PEMERINTAHAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIRIK
JL. Rajawali no.002 Desa Lambang Sari I,II,III Kec. Lirik
Kode Pos 29353 email : pkmlirik@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :        
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai orang tua/ suami/ istri/ anak/ wali
dari:
Nama :
Jenis Kelamin :         
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa

SIRKUMSISI mencakup pembiusan lokal, pemotongan kulit penutup depan dari penis dan
penjahitan antara ujung kulit yang dipotong dengan kulit di bagian pinggir bawah glans penis.
Adapun resiko yang terjadi pasca tindakan medis berupa perdarahan.

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Segala resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab saya/kami (keluarga) dan saya/ kami
(keluarga) tidak akan mengajukan tuntutan hukum terhadap akibat dan resiko yang akan terjadi
tersebut.

Pernyataan ini saya/kami (keluarga) buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari
pihak mana pun.

Demikian pernyataan ini saya/ kami (keluarga) buat agar dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

                                                                      
  Lirik, 12 Mei 2018
Yang memberikan penjelasan                                     Yang menerima penjelasan
Dokter/Perawat/Bidan Pasien/Keluarga
                                                                                          

(……………………) (…………………………..)