FORMULIR MONITORING PPI

DI RUANGAN OK

Nama Ruang :
Nama Surveyor :
Bulan :

TANGGAL
NO JENIS INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
. MONITORING
1 Kebersihan a. Kursi, Meja,      
secara umum Lemari,
Tampak
bersih dan
kondisi baik.
b. Kamar ganti      
pakaian
dalam kondisi
bersih
c. Lantai bersih      
dan dalam
kondisi baik.
d. Tidak ada      
debu
dipermukaan
alat.
2 Fasilitas a. Tersedia      
Hand wastafel
Hygiene untuk cuci
tangan dalam
keadaan baik
b. Tersedia      
sabun cair di
 setiap
wastafel
c. Tersedia      
tissue di
setiap
wastafel
d. Tersedia      
tempat
sampah
infeksius

3 APD a. Tersedia APD      

yang sesuai
(masker,
sarung
tangan, apron
plastik, tutup
kepala)

4 Penyimpanan a. Alat      
Alat Medis instrument
Obat tersedia
dilemari
tertutup
dalam
keadaan steril

b. Alat dan      
bahan steril
masih belum
kadaluarsa
( Lihat
tanggal dan
kondisi )
5 Pengelolaan a. Sampah      
sampah infeksius dan
infeksius dan non infeksius
non infeksius dipisahkan

b. Tempat      
sampah diberi
label sesuai
peruntukkann
ya

c. Tersedia      
kantong
plastik hitam
untuk tempat
sampah non
infeksius /
domestic

d. Tersedia      
kantong
sampah warna
kuning untuk
sampah
infeksius

e. Sampah      
disimpan
ditempat
yang
disediakan
sebelum
diangkat ke
TPS
 f. Sampah tidak      
lebih ¾
penuh.

6 Toilet/Kamar a. Tersedia      
Mandi fasilitas
pembuangan
sampah

b. Kamar mandi      
dlm kondisi
baik

7 Pengelolaan a. Tersedia      
Limbah tempat limbah
Benda tajam benda tajam
yg sesuai

b. Jika sdh ¾      
penuh, limbah
benda tajam
ditutup rapat
dan
dimasukkan
ketempat
limbah
infeksius
8 Dekontamina a. Alat
si Alat semicritical di
(Instrumen) DTT
( dekontamina
si tingkat
tinggi) di
 desentralisasi

b. Alat non
critikal ,
stetoskop, dll
di swab dgn
alkohol 70 %

c. Alat critical
dibilas air
sebelum di
sterilkan

d. Alat disimpan
disimpan
dalam wadah
kering dan
bersih

9 Lingkungan a. Meja operasi

dalam
keadaan
bersih dan
tidak berdebu

b. Troli tindakan
tampak
bersih.

c. Troli tindakan
dibersihkan
dengan
deinfectan/det
erjen dan air
setiap hari.

Petugas

Supervisi