KELUARGA BESAR MAHASISWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

(NAMA ORGANISASI)
Sekretariat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang, Telp/Fax (024)7460274

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PROGRAM KERJA DAN ANGGRAN

PENDAPATAN BELANJA PERIODE __ (BULAN __-__) TAHUN __

(NAMA ORGANISASI)

JURUSAN__PRODI__

Proposal (nama acara ) disahkan pada :

Hari/tanggal :
Tempat :
Menyetujui

Badan Eksekutif / Himpunan Mahasiswa (Nama Acara )

Presiden / Gubernur Ketua Panitia

Nama Nama
NIM. NIM.

Poltekkes Kemenkes Semarang Dewan Permusyawaratan/ Dewan Mahasiswa

Pudir III/ Kemahasiswaan Ketua

Nama
NIP. Nama
NIM.
Mengetahui

Nama jurusan / Prodi DIV … / Prodi Poltekkes Kemenkes Semarang

DIII ….. Direktur / Kajur/ Kaprodi
Poltekkes Kemenkes Semarang
Kemahasiswaan

Nama
Nama Organisasi, Jurusan, Prodi DPM Poltekkes Kemenkes Semarang
NIP. Pertanggungjawaban Periode….
Laporan Format Laporan Pertanggungjawaban per periode
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
(NAMA ORGANISASI)
Sekretariat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang, Telp/Fax (024)7460274

Nama
NIP.

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Nama Organisasi, Jurusan, Prodi DPM Poltekkes Kemenkes Semarang

Laporan Pertanggungjawaban Periode…. Format Laporan Pertanggungjawaban per periode
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
(NAMA ORGANISASI)
Sekretariat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang, Telp/Fax (024)7460274

BAB II

ISI

A. SUSUNAN KEPANITIAAN

Pelindung* : Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang / Ketua Jurusan / Ketua

Prodi

Nama Pelindung (cetak tebal )

Pembina* : Pembantu Direktur 3 / Kemahasiswaan jurusan atau Prodi

Nama Pembina (cetak tebal )

Penanggungjawab : Ketua Organisasi

Ketua Panitia :

Ds

Nama Organisasi, Jurusan, Prodi DPM Poltekkes Kemenkes Semarang

Laporan Pertanggungjawaban Periode…. Format Laporan Pertanggungjawaban per periode
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
(NAMA ORGANISASI)
Sekretariat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang, Telp/Fax (024)7460274

B. REALISASI PROGRAM KERJA PERIODE __ JURUSAN__PRODI__

(Hari , tanggal ) dibuat perhari dan di jeda

Jumat , 15 September 2017 atau Bulan April
No Divisi Nama Waktu Keterangan Dana Penanggung
Kegiatan dan (penggambara (total dana jawab
Tempat n scr singkat yang (diisi ketua
acara brlgsg, digunakan panitia)
dpt berupa untuk keg
hambatan & tsb)
evaluasi acara)
1 Divisi Halal 5 Sep Terlaksana / Rp. Agung
Kerohanian Bihalal 2016, tidak terlaksana 257.000,00
Kampus 1 (harus ada )
Tidak ada
hambatan atau
ada hambatan
yaitu kurangnya
transportasi

Sabtu , 16 September 2017 atau Bulan Mei

(dibuat berbeda tabel apabila kegiatan dilaksanakan pada hari / bulan yang berbeda yang
berbeda)
No Divisi Nama Waktu Kendala / Dana Penannggung
Kegiatan dan Hambatan jawab

Nama Organisasi, Jurusan, Prodi DPM Poltekkes Kemenkes Semarang

Laporan Pertanggungjawaban Periode…. Format Laporan Pertanggungjawaban per periode
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
(NAMA ORGANISASI)
Sekretariat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang, Telp/Fax (024)7460274

Tempat

Nama Organisasi, Jurusan, Prodi DPM Poltekkes Kemenkes Semarang

Laporan Pertanggungjawaban Periode…. Format Laporan Pertanggungjawaban per periode
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
(NAMA ORGANISASI)
Sekretariat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang, Telp/Fax (024)7460274

C. LAPORAN REALISASI ANGGARAN PERIODE___

I. Pemasukan
(berisi dari mana saja bantuan dana yang di dapat, seperti IOM, sponsor, dana
Jurusan, dll)

No. Pemasukan Anggaran (Rp) Realisasi Lebih / Kurang

(dana yang (dana yang
direncanakan) didapatkan)

1 IOM 10.000.000 100.000.00

TOTAL

II. Pengeluaran

No Tgl Debet Kredit Saldo Keterangan

1 1/4
1 Rp100.000,00
2

2 Rp. 10.000,00

TOTAL ___ Total debit

___ Total kredit

___ Sisa saldo

Nama Organisasi, Jurusan, Prodi DPM Poltekkes Kemenkes Semarang

Laporan Pertanggungjawaban Periode…. Format Laporan Pertanggungjawaban per periode
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
(NAMA ORGANISASI)
Sekretariat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang, Telp/Fax (024)7460274

*tanggal bisa disesuaikan bentuknya

** berikan jeda untuk pengeluaran perbulannya

Nama Organisasi, Jurusan, Prodi DPM Poltekkes Kemenkes Semarang

Laporan Pertanggungjawaban Periode…. Format Laporan Pertanggungjawaban per periode