INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan di bawah ini: Posyandu: Desa:

No Nama Ibu Nama Anak Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Menyatakan bahwa saya telah menerima informasi yang lengkap mengenai segala
tindakan atau obat-obatan dan beserta resiko dan efek sampingnya, saya bersedia bertanggung
jawab sebagai pasien atau wakil dari pasien dan berjanji tidak akan menuntut jika terjadi hal-hal
yang tidak dikehendaki selama dan sesudah diberi tindakan dan obat-obatan di posyandu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan suka rela tanpa paksaan dan dalam keadaan
sadar.

Saksi:

Ketua Posyandu

( )
 DAFTAR HADIR POSYANDU

Hari/Tanggal :
Posyandu :
Desa :
No Nama Ibu Nama Anak Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui

Kepala Desa Ketua Posyandu

( ) ( )