POLRI DAERAH SULAWESI BARAT

RS BHAYANGKARA MAMUJU
INSTALASI FORENSIK
No. Reg Forensik :

LAPORAN OBDUKSI
PEMERIKSAAN LUAR
Dr. PL :
Dr. PD :
Saksi / Polisi yang Hadir :
Penulis :
Tanggal / Waktu PL :
Tanggal / Waktu PD :
SPV Polisi :
Tanggal :
No. LP :
Nama :
Umur :
Suku Bangsa :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Perkiraan Kematian Oleh Polisi :
Eksumasi :
Keterangan :

Terikat pada :
Terbuat dari :
Berwarna :
Materai :
Bertuliskan :
Keterangan :

2. TUTUP / BUNGKUS MAYAT

3. PERHIASAN MAYAT

No. Reg Forensik :

4. PAKAIAN MAYAT RAHASIA

Halaman 1 dari 13 halaman

5. BENDA DI SAMPING MAYAT

6. TANATOLOGI MAYAT
Kaku Mayat : Mudah / Sukar dilawan

Lebam Mayat : Hilang / Tidak hilang pada penekanan

7. IDENTITAS UMUM DAN IDENTITAS KHUSUS

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Ras :
Berumur kurang lebih : Hari / Bulan / Tahun
Kulit :
Gizi : Baik / Sedang / Kurang
Panjang tubuh : Cm
Berat Tubuh : Kg
Zakar : Disunat / Tidak disunat
Identitas Khusus :

R A H A S I A No. Reg Forensik :

Halaman 2 dari 13 halaman

8. RAMBUT
RAMBUT WARNA TUMBUHNYA PANJANG (Cm)
Kepala :
Alis Mata :
Bulu Mata :
Kumis :
Jenggot :
Dada :
Kemaluan :
9. MATA
: MATA KANAN MATA KIRI
Keadaan : Terbuka / Tertutup mm Terbuka / Tertutup mm
Selaput bening mata :
Teleng mata :
Warna tirai mata :
Selaput bola mata :
Selaput kelopak mata :
:
10. HIDUNG, TELINGA, MULUT
Hidung :
Telinga :
Mulut : Tertutup / Terbuka
Lidah : Terjulur / mm dari ujung lidah
11. GIGI – GELIGI

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan :

12. LUBANG TUBUH

Lubang Mulut Keluar :
Hidung Keluar :
Telinga Keluar : Kanan : Kiri :
Kemaluan Keluar :
Pelepasan Keluar :

No. Reg Forensik :

RAHASIA

Halaman 3 dari 13 halaman

13. LUKA-LUKA

RAHASIA

Halaman 4 dari 13 halaman

 No. Reg Forensik :

14. PATAH TULANG

15. LAIN-LAIN

KESIMPULAN:

CATATAN/KETERANGAN:

RAHASIA

Halaman 5 dari 13 halaman

 No. Reg Forensik :

RAHASIA

Halaman 6 dari 13 halaman

 No. Reg Forensik :

RAHASIA

Halaman 7 dari 13 halaman

 No. Reg Forensik :

RAHASIA

Halaman 8 dari 13 halaman