20. Perempuan
3 Usia 52 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 19. Ya
berolahraga?
20. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
j. Jalan pagi 46. <1 jam 46. <1 bulan

47. 1-2 jam 47. 1-3 bulan

48. 2-3 jam 48. 4-6 bulan

49. 3-4 jam 49. 7-9 bulan

50. >4 jam 50. >9 bulan

k. 46. <1 jam 46. <1 bulan

47. 1-2 jam 47. 1-3 bulan

48. 2-3 jam 48. 4-6 bulan

49. 3-4 jam 49. 7-9 bulan

50. >4 jam 50. >9 bulan

H. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 19. Ya
minum kopi?
20. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 37. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 38. 1-2 cangkir/hari

39. 3-4 cangkir/hari

40. ≥5 cangkir/hari
I. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 26. Ya
merokok?
27. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
28. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 19. <10  batang
sehari? 20. ≥10 batang

L. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
 F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Tn. A
Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 68 kg
2 Tinggi badan (cm) 171 cm

G. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 154
2 Diastolik (mmHg) 86

H. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 21. Laki-laki

22. Perempuan
3 Usia 42 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 21. Ya
 berolahraga?

22. Tidak (lanjut ke no. 5)

5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
k. sepeda 51. <1 jam 51. <1 bulan

52. 1-2 jam 52. 1-3 bulan

53. 2-3 jam 53. 4-6 bulan

54. 3-4 jam 54. 7-9 bulan

55. >4 jam 55. >9 bulan

l. 51. <1 jam 51. <1 bulan

52. 1-2 jam 52. 1-3 bulan

53. 2-3 jam 53. 4-6 bulan

54. 3-4 jam 54. 7-9 bulan

55. >4 jam 55. >9 bulan

I. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 21. Ya
minum kopi?
22. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 41. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 42. 1-2 cangkir/hari

43. 3-4 cangkir/hari

44. ≥5 cangkir/hari

J. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 29. Ya
merokok?
30. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
 31. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 21. <10  batang
sehari? 22. ≥10 batang

M. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
 5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. W
Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 54 kg
2 Tinggi badan (cm) 156 cm

H. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 162
2 Diastolik (mmHg) 83

I. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 23. Laki-laki

24. Perempuan
3 Usia 58 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 23. Ya
berolahraga?
24. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
 l. - 56. <1 jam 56. <1 bulan

57. 1-2 jam 57. 1-3 bulan

58. 2-3 jam 58. 4-6 bulan

59. 3-4 jam 59. 7-9 bulan

60. >4 jam 60. >9 bulan

m. 56. <1 jam 56. <1 bulan

57. 1-2 jam 57. 1-3 bulan

58. 2-3 jam 58. 4-6 bulan

59. 3-4 jam 59. 7-9 bulan

60. >4 jam 60. >9 bulan

J. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 23. Ya
minum kopi?
24. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 45. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 46. 1-2 cangkir/hari

47. 3-4 cangkir/hari

48. ≥5 cangkir/hari

K. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 32. Ya
merokok?
33. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
34. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 23. <10  batang
sehari? 24. ≥10 batang
 N. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Tn. G
Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 60 kg
2 Tinggi badan (cm) 169 cm

I. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 158
2 Diastolik (mmHg) 81

J. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 25. Laki-laki

26. Perempuan
3 Usia 71 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 25. Ya
berolahraga?
26. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
m. - 61. <1 jam 61. <1 bulan

62. 1-2 jam 62. 1-3 bulan

63. 2-3 jam 63. 4-6 bulan

64. 3-4 jam 64. 7-9 bulan

 65. >4 jam 65. >9 bulan
n. 61. <1 jam 61. <1 bulan

62. 1-2 jam 62. 1-3 bulan

63. 2-3 jam 63. 4-6 bulan

64. 3-4 jam 64. 7-9 bulan

65. >4 jam 65. >9 bulan

K. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 25. Ya
minum kopi?
26. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 49. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 50. 1-2 cangkir/hari

51. 3-4 cangkir/hari

52. ≥5 cangkir/hari

L. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 35. Ya
merokok?
36. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
37. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 25. <10  batang
sehari? 26. ≥10 batang

O. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
 3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium
 KUESIONER AKTIVITAS FISIK
Ny. P
Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 55 kg
2 Tinggi badan (cm) 151 cm

J. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 148
2 Diastolik (mmHg) 64

K. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 27. Laki-laki

28. Perempuan
3 Usia 46 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 27. Ya
berolahraga?
28. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
n. jalan 66. <1 jam 66. <1 bulan

67. 1-2 jam 67. 1-3 bulan

68. 2-3 jam 68. 4-6 bulan

69. 3-4 jam 69. 7-9 bulan

70. >4 jam 70. >9 bulan

o. 66. <1 jam 66. <1 bulan

67. 1-2 jam 67. 1-3 bulan

68. 2-3 jam 68. 4-6 bulan

 69. 3-4 jam 69. 7-9 bulan

70. >4 jam 70. >9 bulan

L. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 27. Ya
minum kopi?
28. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 53. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 54. 1-2 cangkir/hari

55. 3-4 cangkir/hari

56. ≥5 cangkir/hari

M. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 38. Ya
merokok?
39. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
40. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 27. <10  batang
sehari? 28. ≥10 batang

P. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
 2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Tn. K
Antropometri
 No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 55 kg
2 Tinggi badan (cm) 161 cm

K. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 161
2 Diastolik (mmHg) 81

L. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 29. Laki-laki

30. Perempuan
3 Usia 61 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 29. Ya
berolahraga?
30. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
o. jalan 71. <1 jam 71. <1 bulan

72. 1-2 jam 72. 1-3 bulan

73. 2-3 jam 73. 4-6 bulan

74. 3-4 jam 74. 7-9 bulan

75. >4 jam 75. >9 bulan

p. 71. <1 jam 71. <1 bulan

72. 1-2 jam 72. 1-3 bulan

73. 2-3 jam 73. 4-6 bulan

74. 3-4 jam 74. 7-9 bulan

75. >4 jam 75. >9 bulan

M. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
 1 Apakah Bapak/Ibu suka 29. Ya
minum kopi?
30. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 57. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 58. 1-2 cangkir/hari

59. 3-4 cangkir/hari

60. ≥5 cangkir/hari

N. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 41. Ya
merokok?
42. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
43. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 29. <10  batang
sehari? 30. ≥10 batang

Q. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
 7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. J
Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 48 kg
2 Tinggi badan (cm) 150 cm

L. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
 1 Sistolik (mmHg) 139
2 Diastolik (mmHg) 68

M. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 31. Laki-laki

32. Perempuan
3 Usia 70 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 31. Ya
berolahraga?
32. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
p. - 76. <1 jam 76. <1 bulan

77. 1-2 jam 77. 1-3 bulan

78. 2-3 jam 78. 4-6 bulan

79. 3-4 jam 79. 7-9 bulan

80. >4 jam 80. >9 bulan

q. 76. <1 jam 76. <1 bulan

77. 1-2 jam 77. 1-3 bulan

78. 2-3 jam 78. 4-6 bulan

79. 3-4 jam 79. 7-9 bulan

80. >4 jam 80. >9 bulan

N. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 31. Ya
minum kopi?
32. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 61. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 62. 1-2 cangkir/hari
 63. 3-4 cangkir/hari

64. ≥5 cangkir/hari

O. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 44. Ya
merokok?
45. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
46. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 31. <10  batang
sehari? 32. ≥10 batang

R. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
 12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. L
Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 55 kg
2 Tinggi badan (cm) 157 cm

M. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 149
2 Diastolik (mmHg) 58

N. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
 1 Nama
2 Jenis Kelamin 33. Laki-laki

34. Perempuan
3 Usia 46 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 33. Ya
berolahraga?
34. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
q. Senam 81. <1 jam 81. <1 bulan

82. 1-2 jam 82. 1-3 bulan

83. 2-3 jam 83. 4-6 bulan

84. 3-4 jam 84. 7-9 bulan

85. >4 jam 85. >9 bulan

r. Jalan pagi 81. <1 jam 81. <1 bulan

82. 1-2 jam 82. 1-3 bulan

83. 2-3 jam 83. 4-6 bulan

84. 3-4 jam 84. 7-9 bulan

85. >4 jam 85. >9 bulan

O. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 33. Ya
minum kopi?
34. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 65. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 66. 1-2 cangkir/hari

67. 3-4 cangkir/hari

68. ≥5 cangkir/hari

P. Kebiasaan Merokok
 No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 47. Ya
merokok?
48. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
49. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 33. <10  batang
sehari? 34. ≥10 batang

S. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
 F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Tn. M
Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 61 kg
2 Tinggi badan (cm) 169 cm

N. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 158
2 Diastolik (mmHg) 81

O. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 35. Laki-laki

36. Perempuan
3 Usia 53 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 35. Ya
 berolahraga?

36. Tidak (lanjut ke no. 5)

5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
r. jalan 86. <1 jam 86. <1 bulan

87. 1-2 jam 87. 1-3 bulan

88. 2-3 jam 88. 4-6 bulan

89. 3-4 jam 89. 7-9 bulan

90. >4 jam 90. >9 bulan

s. 86. <1 jam 86. <1 bulan

87. 1-2 jam 87. 1-3 bulan

88. 2-3 jam 88. 4-6 bulan

89. 3-4 jam 89. 7-9 bulan

90. >4 jam 90. >9 bulan

P. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 35. Ya
minum kopi?
36. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 69. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 70. 1-2 cangkir/hari

71. 3-4 cangkir/hari

72. ≥5 cangkir/hari

Q. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 50. Ya
merokok?
51. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
 52. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 35. <10  batang
sehari? 36. ≥10 batang

T. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
 5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. Ms
Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 58 kg
2 Tinggi badan (cm) 148 cm

O. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 140
2 Diastolik (mmHg) 79

P. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 37. Laki-laki

38. Perempuan
3 Usia 43 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 37. Ya
berolahraga?
38. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
 s. - 91. <1 jam 91. <1 bulan

92. 1-2 jam 92. 1-3 bulan

93. 2-3 jam 93. 4-6 bulan

94. 3-4 jam 94. 7-9 bulan

95. >4 jam 95. >9 bulan

t. 91. <1 jam 91. <1 bulan

92. 1-2 jam 92. 1-3 bulan

93. 2-3 jam 93. 4-6 bulan

94. 3-4 jam 94. 7-9 bulan

95. >4 jam 95. >9 bulan

Q. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 37. Ya
minum kopi?
38. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 73. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 74. 1-2 cangkir/hari

75. 3-4 cangkir/hari

76. ≥5 cangkir/hari

R. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 53. Ya
merokok?
54. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
55. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 37. <10  batang
sehari? 38. ≥10 batang
 U. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Tn. Ag
A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 54 kg
2 Tinggi badan (cm) 151 cm

P. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 168
2 Diastolik (mmHg) 82

Q. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 39. Laki-laki

40. Perempuan
3 Usia 43 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 39. Ya
berolahraga?
40. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
t. Jalan pagi 96. <1 jam 96. <1 bulan

97. 1-2 jam 97. 1-3 bulan

98. 2-3 jam 98. 4-6 bulan

99. 3-4 jam 99. 7-9 bulan

 100. >4 100. >9 bulan
jam
u. 96. <1 jam 96. <1 bulan

97. 1-2 jam 97. 1-3 bulan

98. 2-3 jam 98. 4-6 bulan

99. 3-4 jam 99. 7-9 bulan

100. >4 100. >9 bulan

jam

R. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 39. Ya
minum kopi?
40. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 77. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 78. 1-2 cangkir/hari

79. 3-4 cangkir/hari

80. ≥5 cangkir/hari

S. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 56. Ya
merokok?
57. Sudah tidak, terakhir
merokok...............................
58. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 39. <10  batang
sehari? 40. ≥10 batang

V. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
 1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium
 KUESIONER AKTIVITAS FISIK
Tn.M
A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 54 kg
2 Tinggi badan (cm) 163 cm

Q. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 154
2 Diastolik (mmHg) 76

R. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 41. Laki-laki

42. Perempuan
3 Usia 63 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 41. Ya
berolahraga?
42. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
u. Jalan pagi 101.<1 jam 101.<1 bulan

102.1-2 jam 102.1-3 bulan

103.2-3 jam 103.4-6 bulan

104.3-4 jam 104.7-9 bulan

105.>4 jam 105.>9 bulan

v. 101.<1 jam 101.<1 bulan

102.1-2 jam 102.1-3 bulan

103.2-3 jam 103.4-6 bulan

104.3-4 jam 104.7-9 bulan

105.>4 jam 105.>9 bulan

S. Kebiasaan Minum Kopi
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 41. Ya
minum kopi?
42. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 81. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 82. 1-2 cangkir/hari

83. 3-4 cangkir/hari

84. ≥5 cangkir/hari

T. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 59. Ya
merokok?
60. Sudah tidak, terakhir merokok
61. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 41. <10  batang
sehari? 42. ≥10 batang

A. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain.....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
 6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. Ab

A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 54 kg
 2 Tinggi badan (cm) 155 cm

B. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 138
2 Diastolik (mmHg) 72

C. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 43. Laki-laki

44. Perempuan
3 Usia 56 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 43. Ya
berolahraga?
44. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
v. 106.<1 jam 106.<1 bulan

107.1-2 jam 107.1-3 bulan

108.2-3 jam 108.4-6 bulan

109.3-4 jam 109.7-9 bulan

110.>4 jam 110.>9 bulan

w. 106.<1 jam 106.<1 bulan

107.1-2 jam 107.1-3 bulan

108.2-3 jam 108.4-6 bulan

109.3-4 jam 109.7-9 bulan

110.>4 jam 110.>9 bulan

D. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 43. Ya
minum kopi?
44. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 85. <1 cangkir/hari
 yang Bapak/Ibu minum 86. 1-2 cangkir/hari
dalam sehari?
87. 3-4 cangkir/hari

88. ≥5 cangkir/hari

E. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 62. Ya
merokok?
63. Sudah tidak, terakhir merokok
64. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 43. <10  batang
sehari? 44. ≥10 batang

F. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain.....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
 12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Tn. F

A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 62 kg
2 Tinggi badan (cm) 167 cm

B. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 151
2 Diastolik (mmHg) 83

C. Karakteristik Responden
 No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 45. Laki-laki

46. Perempuan
3 Usia 56 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 45. Ya
berolahraga?
46. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
w. jalan 111.<1 jam 111.<1 bulan

112.1-2 jam 112.1-3 bulan

113.2-3 jam 113.4-6 bulan

114.3-4 jam 114.7-9 bulan

115.>4 jam 115.>9 bulan

x. 111.<1 jam 111.<1 bulan

112.1-2 jam 112.1-3 bulan

113.2-3 jam 113.4-6 bulan

114.3-4 jam 114.7-9 bulan

115.>4 jam 115.>9 bulan

D. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 45. Ya
minum kopi?
46. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 89. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 90. 1-2 cangkir/hari

91. 3-4 cangkir/hari

92. ≥5 cangkir/hari

E. Kebiasaan Merokok
No Coding
 1 Apakah Bapak/Ibu 65. Ya
merokok?
66. Sudah tidak, terakhir merokok
67. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 45. <10  batang
sehari? 46. ≥10 batang

F. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain.....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
 2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Ny. Dw

A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 59 kg
2 Tinggi badan (cm) 154 cm

B. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 131
2 Diastolik (mmHg) 74

C. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 47. Laki-laki

48. Perempuan
3 Usia 53 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 47. Ya
 berolahraga?

48. Tidak (lanjut ke no. 5)

5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
x. jalan 116.<1 jam 116.<1 bulan

117.1-2 jam 117.1-3 bulan

118.2-3 jam 118.4-6 bulan

119.3-4 jam 119.7-9 bulan

120.>4 jam 120.>9 bulan

y. 116.<1 jam 116.<1 bulan

117.1-2 jam 117.1-3 bulan

118.2-3 jam 118.4-6 bulan

119.3-4 jam 119.7-9 bulan

120.>4 jam 120.>9 bulan

D. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 47. Ya
minum kopi?
48. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 93. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 94. 1-2 cangkir/hari

95. 3-4 cangkir/hari

96. ≥5 cangkir/hari

E. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 68. Ya
merokok?
69. Sudah tidak, terakhir merokok
70. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang 47. <10  batang
Bapak/Ibu hisap dalam
 sehari?
48. ≥10 batang

F. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain.....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
 lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium

KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Tn. Ms

A. Antropometri
No Jenis Ukuran Hasil
1 Berat badan (kg) 51 kg
2 Tinggi badan (cm) 155 cm

B. Tekanan Darah
No Jenis Ukuran Hasil
1 Sistolik (mmHg) 141
2 Diastolik (mmHg) 66

C. Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Coding
1 Nama
2 Jenis Kelamin 49. Laki-laki

50. Perempuan
3 Usia 58 Tahun
4 Apakah Bapak/Ibu biasa 49. Ya
berolahraga?
50. Tidak (lanjut ke no. 5)
5 Sebutkan jenis olahraga dan seberapa sering Bapak/Ibu berolahraga
Jenis olahraga Jam/minggu Bulan/tahun
(waktu) (proporsi)
y. jalan 121.<1 jam 121.<1 bulan
 122.1-2 jam 122.1-3 bulan

123.2-3 jam 123.4-6 bulan

124.3-4 jam 124.7-9 bulan

125.>4 jam 125.>9 bulan

z. 121.<1 jam 121.<1 bulan

122.1-2 jam 122.1-3 bulan

123.2-3 jam 123.4-6 bulan

124.3-4 jam 124.7-9 bulan

125.>4 jam 125.>9 bulan

D. Kebiasaan Minum Kopi

No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu suka 49. Ya
minum kopi?
50. Tidak
2 Berapa rata-rata cangkir kopi 97. <1 cangkir/hari
yang Bapak/Ibu minum
dalam sehari? 98. 1-2 cangkir/hari

99. 3-4 cangkir/hari

100. ≥5 cangkir/hari

E. Kebiasaan Merokok
No Coding
1 Apakah Bapak/Ibu 71. Ya
merokok?
72. Sudah tidak, terakhir merokok
73. Tidak
2 Berapa jumlah rokok yang
Bapak/Ibu hisap dalam 49. <10  batang
sehari? 50. ≥10 batang

F. Pola Makan
(Pola makan dalam 3 bulan terakhir)
No Bahan Makanan 2-3x/ 4-6x/ 2-3x/ 2-3x/ Tdk
>3x/hr 1x/hr 1x/mgg 1x/bln
hr mgg mgg bln prnh
 A Sumber KH
1 Biskuit C  
2 Krakers asin C
3 Lain-
lain.....nasi

B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B
dengan kulit
3 Daging bebek C
4 Daging sapi B
5 Daging kambing B
6 Ikan segar
7 Ikan sardin C  
8 Ikan asin A
9 Keju C
10 Sosis C
11 Telur ayam C
12 Telur asin C
13 Udang A
14 Jeroan (ginjal, B
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A
2 Margarin/mentega C
3 Saus A
4 Bumbu penyedap A
5 Santan B
6 Gorengan B
7 Lain-
lain................

Keterangan
A: Tinggi Natrium
B: Tinggi Lemak
C: Tinggi Natrium dan Tinggi Lemak
D: Tinggi Kalium
 Kesimpulan:
I. Jenis Kelamin
a. Laki-laki : 11
b. Perempuan : 14
II. Olahraga
a. Jalan Pagi
- <1 jam : 13
- 1-2 jam :3
b. Senam
- <1 jam :3
- 1-2 jam
c. Sepeda
- <1 jam :1
- 1-2 jam :
d. Tidak :8
III. Minum Kopi
a. Ya
- <1 cangkir :7
- 1-2 cangkir :4
b. Tidak : 14
IV. Merokok
a. Ya
- <10 batang :5
- >10 batang :2
b. Tidak : 18
IV. Makanan
No Bahan Makanan >3x/h 2-3x/ 1x/hr 4-6x/ 2-3x/ 1x/mgg 2-3x/ 1x/bl Tdk
 r hr mgg mgg bln n prnh
A Sumber KH
1 Biskuit C 1 2 1
2 Krakers asin C 1
3 Lain-lain.Nasi 24 1
B Lauk Hewani
1 Daging olahan C
2 Daging ayam B 4 11 6 1
dengan kulit
3 Daging bebek C 2
4 Daging sapi B 1
5 Daging kambing B 1 1 3
6 Ikan segar 1 15 6
7 Ikan sardin C 3
8 Ikan asin A 5
9 Keju C 1
10 Sosis C 1
11 Telur ayam C 2 6 6 1 1
12 Telur asin C
13 Udang A 3
14 Jeroan (ginjal, B 2
hati, paru, usus)
15 Lain-lain..............
F Lain-lain
1 Kecap A 3 2
2 Margarin/mentega C
3 Saus A 3
4 Bumbu penyedap A 1 1
5 Santan B 3
6 Gorengan B 2 3 1 6 1 3
7 Lain-lain................