KASUS KELOLAAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P DENGAN HAMBATAN

MEMORI DI WISMA ANGGREK BPSTW UNIT BUDI LUHUR
KASONGAN BANTUL YOGYAKARTA

Disusun oleh:
Kelompok CI
RIZKY AODINA RISWANDANI 1910206007
DEWI RINJANI MIRANTI 1910206089
KURNIA NURMALITA SARI 1910206044
SEPTYLIANA ADY PUTRI 1910206011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

KASUS KELOLAAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P DENGAN HAMBATAN
MEMORI DI WISMA ANGGREK BPSTW UNIT BUDI LUHUR
KASONGAN BANTUL YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gerontik

Disusun oleh:
Kelompok CI
RIZKY AODINA RISWANDANI 1910206007
DEWI RINJANI MIRANTI 1910206089
KURNIA NURMALITA SARI 1910206044
SEPTYLIANA ADY PUTRI 1910206011

Telah disahkan pada:

Mengetahui,

Pembimbing Stase Gerontik Pembimbing BPSTW Budi Luhur

Suri Salmiyati, S.Kep.,Ns.,M.Kes. Muslimawati

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas anugerah-Nya tugas
asuhan keperawatan yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan
Hambatan Memori di Wisma A BPSTW Unit Budi Luhur Kasongan Bantul
Yogyakarta” ini dapat selesai.
Adapun tujuan penyusunan asuhan keperawatan ini adalah untuk memenuhi
tugas stase Gerontik. Namun kami menyadari bahwa dalam penyusunan laporan
pendahuluan ini masih terdapat banyak kekurangan, karena itu kami sangat
mengharapkan berbagai kritik dan saran yang membangun sebagai evaluasi demi
penyempurnaan asuhan keperawatan ini selanjutnya. Semoga laporan Asuhan
Keperawatan ini dapat bermanfaat. Terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 5 Februari 2020

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
BPSTW (Balai Pelayanan Sosial Tresna Werdha) merupakan unit atau
lembaga teknis di bawah naungan Departemen Sosial yang mengelola
pelayanan kepada Lansia. Terletak di daerah Yogyakarta, yang berjarak 12 km
ke arah selatan dari Kota Yogyakarta. Dalam melayani para Lansia BPSTW
diasuh oleh beberapa petugas dari pekerja sosial, psikolog, perawat, ahli gizi,
dan sebagainya, serta bekerja sama dengan puskesmas maupun rumah sakit.
BPSTW Budi Luhur merupakan panti sosial yang mempunyai tugas memberikan
bimbingan dan pelayanan bagi masyarakat, baik yang berada di dalam panti
maupun di luar panti.
Menua adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia.
Proses menua merupakan proses sepanjang hidup yang hanya di mulai dari satu
waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menua merupakan
proses alamiah, yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya.
yaitu anak, dewasa, dan tua. Tiga tahap ini berbeda, baik secara biologis,
maupun psikologis. Memasuki usia tua berarti mengalami kemunduran,
misalnya kemunduran fisik yang ditandai dengan kulit mengendur, rambut
memutih, gigi mulai ompong, pendengaran kurang jelas, penglihatan semakin
memburuk, gerakan-gerakan lambat, dan postur tubuh yang tidak proforsional
(Iknatius, 2013).
Menurut Alzheimer’s Disease International (2015), demensia merupakan
suatu sindroma penurunan kemampuan intelektual progresif yang menyebabkan
deteriorasi kognitif dan fungsional, sehingga mengakibatkan gangguan fungsi
sosial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari. Demensia sendiri dapat memunculkan
gejala-gejala neuropsikiatrik sehingga dapat menyebabkan penderita kesulitan
untuk mengatur pola tidur, sehingga penderita mengalami gangguan pola
tidurnya. Lebih dari 80% penduduk usia lanjut menderita penyakit fisik yang
mengganggu fungsi mandirinya. Sejumlah 30% klien yang menderita sakit fisik
tersebut menderita kondisi komorbid psikiatrik, terutama depresi dan anxietas
maupun demensia. Sebagian besar usia lanjut yang menderita penyakit fisik dan
gangguan mental tersebut menderita gangguan tidur. Terdapat 46,8 juta orang
dinyatakan terkena demensia di dunia (World Alzheimekanr Report, 2015).
 Sedangkan di Asia terdapat 22,9 juta penderita demensia dan di Indonesia pada
tahun 2015 lansia yang menderita demensia diperkirakan sebesar 1,2 juta jiwa,
dan masuk dalam sepuluh Negara dengan demensia tertinggi di dunia dan di
Asia Tenggara 2015 dan usia diatas 60 tahun merupakan usia yang rentan
terkena demensia.
Ada beberapa dampak jika fungsi kognitif pada lansia demensia tidak
diperbaiki. Dampak tersebut yaitu menyebabkan hilangnya kemampuan lansia
untuk mengatasi kehidupan sehari-hari seperti, toileting, mandi, makan, dan
gangguan pola tidur (Hutapea, 2014). Lansia di BPSTW Budi Luhur Kasongan
Bantul Yogyakarta saat ini berjumlah 95 orang. Dimana di Wisma Anggrek berjumlah
10 orang. Pada saat dilakukan pemeriksaan Mini Mental Status Exam (MMSE) di
Wisma Anggrek di dapatkan hasil 60% terdapat kerusakan aspek fungsi mental (skor ≤
23). Oleh karena itu, sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan dan dari fenomena
yang ada, maka penulis tertarik untuk melakukan asuhan keperawatan pada lansia
yang mengalami demensia.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar mampu melakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan penyakit
demensia.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada lansia yang
mengalami gangguan hambatan memori
b. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada lansia yang
mengalami ketidakefektifan perfusi jaringan
c. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada lansia yang
mengalami risiko jatuh
C. Rumusan masalah
1. Apakah pengertian demensia?

2. Apakah etiologi dari demensia?

3. Apakah tanda dan gejala demensia?

4. Bagaimana klasifikasi demensia?

5. Bagaimana pencegahan demensia?

 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Demensia
Demensia merupakan hilangnya fungsi intelektual dan ingatan/memori
sedemikan berat sehingga menyebabkan disfungsi hidup sehari-hari.demesia
merupakan dimana seseorang mengalami penurunan daya ingat dan daya pikir.
Demensia adalah suatu penurunan kemampuan intelektual progresif yang
menyebabkan kemunduran kognitif dan fungsional. Seorang penderita demensia
memiliki fungsi intelektual yang terganggu dan menyebabkan gangguan dalam
aktivitas sehari-hari maupun hubungan dengan orang sekitarnya. Penderita
demensia juga kehilangan kemampuan untuk memecahkan masalah, mengontrol
emosi, dan bahkan bisa mengalami perubahan kepribadian.
B. Etiologi Demensia
1. Penyakit Alzheimer
Penyakit Alzheimer (PA) masih merupakan penyakit neurodegeneratif yang
tersering ditemukan (60-80%). Karateristik klinik berupa berupa penurunan
progresif memori episodik dan fungsi kortikal lain. Gangguan motorik tidak
ditemukan kecuali pada tahap akhir penyakit. Gangguan perilaku dan
ketergantungan dalam aktivitas hidup keseharian menyusul gangguan memori
episodik mendukung diagnosis penyakit ini. Penyakit ini mengenai terutama
lansia (>65 tahun) walaupun dapat ditemukan pada usia yang lebih muda.
2. Demensia Vaskuler
Vascular cognitive impairment (VCI) merupakan terminologi yang memuat
defisit kognisi yang luas mulai dari gangguan kognisi ringan sampai
demensia yang dihubungkan dengan faktor risiko vaskuler.
3. Demensia Lewy Body
Demensia Lewy Body (DLB) adalah jenis demensia yang sering ditemukan . Gejala
inti demensia ini berupa demensia dengan fluktuasi kognisi, halusinasi visual
yang nyata (vivid) dan terjadi pada awal perjalanan penyakit orang dengan
Parkinsonism. Gejala yang mendukung diagnosis berupa kejadian jatuh
berulang dan sinkope, sensitif terhadap neuroleptik, delusi dan atau halusinasi
modalitas lain yang sistematik.
 4. Demensia penyakit Parkinson
Gangguan pada demensia penyakit Parkinson terjadi bertahun-tahun sebelum
demensia, antara 10-15 tahun.
C. Tanda dan gejala demensia
Gejala awal yang sering menyertai demensia antara lain:

1. Terjadinya penurunan kinerja mental, 

2. Fatique,
3. Mudah lupa,
4. Gagal dalam melakukan tugas.
5. Aktivitas sehari-hari terganggu,
6. Terjadinya disorientasi,
7. Cepat marah, berkurangnya kemampuan konsentrasi dan risiko  jatuh
D. Klasifikasi demensia
Demensia dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Menurut umur:
a. Demensia senilis (>65 tahun)
b. Demensia prasenilir (<65btahun)
2. Menurut perjalanan penyakit:
a. Reversibel
b. Ireversibel 
3. Menurut kerusakan struktur otak
a. Tipe Alzheimer
b. Tipe non-Alzheimer
c. Demensia vascular
d. Demensia Jisim Lewy (Lewy Body dementia)
e. Demensia Lobus frontal-temporal
f. Demensia terkait dengan HIV-AIDS
g. Morbus Parkinson
h. Morbus Huntington
i. Morbus Pick
j. Morbus Jakob-Creutzfeldt
 k. Sindrom Gerstmann-Straussler-Scheinker
l. Palsi Supranuklear progresif
m. Multiple sclerosis
n. Neurosifilis
o. Tipe campuran
4. Menurut sifat klinis:
a. Demensia proprius
b. Pseudo-demensia
E. Faktor Resiko
1. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
a. Usia
Usia diketahui sebagai faktor resiko terkuat dari demensia. Meskipun
demensia dapat terjadi lebih dini. hanya 1 dari 20 orang mengalami
demensia di bawah usia 65 tahun. Di atas usia 65, resiko seseorang
mengalami penyakit Alzheimer atau demensia vaskuler meningkat dua
kali lipat dalam setiap 5 tahun. Diperkirakan bahwa satu dari 14 orang
berusia di atas 65 tahun dan satu dari 6 orang di atas 80 tahun mengalami
demensia.
b. Jenis kelamin
Wanita memiliki kecenderungan menderita penyakit Alzheimer
dibanding pria, meskipun terdapat fakta bahwa rerata usia harapan hidup
wanita lebih tinggi. Alasan yang mendasari hal ini belum dapat
dijelaskan dengan baik. Terdapat pernyataan bahwa terjadinya penyakit
Alzheimer pada wanita berkaitan dengan berkurangnya hormon estrogen
setelah menopause terjadi. Untuk sebagian besar jenis demensia lain
selain penyakit Alzheimer, pria dan wanita memiliki resiko yang serupa.
Untuk demensia vaskuler, pria sebenarnya memiliki resiko yang sedikit
lebih tinggi dibanding wanita. Hal ini dikarenakan pria lebih rentan
terkena penyakit stroke dan penyakit jantung, yang dapat menyebabkan
demensia vaskuler dan demensia campuran.
c. Genetik
Beberapa klien demensia memiliki gen demensia. Namun, sebagian
orang yang memiliki gen demensia hanya sedikit yang berkembang gen
nya menjadi demensia.
2. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
a. Faktor Kardiovaskular
Berbagi studi kohort dan tinjauan sistematis menunjukkan bahwa faktor
resiko vaskular berkontribusi terhadap meningkatnya resiko DV dan PA.
Secara khusus, hipertensi usia pertengahan, hiperkolesterolemia pada
usia pertengahan, diabetes mellitus dan stroke semuanya telah terbukti
berhubungan dengan peningkatan resiko kejadian demensia.
b. Gaya hidup
Gaya hidup yang tidak sehat dapat menimbulkan masalah kesehatan
seperti demensia.
c. Aktivitas Fisik dan Kognitif
Demensia berhubungan dengan berkurangnya partisipasi dalam mengisi
waktu senggang. Jenis aktifitas tersebut melibatkan aktivitas kognitif dan
fisik. Aktivitas fisik yang dapat dilakukan antara lain bermain tenis,
bersepeda, berjalan kaki, atau mengerjakan pekerjaan rumah. Aktivitas
kognitif terdiri dari 2 macam aktivitas yaitu leisure time activity
(aktivitas waktu luang) terdiri dari membaca koran, menulis, menonton
televisi(berita), mengisi teka-teki silang dan hoby activity terdiri dari
bermain catur, bermain musik.
d. Asupan zat gizi
Gizi dilihat sebagai salah satu faktor untuk mencegah penyakit
Alzheimer atau jenis demensia lain. Bayak penelitian menunjukkan
bahwa stress oksidatif dan akumulasi radikal bebas terlibat dalam
patofisiologi penyakit. Radikal bebas yang melampaui batas bertanggung
jawab terhadap peroksidasi lemak berlebihan, hal ini dapat mempercepat
proses degenerasi saraf. Harapan hidup meningkat terutama berhubungan
dengan menurunnya patologi penyakit degeneratif, terutama
memperlambat munculnya penyakit degeneratif otak.
e. Kebiasaan merokok
Mekanisme terjadinya fungsi kognitif lansia pada perokok salah satunya
melalui tahap aterosklerosis. Merokok dapat meningkatkan kadar asam
 lemak bebas dalam darah, selanjutnya asam lemak bebas tersebut akan
diubah menjadi LDL (Low Densisty Lipoprotein) atau kolesterol jahat.
Hal ini akan memicu pembentukan atheroma atau proses aterogenesis di
pembuluh darah, sehingga kelenturan pembuluh darah akan berkurang.
Kekakuan pembuluh darah juga akan berdampak buruk pada
penyampaian oksigen ke otak. Jika otak mengalami hipoksia yang lama
akan menimbulkan efek yang buruk pada otak karena gangguan perfusi
sehingga nantinya akan mengakibatkan kematian jaringan otak yang
berdampak pada penurunan fungsi kognitif pada lansia (Snochat,
Lucchessi, 2006). Pecandu rokok terlalu lama (>20 tahun) memiliki
resiko lebih besar mengalami penurunan kemampuan kognitif.
f. Tingkat Pendidikan
Tingkat pendidkan berhubungan signifikan dengan kejadian demensia.
Lansia dengan tingkat pendidikan yang rendah berpeluang 4 kali
mengalami demensia dibandingkan lansia berpendidikan tinggi.
F. Tahapan Demensia
1. Early Stage
Lansia yang mengalami Demensia dimulai secara bertahap sehingga akan sulit
mengenali persis kapan gejala dimulai. Beberapa perubahan yang sering
dialami sebagai bagian dari proses penuaan yang normal. Dalam tahap ini
penderita mengalami kehilanganmemori jangka pendek, menjadi depresi dan
sering agresif, menjadi disorientasi pada waktu, menjadi kehilangan keakraban
dengan sekitarnya, menunjukan kesulitan dalam berbahasa, kurangnya inisiatif
dan motivasi, hilangnya minat dan hobi serta aktifitas.
2. Middle Stage
Dalam tahap ini, gajala yang cukup jelas terlihat dan mengganggu pekerjaan,
sosialisasi serta kegiatan sehari-hari adalah menjadi sangan pelupa terutama
kejadian baru yang dialami, kesulitan melakukan pekerjaan rumah tangga,
kesulitan menemukan kata yang tepat untuk diungkapkan, mudah berpergian
dan tidak dapat kembali ketmpat asal, mendengar dan melihat sesuatu yang
tidak ada, tidak bisa mengatur dirinya sendiri dan bergantung pada orang lain.
3. Late Stage
Pada tahan ini tahap akhir, klien akan kehilangan fungsi serta lebih
ketergantungan pada orang lain seprtisusah untuk makan, sulit untuk
berbicara, tidak dapat mengenali orang atau obyek, berada di kursi roda
ataupun tempat tidur, kesulitan berjalan, memiliki inkontenesia bowel dan
urinary, kesulitan mengerti dan mengiterpretasikan kejadian.
G. Pathways Dimensi

Lansia

Perubahan biologis/fisik Perubahan psikologis Perubahan biologis/fisik

Penurunan aktivitas
Penurunan daya ingat, Penyakit hipertesi
pendidikan rendah

Penurunan fungsi otot,

pendengaran , pengelihatan Penurunan aktifitas
Gangguan kognitif

Risiko jatuh
Kebas, kaku otot.
Demensia

Hambatan memori Ketidakefektifan Perfusi

Jaringan Perifer
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Klien

Nama Ny.P Jenis kelamin Perempuan

Umur 74 Tahun Suku Jawa
Alamat Gendeng, Bangunrejo, Tempel, Agama Islam
Sleman, DIY.
Pendidikan Tidak Sekolah Status perkawinan Cerai Mati
Tanggal masuk 17 November 2012 Tanggal pengkajian 3 Februari 2020
panti wredha

B. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan-keluhan utama yang dirasakan oleh lansia saat ini:

Klien mengatakan lupa nama saat baru berkenalan. Klien mengatakan lupa saat baru

berkenalan dengan seseorang saat ditanya ulang. Klien mengatakan pegel-pegel pada

seluruh tubuhnya. Kesemutan, kebas dan kaku pada kedua kakinya. Kakinya akan

bertambah sakit terutama pada saat berjalan selama 3 bulan yaitu karena jatuh 3 bulan

yang lalu dan Sabtu, 1 Februari 2020. Klien mengatakan sering jatuh. Terdapat luka

lebam di kedua kelopak matanya.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit : Hipertensi

2. Alergi : Tidak ada

3. Kebiasaan : Klien sering meminta bantuan oranglain saat berjalan.

 D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit.

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

E. Tinjauan Sistem

1. Keadaan umum: Composmentis (E4V5M6)

2. Integumen: Kulit berwarna putih kecoklatan, pucat, keriput, kering.

3. Sistem hemopietik: Tekanan darah : 130/90 mmHg. Capillary refill >3 detik.

4. Kepala: Tidak terdapat kelainan pada kepala, rambut pendek berwarna putih,

penyebaran rambut merata.

5. Mata: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, terdapat lebam

kebiruan di kedua kelopak mata karena jatuh. Terdapat penurunan penglihatan.

6. Telinga: Simetris, mengalami gangguan pendengaran, tidak terdapat cairan keluar

dari telinga.

7. Mulut dan tenggorok: Mulut bersih, bibir tidak pucat, tidak ada lesi, tidak bau

mulut, gigi bagian atas dan bawah ompong, tidak ada pembesaran tonsil, tidak

mengalami kesulitan menelan.

8. Leher: Tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid.

9. Payudara: Simetris dan tidak terdapat benjolan.

10. Ekstremitas atas : Terdapat luka bekas garukan pada tangan kiri. Terdapat lesi

bekas garukan karena gatal.

11. Ekstremitas bawah: Kaki kanan dan kiri terasa sakit saat berjalan setelah jatuh,

kulit berwarana pucat saat elevasi.

12. Sistem pernafasan: Normal tidak ada kelainan, dada simestris, tidak terdapat

retraksi dinding dada.

13. Sistem kardiovaskuler: Klien mengatakan tidak pernah merasa sakit dibagian

jantungnya dan klien memiliki tekanan darah tinggi 130/90 mmHg.

14. Sistem gastrointestinal: Klien mengatakan tidak punya penyakit magh atau sakit

perut.

15. Sistem perkemihan, meliputi pengkajian inkontinensia urine baik akut maupun

persisten.

Pengkajian inkotinensia urine akut sebagai berikut :

Jika ngompol merupakan suatu kejadian yang baru dialami dalam waktu beberapa

hari dan atau berhubungan dengan penyakit akut, maka perlu dikaji hal-hal

sebagai berikut :

a. ISK

b. Konstipasi

c. Gangguan mental

d. Immobilisasi

e. Pengaruh otot

f. Sindroem metabolik (DM, hiperkalemi, dll)

Pengkajian inkotinensia urine persisten sebagai beriut :

a. Riwayat kesehatan, meliputi pertanyaan :

 Apakah pernah mengeluarkan urime padahal tidak ingin kencing? apakah

pernah memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat pada waktunya sehingga

tidak buang air di celana atau di tempat tidur? apakah pernah menggunakan

bantalan/pempers untuk melindungi dari ngompol?

Jawaban: Tidak

b. Sudah berapa lama anda memiliki masalah ngompol ini? (kurang dari 1

minggu/1-4 minggu/1-3 bulan/1-5 tahun/lebih dari 5 tahun)

Jawaban: Tidak memiliki masalah mengompol

c. Seberapa sering ada ngompol? (jarang/lebih 1x dlm seminggu/lebih 1 x dlm

sehari/terus menerus/tidak tentu)

Jawaban: Tidak memiliki masalah mengompol

d. Kapan anda biasanya ngompol? (terutama siang hari/ terutama malam

hari/siang dan malam)

Jawaban: Tidak memiliki masalah mengompol

e. Ketika anda ngompol, seberapa banyak urine yang dikeluarkan? (hanya

beberapa tetes/lebih dari beberapa tetes sampai secangkir/lebih dari

secangkir(baju dan sprei basah)/tidak tentu/tidak tahu)

Jawaban: Tidak memiliki masalah mengompol

f. Apa yang menyebabkan anda ngompol? (batuk atau tertawa/tidak dapat

mencari kamar mandi tepat pada waktunya)

Jawaban: Tidak memiliki masalah mengompol

g. Seberapa sering biasanya anda secara normal buang air kecil? (6-8 jam/3-5

jam/1-2 jam/tiap jam bahkan lebih sering/tidak tentu/tidak tahu)

Jawaban: 3-5 jam

h. Apakah anda bangun pada malam hari untuk buang air kecil? (jarang atau

tidak pernah/ya, 1-3 x/ ya, lebih 3x/ya, tetapi tidak tentu)

Jawaban: Jarang

i. Ketika anda merasa kandung kencing anda penuh, berapa lama anda dapat

menahannya? (selama saya ingin menahan/hanya beberapa menit/kurang dari

1-2 menit/tdk dapat menahan sama sekali/tidak tahu kapan kandung kemih

penuh)

Jawaban: selama saya ingin menahan

j. Apakah anda mengalami hal berikut ketika buang air kecil? (sulit memulai

mengeluarkan kencing/urine tidak lancar/mengejan untuk

berhenti/sakit/terdapat darah dan sakit)

Jawaban: Tidak

k. Apakah anda menggunakan salah satu alat berikut? (pengalas

tidur/pampers/kain pembalut di celana/obat/pispot/kateter/…………….)

Jawaban: Tidak

l. Apakah anda memerlukan evaluasi atau pengobatan lebih lanjut mengenai

masalah ngompol anda? (ya/tidak)

Jawaban: Tidak

m. Apakah anda pernah tidak bisa mengeluarkan tinja (bebelen) ?

Jawaban: Tidak. Frekuensi BAB yaitu 2 hari sekali

n. Apakah anda memiliki riwayat sakit medis lainnya ?

(stroke/demensia/parkinson/DM/gagal ginjal/jantung/…….)

Jawaban: Hipertensi

o. Apakah menggunakan obat-obatan sebagai berikut (diuretik/antihipertensi/obat

syaraf)
 Jawaban: Anti hipertensi yaitu Amplodipin 5 gram 1x24jam.

p. Riwayat saluran kemih dan kelamin (melahirkan normal/melahirkan

SC/histerektomi abdomen/histerktomi vaginal/reseksi prostat

transuretal/prostatektomi suprapubik/striktur uretra/tumor uretra/tumor

kandung kencing/iradiasi pelvis/ISK)

1) Inkontinensia urien akut, atau

2) Inkontinensia urine persisten tipe stres, urgensi, overflow, fungsional atau

campuran.

Kesimpulan: dari pengkajian data diatas didapatkan data bahwa Ny.P tidak

memiliki masalah pada perkemihan.

16. Sistem Genetoreproduksi (Wanita): Klien mengatakan lupa kapan beliau

menopause. Klien tidak mempunyai keturunan.

17.Sistem Muskuluskeletal:

4 4

4 4

18.Sistem Syaraf Pusat: Klien tidak memiliki riwayat cidera kepala.

19.Sistem Endokrin: Klien tidak mempunyai masalah pada sistem endokrin.

F. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial

Kemampuan sosialisasi klien saat ini baik, sering duduk bersama teman satu

wismanya, klien mengatakan senang jika ada teman ngobrol.

b. Identifikasi masalah Emosional :

PERTANYAAN TAHAP 1

1) Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak

2) Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak

 3) Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran? Tidak

4) Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban

“Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2

1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

2) Ada masalah atau banyak pikiran ?

3) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?

4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

5) Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Jawaban: Masalah emosional negative (-)

c. Spiritual: Klien beragama Islam, melakukan sholat 5 waktu, klien berharap selalu

diberi kesehatan dan jika meninggal dalam kondisi baik dan tidak merepotkan

oranglain.

G. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ indeks:

Termasuk kategori yang manakah klien ?

a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi

ketoilet, berpindah dan mandi

b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas

c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain

d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain

 e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet dan satu fungsi yang lain

f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan satu fungsi yang

lain

g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

Keterangan:

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.

Seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak melakukan

fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Jawaban: Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas

b. Modifikasi dari Bartel Indeks

Termasuk yang manakan klien ?

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1. Makan 5 (√) 10 Frekuensi: 3 kali sehari
Jumlah: Satu centong.
Jenis:
Pagi: Nasi, sayur, lauk dan
snack
Siang: Nasi, sayur, lauk dan
buah
Malem: Nasi, sayur dan lauk.
2. Minum 5 (√) 10 Frekuensi: 8 kali sehari.
Jumlah: 5 gelas.
Jenis: air putih, air sari kacang
hijau.
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15 (√)
ketempat tidur dan sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 (√) Frekuensi: 2 kali sehari.
menyisir rambut, gosok gigi )
5. Keluar masuk toilet ( mencuci 5 10 (√) Dilakukan dengan bantuan
pakaian, menyeka tubuh, minimal.
menyiram)
6. Mandi 5 15 (√)

7. Jalan dipermukaan datar 0 5 (√) Frekuensi: sering dan dengan

bantuan minilan dengan cara
dituntun karena klien takut
jatuh.
8. Naik turun tangga 5 10 (√)

9. Mengenakan pakaian 5 10 (√)

10. Kontrol Bowel ( BAB) 5 10 (√) Frekuensi: 2 hari sekali.

 11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 (√) Frekuensi: 8 kali sehari.

12. Olah raga/latihan 5 10 (√) Jenis: Senam lansia dan

keterampilan
Frekuensi: 5 kali dalam
seminggu.

13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 (√) Jenis: Menyanyi

luang Frekuensi: 2 kali dalam
seminggu.
TOTAL 120
Keterangan :

a. 130 : mandiri

b. 65-125 : ketergantungan sebagian

c. 60 : ketergantungan total

Kesimpulan: Dari data pengkajian diatas dapat disimpulkan bahwa score total yaitu

120 dengan intrepretasi hasil ketergantungan sebagian.

H. Pengkajian Status Mental Gerontik

1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunkan Short Postable

9
Status Mental Questioner (SPSMQ)

Instruksi:

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun terakhir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama Ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah 9

Score Total :

Intrepretasi hasil:

1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

 2. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

3. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

4. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Hasil dari pengkajian status mental gerontik didapatkan score 9 dengan intrepretasi

hasil fungsi intelektual berat.

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini

Mental Status Exam):

1. Orientasi

2. Registrasi

3. Perhatian

4. Kalkulasi

5. Mengingat kembali

6. Bahasa

Nilai
No Aspek kognitif Nilai klien Kriteria
maksimal
1. Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun √
 Musim (x)
 Tanggal (x)
 Hari (x)
 Bulan (x)
2. Orientasi 5 0 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia (x)
 Propinsi DIY (x)
 Kota Yogyakarta (x)
 BPSTW Budi Luhur (x)
 Wisma Anggrek (x)
3. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan) √
4. Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kakulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
 93 (x)
 86 (x)
 79 (x)
 72 (x)
 65 (x)
5. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 2 (regietrasi) tadi. Bila
 Nilai
No Aspek kognitif Nilai klien Kriteria
maksimal
benar, 1 point untuk masing-masing obyek
√
6. Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien.
 ( misal jam tangan) √
 ( misal Pensil ) √
Minta klien untuk mengulang kata berikut:
“tak ada jika, dan, atau, tetapi “. Bila benar
nilai satu point.
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,
tetapi √
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah:
“ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda √
 Lipat dua √
 Taruh dilantai √
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
( bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
point)
 “ tutup mata anda” √
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat (x)
 Menyalin gambar (x)
Total Nilai 14
Interprestasi hasil:

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

< 23 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental

Dari hasil pengkajian diatas didapatkan hasil bahwa total score 14 yaitu dengan

interpretasi hasil terdapat kerusakan aspek fungsi mental

I. Pengkajian Depresi Gereatrik (YESAVAGE)

Berikan jawabab YA atau TIDAK

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan

anda? Ya

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau

minat atau kesengan anda? Tidak

3. Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka?

Tidak
4. Apakah anda merasa sering bosan? Tidak

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap

saat? Ya

6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada

anda? Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup

anda? Ya

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Tidak

9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada

pergi keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? Tidak

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah

dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Tidak

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini

menyenangkan? Ya

12. Apakah anda merasa berharga? Ya

13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

harapan? Tidak

15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya

dari pada anda? Ya

Penilaian :

Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :

a. tidak i. ya
b. ya j. ya
c. ya k. tidak
d. ya l. ya
e. tidak m. tidak
f. ya n. ya
g. tidak o. ya
 h. ya
Score:

5 – 9 = kemungkinan depresi

10 atau lebih = depresi

Penjelasan: dari hasil pengkajian diatas didapatkan score yaitu 2 dengan intrepretasi

hasil yaitu tidak depresi.

J. Pengkajian Skala Risiko Dekubitus

3 4
1 2
Persepsi sensori Agak Tidak
Terbatas penuh Sangat terbatas
terbatas terbatas
Kelembaban Lembab konstan Sangat lembab Kadang Jarang
lembab (√) lembab
Aktivitas Di tempat tidur Di kursi Kadang Jalan keluar
jalan (√)
Mobilisasi Imobil penuh Sangat terbatas Kadang Tidak
terbatas (√) terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat Sempurna
(√)
Gesekan/ Masalah Masalah risiko Tidak ada Sempurna
cubitan masalah (√)
Total skor 9 8

Klien dengan total nilai : 17

a. <16 mempunyai risiko terkena dekubitus

b. 15/16 risiko rendah

c. 13/14 risiko sedang

d. < 13 risiko tinggi

Dari hasil pengkajian data diatas didapatkan total score 17 dengan interpretasi hasil

tidak memiliki risiko terkena dekubitus.

K. Pengkajian risiko jatuh

Terdapat beberapa cara untuk menilai risiko jatuh pada lansia, antara lain :

1. Postural Hipotension

Ukur tekanan darah lansia dalam tiga posisi, yaitu :

a. Tidur : 130/80mmHg
 b. Duduk : 130/90mmHg

c. Berdiri : 150/90mmHg

Bila terdapat perbedaan tekanan darah lebih atau sama dengan 20 mmHg, maka

yang dikatakan memiliki risiko jatuh.

Catatan: jarak pengukuran antar posisi kurang lebih 5-10 menit

Kesimpulan: Terdapat perbedaan antara pada posisi tidur dan berdiri yaitu 20

mmHg jadi dapat disimpulkan bahwa Ny.P memiliki risiko jatuh.

2. Fungsional Reach Test (FR Test)

a. Mintalah lansia berdiri menempel di tembok

b. Mintalah lansia mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkahkan

kakinya

c. Ukur jarak condong antara tembok dengan punggung lansia, dan biarkan

kecondongan terjadi selama 1-2 menit

d. Jika nilai < dari 6 inchi maka lansia dikatan memiliki risiko jatuh

Kesimpulan: didapatkan hasil fungsional reach test (FR Test) 4 inchi (<6 inchi).

Maka dapat disimpulkan Ny.P memiliki risiko jatuh.

3. The Timep Up and Go (TUG test)

a. Mintalah lansia berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah ke depan, kembali ke

kursi semula, mengangkat 1 kaki setinggi langkah, dan kembali duduk di kursi.

b. Ukur waktu dalam detik, jika :

< 10 detik = mobilitas bebas

< 20 detik = mostly independent

20-29 detik = varable mobility

> 30 detik = gangguan mobilitas

Kesimpulan: didapatkan waktu yang dibutuhkan Ny.P untuk melakukan TUG

Test ini yaitu 29 detik dengan intrepretasi hasil yaitu varable mobility.
 L. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

1. Data Subyektif: Lansia Hambatan memori (00131)
a. Klien mengatakan lupa nama saat baru berkenalan. (Domain 5 Kelas 4 Kode Diagnosa
b. Klien mengatakan lupa saat baru berkenalan dengan seseorang saat ditanya Perubahan psikologis
ulang.
c. Klien mengatakan ”saya lupa mba” pada beberapa item pertanyaan pada Penurunan daya ingat, pendidikan
pengkajian status mental gerontik rendah
Data Obyektif:
a. Klien lupa pada mahasiswa yang sudah berkenalan. Gangguan kognitif
b. Hasil dari pengkajian status mental gerontik Short Postable Status Mental
Questioner (SPSMQ) menggunakan didapatkan score 9 dengan intrepretasi
hasil fungsi intelektual berat.
c. Dari hasil pengkajian menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
didapatkan hasil bahwa total score 14 yaitu dengan interpretasi hasil
terdapat kerusakan aspek fungsi mental.
2. Data Subyektif: Lansia Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
a. Klien mengatakan pegel-pegel atau nyeri pada seluruh tubuhnya. (00204)
b. Klien mengatakan kesemutan kebas dan kaku pada kedua kakinya. Perubahan biologi/fisik Domain 4 Kelas 4
c. Klien mengatakan nyeri pada seluruh tubuhnya terutama pada kedua
kakinya saat berjalan dan terasa cenud-cenud. Penyakit hipertensi
Data Obyektif:
a. Tekanan darah : 130/90 mmHg
b. Capirally Refiil >3 detik
3. Data Subyektif Risiko Jatuh (00155)
a. Klien mengatakan sering jatuh dan jatuh terakhir yaitu pada Sabtu, 1 Domain 11 Kelas 2
Februari 2020.
b. Klien mengatakan setelah terjatuh kedua kakinya merasakan nyeri dan
akan bertambah sakit saat berjalan.
Data Obyektif:
a. Postural Hipertension
Tidur : 130/80 mmHg
Duduk : 130/90 mmHg
Berdiri : 150/90 mmHg
Terdapat perbedaan antara pada posisi tidur dan duduk yaitu 20 mmHg.
b. Fungsional Reach Test (FR Test)
Didapatkan hasil fungsional reach test (FR Test) 4 inchi (<6 inchi).
NO DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH
c. The time up and go (TUG test)
Didapatkan waktu yang dibutuhkan Ny.P untuk melakukan TUG Test ini
yaitu 29 detik dengan intrepretasi hasil yaitu varable mobility.
d. Terdapat luka lebam di kedua kelopak matanya karena terjatuh.
e. Klien sering meminta bantuan oranglain saat berjalan.
f. Klien mengalami gangguan pendengaran

M. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Hambatan memori berhubungan dengan gangguan kognitif ditandai dengan klien mengatakan lupa nama saat baru berkenalan. Klien

mengatakan lupa saat baru berkenalan dengan seseorang saat ditanya ulang. Klien mengatakan ”saya lupa mba” pada beberapa item

pertanyaan pada pengkajian status mental gerontik.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penyakit hipertensi ditandai dengan klien mengatakan pegel-pegel atau

nyeri pada seluruh tubuhnya. Klien mengatakan kesemutan kebas dan kaku pada kedua kakinya. Klien mengatakan nyeri pada

seluruh tubuhnya terutama pada kedua kakinya saat berjalan dan terasa cenud-cenud.

3. Risiko jatuh ditandai dengan klien mengatakan sering jatuh dan jatuh terakhir yaitu pada Sabtu, 1 Februari 2020. Klien mengatakan

setelah terjatuh kedua kakinya merasakan nyeri dan akan bertambah sakit saat berjalan.

N. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC RASIONALISASI

Hambatan memori (00131) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Latihan Memori (4760): Latihan Memori (4760):

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Domain 5 Kelas 4 Kode Diagnosa
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Perifer (00204)
Domain 4 Kelas 4
INTERVENSI
NOC
selama 3x7 jam diharapkan klien
mampu:
Kognisi (0900)
a. Memori baru (3-4)
b. Memori masa lalu (3-4)
c. Memproses informasi (3-4)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x7 jam diharapkan klien
mampu:
Perfusi Jaringan: Perifer (0407)
a. Tidak terjadi edema perifer (skala 2-
4).
b. Tidak terjadi mati rasa (skala 2-4)
c. Nyeri di ujung kaki dan tangan yang
terlokalisasi (skala 2-4)
d. Tidak terjadi kram otot (skala 2-4)
NIC
a. Stimulasi ingatan dengan cara mengulangi
pemikiran klien yang terakhir
diekspresikan, dengan cara yang tepat
b. Bantu dalam tugas-tugas yang bisa dibantu
c. Beri latihan orientasi misalnya klien
berlatih mengenai informasi pribadi dan
tanggal dengan cara yang tepat.
d. Identifikasi dan koreksi kesalahan orientasi
klien
e. Monitor perubahan-perubahan dalam
latihan mengingat.
f. Beri latihan senam otak.
Manajemen sensasi perifer (2660):
a. Observasi kulit jika ada isi atau laserasi dan
perubahan warna kulit.
b. Monitor respon perubahan sensasi pada
kaki
c. Monitor adanya paresthesia dengan tepat
d. Instruksikan klien untuk menjaga posisi
tubuh ketika sedang mandi, duduk,
berbaring dan mengubah posisi setiap
Relaksasi Otot Progresif (1460):
a. Jelaskan tujuan dan proses teknik pada
klien
b. Instruksikan klien duduk dikursi atau
berbaring dipermukaan yang nyaman.
c. Instruksikan pada klien untuk berfokus
pada sensasi otot pada saat tegang.
d. Ajarkan langkah-langkah relaksasi otot
progresif
e. Berikan waktu pada klien untuk
mengekspresikan terkait dengan intervensi.
f. Dukung klien untuk mempraktikkan sesi
secara teratur.
g. Monitor tekanan darah
RASIONALISASI
a. Untuk meningkatkan daya ingat
klien
b. Untuk mempermudah klien
dalam melakukan kegiatan
c. Untuk meningkatkan daya ingat
d. Untuk memberikan informasi
aktual
e. Untuk mengetahui
perkembangan klien
f. Untuk meningkatkan daya ingat
klien
Manajemen sensasi perifer (2660)
a. Untuk mengetahui keadaan kulit
klien apakah ada luka atau tidak
b. Untuk mengetahui perubahan
sensasi pada kaki klien
c. Untuk memperlancar peredaran
darah
d. Untuk memaksimalkan posisi
tubuh pada posisi yang terbaik
Relaksasi Otot Progresif (1460):
a. Agar klien dapat mengerti tujuan
dari kegiatan yang
b. Agar klien dapat mendapatkan
rasa nyaman pada saat intervensi
c. Agar klien dapat mengetahui apa
yang harus dirasakan.
d. Agar klien mengetahui
bagaimana langkah-langkah
kegiatan.
e. Agar mengetahui apa yang klien
rasakan setelah dilakukan
intervensi.
f. Agar klien dapat
mengaplikasikan intervensi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko Jatuh (00155)
Domain 11 Kelas 2
O. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI/TANGGAL DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kamis, 6 Februari 2020 Hambatan memori
(00131)
INTERVENSI
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x7 jam diharapkan klien
mampu:
Kontrol Risiko Jatuh (1939)
a. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
(skala 2-4)
b. Melakukan latihan teratur untuk
memelihara kekuatan dan
keseimbangan (skala 2-4)
c. Menggunakan alat bantu yang
diperlukan untuk menurunkan risiko
jatuh (skala 2-4)
IMPLEMENTASI
10.00
Latihan Memori (4760):
NIC
Pencegahan Jatuh (6490)
a. Identifikasi karakteristik lingkungan yang
mungkin meningkatkan risiko jatuh.
b. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam
rangka meningkatkan pandangan
c. Monitor kemampuan berpindah dari tempat
tidur ke kursi dan sebalinya.
Terapi Latihan: Keseimbangan (0222)
a. Berikan kesempatan untuk mendiskusikan
faktor-faktor yang mempengaruhi
ketakutan akan jatuh
b. Sediakan lingkungan yang aman untuk
latihan
c. Instruksikan klien mengenai pentingnya
terapi latihan dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
d. Instruksikan klien untuk melakukan latihan
keseimbangan
e. Perkuat atau berikan instruksi bagaimana
memposisikan tubuh dan bagaimana
melakukan gerakan-gerakan untuk
mempertahankan atau meningkatan
keseimbangan selama latihan atau aktifitas
sehari-hari
f. Monitor respon klien pada latihan
keseimbangan
EVALUASI
14.00
S:
RASIONALISASI
setiap saat.
Pencegahan Jatuh (6490)
a. Diketahuinya keamanan
lingkungan klien
b. Untuk meningkatkan pandangan
c. Untuk mengetahui kemampuan
klienn
Terapi Latihan: Keseimbangan
(0222)
a. Untuk mengetahui faktor yang
mempengaruhi ketakutan akan
jatuh pada klien
b. Untuk menjamin keamaan klien
c. Untuk meningkatkan kekuatan
dan keseimbangan klien
d. Untuk menjaga latihan agar
mendapatkan manfaat sebesar
mungkin
e. Untuk memaksimalkan gerakan
latihan dengan cara yang benar.
f. Untuk mengetahui respon klien
 HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Domain 5 Kelas 4 a. Menstimulasi ingatan dengan cara
mengulangi pemikiran klien yang
terakhir diekspresikan, dengan cara yang
tepat
b. Membantu dalam tugas-tugas yang bisa
dibantu
c. Memberi latihan orientasi misalnya klien
berlatih mengenai informasi pribadi dan
tanggal dengan cara yang tepat.
d. Mengidentifikasi dan koreksi kesalahan
orientasi klien
e. Memonitor perubahan-perubahan dalam
latihan mengingat.
f. Memberikan latihan senam otak.
Kamis, 6 Februari 2020 Ketidakefektifan 11.00
Perfusi Jaringan Perifer Manajemen sensasi perifer (2660):
(00204) a. Mengobservasi kulit
Domain 4 Kelas 4 b. Memonitor respon perubahan sensasi
pada kaki
c. Memonitor adanya paresthesia dengan
tepat
d. Memonitor adanya tekanan dari gelang,
alat-alat medis sepatu dan baju.
e. Menginstruksikan klien untuk menjaga
posisi tubuh ketika sedang mandi,
duduk, berbaring dan mengubah posisi
EVALUASI
- Klien mengatakan ”saya lupa” pada saat berlatih orientasi.
- Klien mengatakan lupa hari, tanggal, bulan, tahun, tempat. Klien
hanya mengingat alamat tempat tinggal dengan tidak lengkap.
- Klien mengatakan senang pada saat diajari senam otak.
- Klien mengatakan ”sudah ya, bingung” pada saat melakukan
senam otak point ke 5 gerakan the active arm.
O:
- Klien nampak berupaya mengingat
- Hasil dari pengkajian status mental gerontik Short Postable
Status Mental Questioner (SPSMQ) menggunakan didapatkan
score 8 dengan intrepretasi hasil fungsi intelektual sedang.
Terdapat peningkatan klien dapat mengingat hari.
- Dari hasil pengkajian menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam) didapatkan hasil bahwa total score 15 yaitu dengan
interpretasi hasil terdapat kerusakan aspek fungsi mental.
Terdapat peningkatan klien dapat mengingat hari.
A:
- Masalah hambatan memori belum teratasi
P:
- Evaluasi orientasi dan latihan orientasi
- Lakukan latihan senam otak
TTD
Rizky Aodina
14.00
S:
- Klien mengatakan ”enakkan” setelah melakukan relaksasi otot
progresif
- Klien mengatakan badannya masih pegel-pegel.
O:
- Klien kooperatif saat melakukan relaksasi otot progresif
- Klien dapat mengikuti kegiatan sampai selesai
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Tidak terdapat edema ekstremitas
A:
 HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
setiap Masalah ketidakefektfian perfusi jaringan perifer belum teratasi
Relaksasi Otot Progresif (1460): P:
a. Menjelaskan tujuan dan proses teknik - Lakukan relaksasi otot progresif
pada klien tentang relaksasi otot TTD
progresif
b. Menginstruksikan klien duduk dikursi Rizky Aodina
atau berbaring dipermukaan yang
nyaman.
c. Menginstruksikan pada klien untuk
berfokus pada sensasi otot pada saat
tegang.
d. Mengajarkan langkah-langkah relaksasi
otot progresif
e. Memberikan waktu pada klien untuk
mengekspresikan terkait dengan
intervensi.
f. Mendukung klien untuk mempraktikkan
sesi secara teratur.
g. Memonitor tekanan darah
Kamis, 6 Februari 2020 Risiko Jatuh (00155) 13.00 14.00
Domain 11 Kelas 2 Pencegahan Jatuh (6490) S:
a. Mengidentifikasi karakteristik - Klien mengatakan takut jatuh karena sebelumnya sering terjatuh
lingkungan yang mungkin meningkatkan pada saat melakukan terapi latihan keseimbangan.
risiko jatuh. - Pada langkah ke 5 klien mengatakan ”bingung, sudah ya”.
b. Menyediakan pencahayaan yang cukup O:
dalam rangka meningkatkan pandangan - Klien kooperatif saat melakukan terapi latihan keseimbangan
c. Memonitor kemampuan berpindah dari - Postural Hipertension terapi latihan keseimbangan
tempat tidur ke kursi dan sebalinya. Tidur : 130/80 mmHg
13.00 Duduk : 150/90 mmHg
Terapi Latihan: Keseimbangan (0222): Berdiri : 150/90 mmHg
a. Menyediakan lingkungan yang aman - Fungsional Reach Test (FR Test) setelah terapi latihan
untuk latihan keseimbangan
b. Menginstruksikan klien mengenai Didapatkan hasil fungsional reach test (FR Test) 4 inchi (<6
pentingnya terapi latihan dalam menjaga inchi).
dan meningkatkan keseimbangan - The time up and go (TUG test) setelah terapi latihan
c. Menginstruksikan klien untuk keseimbangan
 HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
melakukan latihan keseimbangan
d. Memperkuat atau berikan instruksi
bagaimana memposisikan tubuh dan
bagaimana melakukan gerakan-gerakan
untuk mempertahankan atau
meningkatan keseimbangan selama
latihan atau aktifitas sehari-hari
e. Memonitor respon klien pada latihan
keseimbangan
EVALUASI
Didapatkan waktu yang dibutuhkan Ny.P untuk melakukan TUG
Test ini yaitu 28 detik dengan intrepretasi hasil yaitu varable
mobility.
- Nadi sebelum terapi latihan keseimbangan: 83x/menit
- Nadi setelah terapi latihan keseimbangan: 84x/menit
- Ny.P hanya dapat melakukan terapi latihan keseimbangan
sampai gerakan ke 5 yaitu gerakan side leg raise.
A:
- Masalah risiko jatuh belum teratasi
P:
- Evaluasi latihan yang telah diajarkan sebelumnya
- Lakukan terapi latihan keseimbangan
TTD

Septyliana Ady

HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Jumat, 7 Februari 2020 Hambatan memori 10.00 14.00
(00131) Latihan Memori (4760): S:
Domain 5 Kelas 4 a. Memberi latihan orientasi misalnya klien - Klien mengatakan ”saya lupa e mba” pada saat berlatih
berlatih mengenai informasi pribadi dan orientasi.
tanggal dengan cara yang tepat. - Klien mengatakan senang saat diingatkan hal-hal tertentu.
b. Mengidentifikasi dan koreksi kesalahan - Klien mengatakan ”tidak bisa, sudah ya” pada point ke 6
orientasi klien gerakan the footflex latihan senam otak.
c. Memonitor perubahan-perubahan dalam O:
latihan mengingat. - Klien nampak berupaya mengingat
d. Memberikan latihan senam otak - Hasil dari pengkajian status mental gerontik Short Postable
Status Mental Questioner (SPSMQ) menggunakan didapatkan
score 8 dengan intrepretasi hasil fungsi intelektual sedang.
- Dari hasil pengkajian menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam) didapatkan hasil bahwa total score 15 yaitu dengan
interpretasi hasil terdapat kerusakan aspek fungsi mental.
- Ny.P hanya dapat melakukan terapi otak sampai pada point ke 6
 HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
gerakan the footflex..
A:
- Masalah hambatan memori belum teratasi
P:
- Evaluasi orientasi dan latihan orientasi
- Lakukan latihan senam otak
TTD

Septyliana Ady
Jumat, 7 Februari 2020 Ketidakefektifan 11.00 14.00
Perfusi Jaringan Perifer Relaksasi Otot Progresif (1460): S:
(00204) a. Menjelaskan tujuan dan proses teknik - Klien mengatakan lupa saat ditanya mengenai gerakan yang
Domain 4 Kelas 4 pada klien tentang relaksasi otot telah dikerjakan.
progresif - Klien mengatakan belum mempraktekkan secara mandiri
b. Menginstruksikan klien duduk dikursi - Klien mengatakan ”enak dan nyaman” setelah melakukan
atau berbaring dipermukaan yang relaksasi otot progresif
nyaman. - Klien mengatakan badannya masih pegel-pegel.
c. Menginstruksikan pada klien untuk O:
berfokus pada sensasi otot pada saat - Klien kooperatif saat melakukan relaksasi otot progresif
tegang. - Klien dapat mengikuti kegiatan sampai selesai
d. Mengajarkan langkah-langkah relaksasi - TD : 140/90 mmHg
otot progresif - Nadi : 88x/menit
e. Memberikan waktu pada klien untuk A:
mengekspresikan terkait dengan Masalah ketidakefektfian perfusi jaringan perifer belum teratasi
intervensi. P:
f. Mendukung klien untuk mempraktikkan - Lakukan relaksasi otot progresif
sesi secara teratur.
g. Memonitor tekanan darah TTD

Kurnia Nurmalita
Jumat, 7 Februari 2020 Risiko Jatuh (00155) 13.00 14.00
Domain 11 Kelas 2 Terapi Latihan: Keseimbangan (0222): S:
a. Mengevaluasi latihan yang telah - Klien mengatakan seneng saat belajar tentang terapi latihan
diajarkan keseimbangan.
b. Menyediakan lingkungan yang aman - Klien mengatakan ”sudah ya, lemes” pada saat terapi latihan
untuk latihan keseimbangan
 HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
c. Menginstruksikan klien mengenai
pentingnya terapi latihan dalam menjaga
dan meningkatkan keseimbangan
d. Menginstruksikan klien untuk
melakukan latihan keseimbangan
e. Memperkuat atau berikan instruksi
bagaimana memposisikan tubuh dan
bagaimana melakukan gerakan-gerakan
untuk mempertahankan atau
meningkatan keseimbangan selama
latihan atau aktifitas sehari-hari
f. Memonitor respon klien pada latihan
keseimbangan
EVALUASI
O:
- Klien kooperatif saat diajak berdiskusi mengenai jatuh.
- Klien kooperatif saat melakukan terapi latihan keseimbangan
- Postural Hipertension Setelah dilakukan terapi latihan
keseimbangan
Tidur : 140/80 mmHg
Duduk : 130/90 mmHg
Berdiri : 150/90 mmHg
- Fungsional Reach Test (FR Test) setelah terapi latihan
keseimbangan.
Didapatkan hasil fungsional reach test (FR Test) 4 inchi (<6
inchi).
- The time up and go (TUG test) setelah terapi latihan
keseimbangan
Didapatkan waktu yang dibutuhkan Ny.P untuk melakukan TUG
Test ini yaitu 28 detik dengan intrepretasi hasil yaitu varable
mobility.
- Nadi sebelum terapi latihan keseimbangan: 76x/menit
- Nadi setelah terapi latihan keseimbangan: 80/menit
- Ny.P hanya dapat melakukan terapi latihan keseimbangan
sampai gerakan ke 6 yaitu gerakan knee curl.
A:
- Masalah risiko jatuh belum teratasi
P:
- Evaluasi latihan yang telah diajarkan
- Lakukan terapi latihan keseimbangan
TTD

Kurnia Nurmalita

HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Sabtu, 8 Februari 2020 Hambatan memori 10.00 14.00
(00131) Latihan Memori (4760): S:
Domain 5 Kelas 4 a. Menstimulasi ingatan dengan cara - Klien mengatakan ”saya lupa” pada saat berlatih orientasi.
 HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
mengulangi pemikiran klien yang terakhir - Klien mengatakan senang saat dilakukan latihan orientasi.
diekspresikan, dengan cara yang tepat - Klien mengatakan ”sudah ya” pada point ke 6 gerakan the footflex
b. Membantu dalam tugas-tugas yang bisa latihan senam otak.
dibantu O:
c. Memberi latihan orientasi misalnya klien - Klien nampak berupaya mengingat
berlatih mengenai informasi pribadi dan - Hasil dari pengkajian status mental gerontik Short Postable Status
tanggal dengan cara yang tepat. Mental Questioner (SPSMQ) menggunakan didapatkan score 7
d. Mengidentifikasi dan koreksi kesalahan dengan intrepretasi hasil fungsi intelektual sedang. Terdapat
orientasi klien peningkatan klien dapat mengingat hari dan tempat saat ini.
e. Memonitor perubahan-perubahan dalam - Dari hasil pengkajian menggunakan MMSE (Mini Mental Status
latihan mengingat. Exam) didapatkan hasil bahwa total score 16 yaitu dengan
interpretasi hasil terdapat kerusakan aspek fungsi mental.
A:
- Masalah hambatan memori belum teratasi
P:
- Evaluasi orientasi dan latihan orientasi
- Lakukan latihan senam otak
TTD

Dewi Rinjani
Sabtu, 8 Februari 2020 Ketidakefektifan 11.00 14.00
Perfusi Jaringan Relaksasi Otot Progresif (1460): S:
Perifer (00204) a. Mengevaluasi Gerakan yang telah - Klien hanya ingat 3 langkah awal gerakan relaksasi otot progresif
Domain 4 Kelas 4 diajarkan saat ditanya mengenai gerakan yang telah dikerjakan.
b. Menjelaskan tujuan dan proses teknik - Klien mengatakan belum mempraktekkan secara mandiri
pada klien - Klien mengatakan seluruh badannya masih pegel-pegel.
c. Menginstruksikan klien duduk dikursi O:
atau berbaring dipermukaan yang nyaman. - Klien kooperatif saat melakukan relaksasi otot progresif
d. Menginstruksikan pada klien untuk - Klien dapat mengikuti kegiatan sampai selesai.
berfokus pada sensasi otot pada saat - TD : 150/90 mmHg
tegang. - Nadi : 80x/menit
e. Mengajarkan langkah-langkah relaksasi A:
otot progresif Masalah ketidakefektfian perfusi jaringan perifer belum teratasi
f. Memberikan waktu pada klien untuk P:
mengekspresikan terkait dengan - Lakukan relaksasi otot progresif
intervensi. TTD
 HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
g. Mendukung klien untuk mempraktikkan
sesi secara teratur
h. Memonitor tekanan darah
Sabtu, 8 Februari 2020 Risiko Jatuh (00155) 13.00
Domain 11 Kelas 2 Terapi Latihan: Keseimbangan (0222):
a. Mengevaluasi latihan yang telah diajarkan
b. Menyediakan lingkungan yang aman
untuk latihan
c. Menginstruksikan klien mengenai
pentingnya terapi latihan dalam menjaga
dan meningkatkan keseimbangan
d. Menginstruksikan klien untuk melakukan
latihan keseimbangan
e. Memperkuat atau berikan instruksi
bagaimana memposisikan tubuh dan
bagaimana melakukan gerakan-gerakan
untuk mempertahankan atau meningkatan
keseimbangan selama latihan atau aktifitas
sehari-hari
f. Memonitor respon klien pada latihan
keseimbangan
EVALUASI
Dewi Rinjani
14.00
S:
- Klien mengatakan ”sudah ya” saat dilakukan terapi latihan
keseimbangan
O:
- Postural Hipertension setelah dilakukan terapi latihan keseimbangan
Tidur : 130/80 mmHg
Duduk : 140/90 mmHg
Berdiri : 150/90 mmHg
- Fungsional Reach Test (FR Test) setelah terapi latihan
keseimbangan
Didapatkan hasil fungsional reach test (FR Test) 4 inchi (<6 inchi).
- The time up and go (TUG test) setelah terapi latihan keseimbangan
Didapatkan waktu yang dibutuhkan Ny.P untuk melakukan TUG
Test ini yaitu 28 detik dengan intrepretasi hasil yaitu varable
mobility
- Nadi sebelum terapi latihan keseimbangan: 80x/menit
- Nadi setelah terapi latihan keseimbangan: 83x/menit
- Ny.P hanya dapat melakukan terapi latihan keseimbangan sampai
gerakan ke 5 yaitu gerakan side leg raise.
A:
- Masalah risiko jatuh belum teratasi
P:
- Evaluasi latihan yang telah diajarkan
- Lakukan terapi latihan keseimbangan

TTD

Dewi Rinjani
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Hambatan memori
Diagnosa hambatan memori belum teratasi dikarenakan klien belum dapat
berorientasi dengan benar terkait memori baru, memori lama, dan memproses
informasi. Selain itu klien belum dapat melakukan latihan senam otak secara
keseluruhan. Terdapat peningkatan skor pada pengkajian status mental gerontik
Short Postable Status Mental Questioner (SPSMQ) dimana pada saat pengkajian
didapatkan skore 9 dan pada saat evaluasi hari ke-3 didapatkan score 7 dengan
intrepretasi hasil fungsi intelektual sedang. Terdapat peningkatan klien dalam
mengingat hari dan tempat saat ini. Pada saat pengkajian menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam) didapatkan hasil bahwa total score yaitu 14 dan score
saat evaluasi hari ke-3 score menjadi 16 yaitu dengan interpretasi hasil terdapat
kerusakan aspek fungsi mental.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi dikarenakan
klien masih merasakan nyeri ekstermitas dan klien belum dapat mempraktikkan
relaksasi otot progresif secara mandiri.
3. Risiko jatuh
Diagnosa risiko jatuh belum teratasi dikarenakan klien belum dapat melakukan
secara teratur senam keseimbangan. Klien sudah mampu menggunakan alat bantu
yaitu berupa pegangan dilingkungannya, selain itu klein juga sering meminta
bantuan kepada orang lain saat merasa takut jatuh saat berjalan.
B. Saran
Saran bagi petugas yaitu memberikan terapi non medis berupa senam otak,
relaksasi otot progresif dan senam keseimbangan untuk meningkatkan kualitas hidup
lansia.
 DAFTAR PUSTAKA

Alzheimer’s Australia. 2016. What is dimentia?.Diakses Januari 2018.

Bulecheck, G, M.2015. Nursing Incomes Classification. America: Elsevier Inc.
Cohen , Hyland , dkk.2012.The utility of mandatory depression screening of dimentia
patients in nursing homes.Diakses febuari 2018.
Eprints.undip.ac.id/44525/3/Danu_kumajaya_22010110110028_BAB_II.pdf
Herdman, T. Heather . 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan Definisi Dan
Klasifikasi 2015-2017. Jakarta:EGC
Verghese, Joe . 2014. Motoric cognitive risk syndrome.Diakses Januari 2018
http://m.neurology.org/content/83/8/718.short
Marjolein E. de Vugt. 2013. The impact of early dementia diagnosis and intervention on
informal caregivers. Diakses febuari 2017
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii
Milders , Mc bain , dkk.2013. Cognitive stimulation by caregivers for people with
dimentia.Diakses Desember 2017.