Penatalaksanaan xerostomia.

Setelah radioterapi, pasien sering mengeluh mulut kering kronis. Saat ini, tidak ada
kesepakatan umum mengenai pencegahan mengatasi pengaruh ini. Sayangnya, dalam
banyak kasus, xerostomia tidak pernah membaik secara substansial, dan diperlukan saliva
eksogen pengganti. Untuk bentuk penggantian yang paling sederhana, air bisa dikonsumsi
sepanjang hari. Mengonsumsi air selama makan membantu dalam mengunyah, menelan,
dan merasakan rasa. Selain itu, beberapa pengganti air liur dapat diperoleh tanpa resep di
apotek. Pengganti ini mengandung beberapa ion dalam air liur dan bahan lainnya (mis.,
Gliserin) untuk meniru cara kerja pelumasan air liur. Pasien harus disarankan untuk tidak
menggunakan produk yang mengandung alkohol atau penguat rasa, yang dapat mengiritasi
mukosa. Pasein sebaiknya menghindari produk yang mengandung gula, karena memiliki
kerentanan lebih tinggi terhadap karies gigi. Pasien juga harus menghindari kafein dan
antihistamin serta dekongestan yang dijual bebas karena bahan bahan ini selanjutnya dapat
mengurangi produksi air liur dan memperburuk keluhan. Banyak pengganti saliva yang
tersedia di Amerika Serikat mengandung karboksimetilselulosa, tetapi penelitian telah
menunjukkan bahwa produk berbasis musin yang berasal dari hewan yang tersedia di
negara lain lebih baik untuk mengurangi keparahan gejala yang terkait dengan xerostomia.
Sayangnya, berbagai produk saliva buatan yang tersedia di pasaran tidak memiliki
protein pelindung yang terdapat dalam sekresi saliva. Karena itu, pasien masih rentan
terhadap masalah yang disebabkan oleh xerostomia. Untuk kenyamanan, bagaimanapun,
banyak pasien tampaknya menjadikan air putih sebagai pengganti saliva buatan karena
manfaatnya hampir sama dan dapat disimpan dalam jumlah yang kecil sehingga tersedia
setiap saat untuk dikonsumsi.
Upaya untuk menstimulasi sisa saliva pasien telah membuahkan beberapa
keberhasilan. Permen kunyah bebas gula merangsang produksi saliva selama saliva
diproduksi. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS telah menyetujui penggunaan dua
obat untuk merangsang aliran saliva: (1) pilocarpine hidroklorida dan (2) cevimeline
hidroklorida; kedua obat ini terbukti mengurangi gejala xerostomia pada pasien dengan
xerostomia. Kedua obat ini adalah agen parasimpatomimetik yang berfungsi terutama
sebagai agonis muskarinik, yang menyebabkan stimulasi sekresi kelenjar eksokrin.
Stimulasi ini dapat meningkatkan produksi saliva, bahkan pada pasien yang glandula saliva
nya telah terpapar radiasi. Dosis pilocarpine oral 5 mg 4 kali sehari atau 30 mg cevimeline
3 kali sehari telah terbukti gejala xerostomia tanpa efek samping terkait obat yang
signifikan. Pemberian obat ini terbukti dapat bermanfaat untuk beberapa pasien dengan
xerostomia pasca radiasi.
Efek radiasi pada tulang
Salah satu gejala sisa radioterapi yang paling berat dan menyulitkan bagi pasien dengan
kanker kepala dan leher adalah osteoradionecrosis (Gambar 19-3). Osteoradionekrosis
adalah devitalisasi tulang oleh radiasi dosis radiasi. Tulang yang terkena radiasi menjadi
nonvital dari endarteritis, sehingga terjadi eliminasi pembuluh darah kecil di dalam tulang.
Tingkat pergantian sel dari setiap tulang yang masih hidup menjadi lambat sampai tidak
efektif dalam perbaikan sendiri. Proses remodeling terus-menerus yang biasanya ditemukan
dalam tulang tidak terjadi, dan area tajam pada punggung alveolar tidak akan memperbaiki
diri, bahkan dengan waktu yang cukup lama (Gambar 19-4). Tulang mandibula lebih padat
dan memiliki suplai darah yang lebih buruk daripada rahang atas. Jadi, rahang bawah
adalah tulang rahang yang paling sering terkena ulserasi dan osteoradionekrosis yang tidak
bisa sembuh.
Efek radiasi lainnya
Pasien yang menjalani radioterapi dapat memiliki perubahan flora oral normal, dengan
pertumbuhan berlebih spesies anaerob dan jamur. Sebagian besar peneliti merasa bahwa
flora oral yang berkoloni pada membran mukosa memainkan peran penting dalam tingkat
keparahan mucositis dan proses penyembuhan selanjutnya. Candida albicans biasanya
tumbuh subur di rongga mulut pasien yang telah diiradiasi. Tidak diketahui apakah
perubahan flora disebabkan oleh radiasi itu sendiri atau xerostomia yang dihasilkan. Pasien
sering memerlukan pemakaian agen antijamur topikal seperti nistatin untuk membantu
mengendalikan jumlah organisme Candida yang ada. Obat bilas oral lain yang sering
diresepkan adalah 0,1% chlorhexidine (Peridex [3M ESPE, St. Paul, MN]). Bahan ini telah
terbukti memiliki efek antibakteri dan antijamur in vitro yang kuat. Ketika digunakan
selama pengobatan radiasi, telah ditunjukkan bahwa setidaknya dalam satu studi, dapat
mengurangi prevalensi dan gejala yang berhubungan dengan mucositis yang diinduksi
radiasi. Penggunaan chlorhexidine dalam penelitian lain bersifat samar-samar.
Evaluasi Pertumbuhan Gigi sebelum Radioterapi
Efek samping radioterapi yang paling ditakuti adalah osteoradionecrosis. Sebagian besar
pasien yang mengalami komplikasi ini memiliki sisa akar gigi selama menjalani
radioterapi. Dengan demikian, dokter mungkin bertanya-tanya apa yang harus dilakukan
dengan gigi sebelum penyinaran. Haruskah gigi dicabut? Pertanyaan ini tidak memiliki
jawaban pasti; Namun, beberapa faktor harus dipertimbangkan.
Kondisi sisa akar gigi. Semua gigi dengan prognosis yang mergukan atau buruk harus
diekstraksi sebelum radioterapi. Semakin lanjut kondisi periodontal, semakin besar
kemungkinan pasien mengalami karies dan menjadi periodontitis. Meskipun ini mungkin
tidak sesuai dengan prinsip-prinsip perawatan gigi biasa, rekomendasinya adalah "Jika
ragu, cabut. Ekstraksi dalam kasus ini dapat menyelamatkan pasien selama berbulan-bulan
atau bertahun-tahun menderita osteoradionekrosis.
Perawatan gigi pasien. Keadaan gigi dan periodonsium saat ini merupakan petunjuk yang
baik untuk perawatan di masa lalu yang telah mereka lakukan. Pada pasien dengan
kebersihan mulut dan kesehatan mulut yang sangat baik, dokter harus mempertahankan gigi
sebanyak mungkin. Namun, jika pasien telah mengabaikan kesehatan mulut mereka selama
bertahun-tahun, kemungkinan mereka akan terus melakukannya, terutama dalam
menghadapi xerostomia berat dan nyeri mulut, yang akan membuat kebersihan mulut
semakin sulit. Persiapan pasien sebelum radioterapi mirip dengan persiapan pasien sebelum
prosedur ortodontik. Jika seseorang tidak dapat atau tidak mau merawat mulutnya sebelum
pemakaian kawat gigi, tidak mungkin baginya untuk melakukannya ketika dihadapkan
dengan penyulit di masa depan.
Radioterapi segera. Jika ahli radioterapi merasa bahwa terapi harus dilakukan segera, waktu
yang cukup mungkin tidak tersedia untuk melakukan ekstraksi yang diperlukan dan
memungkinkan untuk penyembuhan awal dari bagian yang akan diekstraksi. Dalam hal ini,
dokter gigi dapat memilih untuk mempertahankan pertumbuhan gigi; tetapi ia harus bekerja
sama dengan pasien selama radioterapi dan setelah itu dalam upaya untuk menjaga
kesehatan mulut pasien seoptimal mungkin.
Lokasi radiasi. Semakin banyak glandula saliva dan tulang terlibat dalam lapangan radiasi,
semakin parah xerostomia yang akan terjadi dan keterlibatan pembuluh darah rahang.
Dengan demikian, dokter gigi harus berdiskusi dengan ahli radioterapi mengenai lokasi
penyinaran dan harus memperkirakan kemungkinan tingkat keparahan xerostomia dan
perubahan tulang. Xerostomia, dengan sendirinya, mungkin tidak menghasilkan masalah
besar jika pertumbuhan gigi dapat dipertahankan karena tulang masih sehat. Kombinasi
xerostomia dan tulang iradiasi biasanya menyebabkan masalah. Pada individu yang akan
menjalani radiasi ke glandula saliva utama dan sebagian dari mandibula, ekstraksi pra-
penyinaran harus dipertimbangkan. Seringkali, ahli radioterapi setuju untuk menunda
rencana penyinaran selama 1 hingga 2 minggu jika dokter gigi merasa bahwa waktu selama
itu diperlukan untuk memungkinkan lapangan ekstraksi untuk mulai pulih.
Dosis radiasi. Semakin tinggi dosis radiasi, semakin parah kerusakan pada jaringan normal.
Ahli radioterapi harus mendiskusikan dengan dokter gigi mengenai jumlah radiasi yang
direncanakan untuk individu tersebut. Seringkali, dosisnya tidak maksimal, dan kerusakan
jaringan dapat diminimalkan. Hal ini memungkinkan dokter gigi untuk menjadi lebih
konservatif untuk mempertimbangkan ekstraksi pra-penyinaran.
Karsinoma sel skuamosa dari rongga mulut membentuk sekitar 90% dari tumor ganas yang
memerlukan terapi radiasi. Sayangnya, kanker ini membutuhkan radiasi dalam dosis besar
(lebih dari 6000 rad [60 Gy]) untuk memberikan hasil. Keganasan lain seperti limfoma
memerlukan jauh lebih sedikit radiasi untuk dapat berespon pada rongga mulut, oleh karena
itu lebih sedikit yang terpengaruh. Ketika dosis total turun di bawah 5.000 rad (50 Gy),
efek samping jangka panjang seperti xerostomia dan osteoradionecrosis secara dramatis
berkurang.
Persiapan Gigi untuk Radioterapi dan Pemeliharaan setelah penyinaran
Setiap gigi yang akan dirawat harus diperiksa dengan cermat untuk mengetahui kondisi
patologis dan dipulihkan ke kondisi kesehatan terbaik yang memungkinkan. Profilaksis
menyeluruh dan aplikasi fluoride topikal harus dilakukan sebelum radioterapi. Langkah-
langkah dan instruksi kebersihan mulut harus didemonstrasikan dan diperketat. Setiap
struktur gigi yang tajam harus diratakan untuk mencegah iritasi mekanis. Penggunaan gips
gigi harus didapatkan untuk pembuatan nampan fluoride khusu yang digunakan selama dan
setelah perawatan. Karena penggunaan tembakau dan konsumsi alkohol mengiritasi
mukosa, pasien harus didorong untuk menghentikannya sebelum memulai terapi radiasi.
Selama perawatan radiasi, pasien harus berkumur setidaknya 10 kali sehari dengan larutan
garam. Pasien harus diberikan obat kumur chlorhexidine dua kali sehari untuk membantu
meminimalkan tingkat bakteri dan jamur di dalam mulut. Dokter gigi harus bertemu dengan
pasien setiap minggu selama radioterapi untuk observasi dan evaluasi kebersihan mulut.
Aplikasi nistatin topikal atau clotrimazole akan menjadikan pertumbuhan berlebih dari C.
albicans terkendali relatif cepat. Kemampuan pasien untuk membuka mulut harus dipantau
dengan cermat selama pengobatan radiasi. Radiasi menyebabkan fibrosis progresif pada
otot pengunyahan, yang membuat pasein sulit untuk membuka mulut secara adekuat.
Pasien harus diinstruksikan untuk latihan fisioterapi agar mempertahankan dimensi
interincisal pra-penyinaran. Semua pasien harus ditimbang setiap minggu untuk
menentukan apakah mereka mempertahankan status gizi yang memadai. Kombinasi
mucositis dan xerostomia membuat asupan oral sangat tidak nyaman. Namun, malnutrisi
menyebabkan kesulitan lebih lanjut karena dapat menunda penyembuhan jaringan mulut
dan memberi pasien perasaan yang hebat. Dalam kasus yang parah, mungkin perlu
pemberian makan pasien melalui tabung nasogastrik untuk mempertahankan status gizi
yang normal.
Setelah terapi radiasi, dokter gigi harus menemui pasien setiap 3 sampai 4 bulan.
Profilaksis dilakukan selama kunjungan pasca penyinaran ini dengan penggunaan fluoride
topikal. Pasien harus dilakukan diberikan nampan khusus untuk aplikasi fluoride topikal.
Pasien harus diinstruksikan dalam penggunaan nampan dan dalam pemberian aplikasi
fluoride topikal harian. Penggunaan bilas fluoride 1% selama 5 menit setiap hari telah
terbukti mengurangi insiden karies radiasi. Bilas fluoride yang dijual bebas saat ini dapat
digunakan tanpa pengiriman khusus, dan hal ini telah ditunjukkan sukses dipasaran dan
penerimaan pasien yang lebih baik.
Semua pasien juga harus dimonitor untuk kemungkinan timbulnya trismus. Lebih mudah
mencegah trismus daripada mengobatinya. Pasien harus melakukan latihan pembukaan
mulut dengan penurunan dimensi interincisal maksimum. Untuk kasus yang lebih lanjut,
pasien dapat menggunakan aplikasi latihan rahang.
Metode Melakukan Ekstraksi Pra-penyinaran

Jika keputusan telah diambil untuk mengekstraksi beberapa atau semua gigi sebelum

radioterapi, pertanyaannya menjadi “Bagaimana seharusnya gigi dicabut?” Secara umum,

prinsip-prinsip exodontia atraumatic diberlakukan. Namun, konsep pengawetan tulang

diabaikan, dan upaya dilakukan untuk menghilangkan sebagian besar proses alveolar

bersama dengan gigi dan mencapai penutupan jaringan lunak primer. Dengan dimulainya

terapi radioterapi, proses remodeling normal terhambat; jika ada area tulang yang tajam,

ulserasi terjadi dengan pemaparan tulang. Dengan demikian, gigi biasanya diangkat dengan

cara bedah, dengan refleksi flap dan pengangkatan tulang secukupnya.

Penanganan flap mucoperiosteal secara traumatik diperlukan untuk memastikan

penyembuhan jaringan lunak yang cepat. Burs atau sisa tulang harus digunakan untuk

menghaluskan tepi tulang di bawah irigasi yang berlebih karena kemampuan remodelling

jaringan sangat menurun setelah radioterapi. Antibiotik profilaksis diindikasikan dalam

keadaan ini. Perlu diperhatikan bahwa dokter gigi berpacu dengan waktu. Jika luka gagal

sembuh, radioterapi akan tertunda. Jika radiasi diberikan sebelum luka sembuh,

penyembuhan akan memakan waktu berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun.

Interval antara Ekstraksi Pra-penyinaran dan Awal Radioterapi

Tidak ada jawaban pasti untuk pertanyaan berapa lama waktu yang diperlukan setelah

ekstraksi sebelum memulai radioterapi. Tentunya semakin cepat radioterapi dimulai,

semakin bermanfaat untuk mengobati keganasan. Jadi, ketika jaringan lunak telah cukup

sembuh, radioterapi dapat dimulai. Secara sederhana, disarankan 7 hingga 14 hari antara

pencabutan gigi dan radioterapi. Sebagian besar penulis mendasarkan rekomendasi mereka
pada bukti klinis bahwa epitelisasi ulang telah terjadi pada periode ini. Namun, radioterapi

harus ditunda selama 3 minggu setelah ekstraksi, jika memungkinkan. Ini membantu

memastikan bahwa penyembuhan jaringan lunak telah cukup. Radioterapi harus ditunda

lebih lanjut, jika mungkin, jika dehisensi luka lokal telah terjadi. Dalam hal ini, perawatan

luka lokal sehari-hari dengan irigasi dan antibiotik yang diberikan pasca operasi penting

sampai jaringan lunak sembuh.

Pencabutan impaksi gigi molar ketiga sebelum radioterapi

Jika pasien memiliki molar ketiga rahang bawah yang erupsi sebagian, pengangkatan

mungkin lebih disarankan untuk mencegah infeksi perikoronal. Namun, secara umum,

membiarkan gigi yang benar-benar terkena dampak di dalam tulang mandibula untuk tetap

di tempatnya lebih tepat daripada mencabutnya dan menunggu untuk sembuh.

Metode Mengelola karies gigi setelah Radioterapi

Gigi yang mengalami karies post radioterapi harus segera dirawat dalam upaya untuk

mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Komposit dan amalgam adalah bahan pilihan

untuk memperbaiki cacat yang disebabkan oleh karies. Mahkota lengkap mungkin tidak

diperlukan karena karies berulang lebih sulit untuk dideteksi di bawah restorasi tersebut.

Tindakan kebersihan mulut, termasuk penggunaan fluoride, harus dilakukan kembali pada

setiap pasien yang memiliki karies pasca penyinaran.

Jika gigi memiliki pulpa nekrotik, intervensi endodontik dengan antibiotik sistemik dapat

dilakukan dengan hati-hati, dan gigi dapat dihilangkan dari oklusi dan dipertahankan.

Seringkali, perawatan saluran akar sulit karena sklerosis progresif dari ruang pulpa yang
terjadi pada gigi yang mendapat terapi sinar. Dalam keadaan seperti itu, gigi bisa

diamputasi di atas gingiva dan dibiarkan di tempatnya.

Ekstraksi gigi setelah Radioterapi

Bisakah dilakukan ekstraksi gigi setelah radioterapi, dan jika ya, bagaimana prosedurnya?

Ini mungkin pertanyaan yang paling sulit dijawab. Setiap dokter gigi memiliki

pertimbangan tentang hal ini, dan literatur memiliki laporan yang kontroversial. Ekstraksi

pasca penyinaran juga merupakan ekstraksi yang paling tidak diinginkan yang akan

dilakukan oleh dokter gigi karena hasilnya selalu tidak pasti.

Jawaban atas pertanyaan apakah ekstraksi dapat dilakukan setelah radioterapi tentu saja

bisa. Pertanyaan yang lebih penting adalah, Bagaimana? Jika gigi akan diekstraksi, dokter

gigi dapat melakukan ekstraksi rutin tanpa penutupan jaringan lunak primer atau ekstraksi

bedah dengan alveoloplasty dan penutupan primer. Salah satu dari teknik ini menghasilkan

hasil yang sama, dengan insiden osteoradionekrosis bersamaan. Dianjurkan untuk

menggunakan antibiotik sistemik.

Teknik tambahan yang telah terbukti efektif adalah penggunaan oksigen hiperbarik (HBO)

sebelum dan sesudah pencabutan gigi. Terapi HBO adalah pemberian oksigen di bawah

tekanan kepada pasien. HBO telah terbukti meningkatkan oksigenasi jaringan lokal dan

pertumbuhan pembuluh darah ke dalam jaringan hipoksia. Protokol yang biasa dilakukan

untuk perawatan tersebut adalah antara 20 dan 30 pemberian HBO sebelum ekstraksi dan

10 pemberian lagi segera setelah ekstraksi. Ruang HBO tidak tersedia di semua layanan

kesehatan dan jika ada biasanya berlokasi di rumah sakit tertentu. Seorang dokter yang

berpengalaman dalam pengobatan hiperbarik mengelola pasien dirujuk ke fasilitas ini.

Pasien biasanya menjalani satu sesi HBO setiap hari. Karena itu, dibutuhkan 4 hingga 6

minggu untuk mendapatkan 20 hingga 30 perawatan sebelum operasi dan 2 minggu

perawatan setelah operasi. Dalam uji klinis prospektif yang membandingkan rejimen ini

dengan penggunaan antibiotik yang diberikan profilaksis sebelum ekstraksi gigi tanpa

oksigenasi hiperbarik, Marx et al. menemukan penurunan yang signifikan dalam kejadian

osteoradionekrosis (5,4% dibandingkan dengan 30%). Peneliti lain memperdebatkan

perlunya HBO sebelum dan sesudah ekstraksi pasca penyinaran dan melakukannya tanpa

itu.

Karena terdapat banyak kontroversi mengenai manajemen ekstraksi bedah pada pasien

yang telah menjalani penyinaran, beberapa fasilitas oksigenasi hiperbarik yang tersedia

digunakan, dan terjadi insiden komplikasi parah yang relatif tinggi sehingga disarankan

agar ahli bedah mulut maksilofasial mengelola pasien yang telah menerima terapi

penyinaran yang membutuhkan ekstraksi.

Pemakaian Gigi Tiruan Pada Pasien Edentulous Paska Penyinaran

Pasien edentulous dapat memakai gigi palsu yang dirancang dengan baik sebelum

radioterapi.. Namun, pasien yang diberikan edental sebelum atau setelah radioterapi

menunjukkan lebih banyak masalah dengan ulserasi mukosa dan osteoradionekrosis

berikutnya. Proses remodeling tulang alveolar normal tidak dapat meratakan bahkan pada

ketidakteraturan yang paling kecil yang ditinggalkan saat ekstraksi. Dengan memakai gigi

tiruan, penyimpangan kecil ini menyebabkan ulserasi mukosa.

Gigi tiruan liner yang lunak bisa menjadi solusi yang ideal untuk pasien yang telah

menerima penyinaran. Namun, soft liner silikon telah terbukti tidak terlalu bermanfaat

karena beberapa alasan. Saat ini, pasien mungkin lebih baik diberikan gigi palsu biasa.

Fabrikasi gigi tiruan untuk pasien yang sebelumnya edentulous dapat dilanjutkan setelah

efek penyinaran akut mereda. Dalam kasus pasien yang melakukan ekstraksi sebelum atau

setelah radioterapi, lebih baik untuk sering mengunjunginya setelah pemberian gigi palsu

mereka sehingga penyesuaian dapat dilakukan sebelum spot sakit berkembang dan

menyebabkan kerusakan mukosa dan paparan tulang.

Ketika gigi palsu dirancang, dokter gigi harus yakin bahwa dasar gigi tiruan dan tabel

oklusal dirancang sedemikian rupa sehingga kekuatan didistribusikan secara merata di

sepanjang alveolar ridge dan kekuatan lateral pada gigi tiruan dihilangkan.

Perawatan ideal pasien yang rahangnya telah diradiasi adalah dengan menggunakan alat

yang didukung oleh implan gigi untuk menghindari kontak antara alat dan mukosa, ulserasi

yang dapat menyebabkan osteoradionekrosis.

Penggunaan Implan Gigi pada Pasien yang diradiasi

Rehabilitasi gigi pasien edentulous yang telah menerima terapi radiasi adalah salah satu

tantangan terbesar yang dihadapi dokter gigi rekonstruktif. Banyak pasien yang menjalani

pembedahan ablatif untuk keganasan tidak memiliki anatomi normal yang memungkinkan

pemakaian gigi palsu. Tidak ada ruang depan yang tetap untuk mengakomodasi flensa gigi

tiruan.

Seringkali, bagian dari lidah mungkin telah diangkat. Pasien mungkin memiliki cacat dan

defisit jaringan keras dan maupun jaringan lunak. Ketika direkonstruksi, tulang mungkin
memiliki bentuk yang tidak baik untuk mendukung prostesis yang ditempel ke jaringan.

Seringkali, pasien tersebut memiliki flap jaringan lunak yang tebal dan tidak lentur yang

telah dicangkok dari daerah yang jauh dan tidak mendukung pada tulang yang

mendasarinya. Semua ini mendukung untuk membuat fabrikasi gigi tiruan konvensional

kuat. Dalam kasus seperti itu, penggunaan prostesis yang dipakaikan implan lebih disukai

dari sudut pandang fungsional.

Namun, selama bertahun-tahun, riwayat penyinaran telah menjadi kontraindikasi relatif

terhadap penempatan implan gigi. Efek radiasi pada tulang dan jaringan lunak memberikan

tantangan berat untuk penggunaan perangkat logam implan. Pengurangan 19% kontak

tulang-ke-implan dari implan titanium plasma yang disemprotkan silinder telah

didemonstrasikan pada tulang tibia kelinci setelah 4050 rad iradiasi selama waktu

penyembuhan awal. Tidak mengherankan, banyak studi klinis mengevaluasi tingkat

keberhasilan implan endosseous intraoral yang ditempatkan di landasan tulang yang

sebelumnya disinari, dengan atau tanpa pengobatan HBO tambahan, telah menunjukkan

tingkat keberhasilan sedikit lebih rendah secara substansial dibandingkan pada pasien yang

tidak diterapi sinar.

Namun, manfaat yang dapat diperoleh dari pengelompokan pasien dibanding dengan

rekonstruksi gigi fungsional dan estetik adalah signifikan. Pasien tersebut telah mengalami

banyak kesulitan. Mereka telah kehilangan sebagian dari struktur anatomi, sering

mengalami perubahan bentuk, dan menderita efek terapi radiasi yang tidak nyaman seperti

xerostomia, disfagia, dan dysgeusia. Mereka menyambut prospek untuk bisa mengunyah

makanan padat dengan gigi yang fungsional. Prostantborne prostesis dapat membantu
mencapai tujuan untuk situasi sulit ini. Namun, reaksi yang tidak diharapkan dari jaringan

lunak dan keras pada pasien yang diradiasi dan trauma bedah perawatan digabungkan untuk

meningkatkan kehati-hatian dalam kasus tersebut .

Banyak variabel yang harus dievaluasi ketika mempertimbangkan penempatan implan gigi

ke tulang yang mendapat terapi sinar, termasuk jenis, dosis, tempat radiasi, serta waktu

yang telah dilalui sejak perawatan, perlindungan yang diberikan pada tulang selama

perawatan, dan respons fisiologis pasien sendiri (yang dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin,

genetika, merokok, dan pertimbangan sistemik). Faktor penting lainnya adalah apakah

implan akan ditempatkan pada tulang mandibula asal yang diradiasi, cangkok tulang yang

diradiasi, atau tulang yang telah ditransplantasikan setelah terapi radiasi. Dalam contoh

terakhir, jika mandibula direkonstruksi menggunakan cangkok mikrovaskular di mana

pasokan darah ke tulang dibawa dari sumber yang jauh dan belum mengalami perubahan

akibat terapi radiasi sebelumnya, tidak ada reaksi jaringan yang merugikan yang diharapkan

setelah penempatan implan gigi.

Ketika implan gigi harus ditempatkan pada tulang asal yang disinari atau tulang yang

dicangkokkan, dokter gigi harus melakukan prosedur tersebut dengan hati-hati. Konsultasi

dengan ahli radioterapi direkomendasikan untuk mengetahui jumlah radiasi yang telah

diberikan ke area rahang tempat implan yang direncanakan akan ditempatkan. Penelitian

telah menunjukkan pedoman tentang penggunaan implan di tulang yang mendapat terapi

sinar. Secara umum, pedomannya sebagai berikut:

1. Semakin banyak radiasi yang diberikan, semakin tinggi tingkat kegagalan implan

endosseous.
2. Semakin lama durasi antara pengobatan radiasi dan implantasi, semakin tinggi tingkat

kegagalannya.

3. Ketika implan pada pasien yang mendapat terapi sinar gagal, biasanya kegagalan diawal,

sebelum rekonstruksi prostetik, menunjukkan kegagalan osseointegrasi.

4. Kombinasi radiasi dan kemoterapi memiliki efek negatif terutama pada hasil

osseointegrasi.

5. Kelangsungan hidup implan pada pasien yang mendapat terapi sinar cenderung lebih

tinggi pada tulang maksila daripada di mandibula.

6. Implan yang lebih pendek memiliki prognosis terburuk.

7. Perawatan HBO mengurangi tingkat kegagalan implan.

Telah ditunjukkan bahwa keberhasilan retensi implan berkorelasi langsung dan positif

dengan jumlah radiasi yang mengenai tulang. Jika jumlah radiasi kurang dari sekitar 4.500

rad (45 Gy), implan dapat ditempatkan dengan aman. Ketika jumlah radiasi melebihi

jumlah ini, perawatan HBO preoperatif (20 hingga 30) dan pasca operasi (10) harus

dipertimbangkan. Perawatan HBO telah terbukti bermanfaat pada pasien tersebut.

Waktu yang diperlukan untuk proses osseointegrasi akan lebih lama pada pasien yang

mengalami iritasi karena aktivitas metabolisme yang lebih rendah pada tulang, sehingga

implan tidak boleh diletakkan setidaknya 6 bulan setelah penempatan. Dokter gigi perlu

memberikan perhatian khusus pada kebersihan mulut pasien tersebut karena jaringannya

tidak akan mampu menahan invasi bakteri seperti pada jaringanpasien yang belum

mendapat terapi sinar. Desain prostetik harus dibuat sebersih mungkin dengan sering

menggunakan overdentures. Namun, prostesis yang tidak memungkinkan kontak dengan

flensa gigi tiruan jaringan lunak mulut dapat membantu mencegah ulserasi. Apapun jenis

prostesis yang dibuat, pasien membutuhkan tindak lanjut dan tingkatan kebersihan mulut

yang lebih hati-hati.

Terlepas dari kekhawatiran bahwa implan yang ditempatkan pada tulang yang mendapat

terapi sinar akan menyebabkan osteoradionekrosis, kondisi ini jarang dilaporkan dalam

literatur (Gambar 19-5). Namun, durasi pengalaman belum cukup untuk memprediksi hasil

jangka panjang prostetik implan pada pasien yang telah mengalami radiasi.

Penatalaksanaan Pasien yang Mengalami Osteoradionekrosis

Sebagian besar kerusakan mukosa dan osteoradionekrosis berikutnya terjadi pada

mandibula (lihat Gambar 19-4). Kondisi ini paling sering terjadi pada mandibula yang telah

menerima radiasi lebih dari 6500 rad (65 Gy) dan biasanya tidak terjadi pada rahang bawah

yang telah menerima dosis radiasi kurang dari 4800 rad (48 Gy). Nyeri hebat dapat

disebabkan oleh osteoradionekrosis. Pasien harus berhenti memakai prosthesis dan

berusaha mempertahankan kesehatan mulut yang baik. Irigasi harus dilakukan untuk

menghilangkan puing-puing nekrotik. Antibiotik sistemik diperlukan hanya sesekali karena

osteoradionekrosis bukan infeksi tulang melainkan luka hipoksia yang tidak sembuh-

sembuh. Karena penurunan vaskularisasi jaringan, antibiotik sistemik tidak dengan mudah

mendapatkan akses ke area tersebut untuk mendapatkan fungsi yang diinginkan. Namun,

pada infeksi sekunder akut, antibiotik mungkin berguna untuk membantu mencegah

penyebaran infeksi. Sequestra yang lepas dihilangkan, tetapi awalnya tidak ada tindakan

yang dilakukan untuk menutup jaringan lunak di atas tulang yang terbuka. Sebagian besar
luka yang lebih kecil dari 1 cm akhirnya sembuh, meskipun mungkin butuh berminggu-

minggu hingga berbulan-bulan.

Untuk luka yang tidak sembuh atau area osteoradionekrosis yang luas, intervensi bedah

dapat diindikasikan. Dalam hal ini, reseksi tulang yang terpapar dan margin tulang yang

tidak terpapar dan penutupan jaringan lunak primer dapat dicoba (Gambar 19-6). Perawatan

ini berhasil dalam banyak kasus. Hasil yang sangat baik baru-baru ini diperoleh dengan

penggunaan terapi HBO bersamaan dengan intervensi bedah.

Upaya rekonstruksi dengan cangkok tulang yang digunakan untuk cacat yang berlanjut juga
dapat dilakukan dengan sukses pada banyak pasien yang telah menjalani terapi sinar.
Teknik cangkok mikrovaskuler bebas menjadi lebih populer untuk memulihkan cacat yang
berlanjut pada pasien yang telah menerima radioterapi. Cangkok tulang ini memiliki suplai
darah sendiri dari penyambungan kembali pembuluh darah dan, karenanya, kurang
bergantung pada jaringan lokal untuk penggabungan dan penyembuhan.
Pengelolaan Perawatan Gigi Pasien Yang Menerima Kemoterarapi Sistemik Untuk
Penyakit Keganasan
Penghancuran sel-sel ganas oleh obat kemoterapi tumoricidal telah membuktikan
pengobatan yang efektif untuk berbagai keganasan. Seperti radioterapi, efek antitumor dari
agen kemoterapi kanker didasarkan pada kemampuan mereka untuk menghancurkan atau
memperlambat pembelahan sel-sel yang berkembang biak dengan cepat seperti sel-sel
tumor secara tidak spesifik. Sayangnya, sel inang normal yang memiliki indeks mitosis
tinggi juga terpengaruh. Sel-sel normal yang paling terkena adalah epitel saluran
pencernaan (termasuk rongga mulut) dan sel-sel sumsum tulang. Efek samping oral yang
paling umum adalah perubahan sensasi rasa, xerostomia, dan mucositis.

Efek pada Mukosa Mulut

Banyak agen kemoterapi mengurangi tingkat normal epitel oral, yang menyebabkan

penipisan atrofi mukosa mulut, yang bermanifestasi secara klinis sebagai permukaan
mukosa yang menyakitkan, eritematosa, dan ulseratif di mulut. Efeknya paling banyak

dicatat pada mukosa yang tidak menempel dan jarang terlihat pada permukaan gingiva.

Perubahan-perubahan ini terlihat dalam 1 minggu sejak dimulainya pemberian agen

antitumor. Efeknya biasanya sembuh sendiri, dan penyembuhan spontan terjadi dalam 2

hingga 3 minggu setelah penghentian agen.

Efek pada Sistem Hematopoietik

Myelosupresi — yang bermanifestasi sebagai leukopenia, neutropenia, trombositopenia,

dan anemia — adalah gejala umum dari beberapa bentuk kemoterapi kanker. Dalam 2

minggu dari awal kemoterapi, jumlah sel darah putih turun ke tingkat yang sangat rendah.

Efek myelosupresi di rongga mulut adalah marginal gingivitis. Infeksi ringan dapat terjadi,

dan sering terjadi perdarahan dari gingiva. Jika neutropenia parah dan berkepanjangan,

infeksi parah dapat berkembang. Mikroorganisme yang terlibat dalam infeksi ini mungkin

merupakan pertumbuhan berlebih dari flora oral yang biasa, terutama jamur; namun,

mikroorganisme lain mungkin bersifat kausatif. Trombositopenia dapat menjadi signifikan,

dan perdarahan spontan dapat terjadi. Ini terutama umum di rongga mulut setelah tindakan

kebersihan mulut. Pemulihan dari myelosuppression biasanya selesai 3 minggu setelah

penghentian kemoterapi.

Jenis neoplasma yang sedang dirawat pasien penting untuk ditentukan. Jenis neoplasma

menentukan jenis agen kemoterapi yang akan digunakan. Banyak neoplasma hematologis

(mis., Leukemia) diobati dengan agen kemoterapi yang menghasilkan perubahan besar pada

fungsi dan jumlah elemen sumsum tulang. Secara komparatif, penatalaksanaan kemoterapi
beberapa tumor padat tanpa sumsum tulang mungkin tidak berhubungan dengan aplasia

sumsum yang parah seperti yang ditemukan pada pasien dengan neoplasma hematologis.