1

KARTU TANDA ANGGOTA

1. No Reg : -

2. Nama Kecil :

3. Tempat, Tgl, Lahir :

4. Nama Suami :

5. Pangkat/ NRP :

6. Jabatan :

7. Ranting :

8. Kesatuan : Kodim 0710/Pekalongan

9. Alamat :

10. PD/PG/PCBS : IV/Diponegoro

11. Koorcab : Rem 071 PD IV/Diponegoro

12. Cabang/Ranting BS : XX Dim 0710/Pekalongan

13. Ranting :

14. Anak Ranting : -

15. Agama : Islam

16. Golongan Darah :

17. Tinggi Badan :

18. Warna Kulit : Sawo Matang

19. Ciri lain-lain : -

Catatan :
1. Jumlah foto yang dikumpulkan 7 lembar
 2

2. Foto berwarna, latar belang berwarna merah, foto berdampingan dengan

suami, posisi lengan sebelah kiri suami, berada didepan lengan sebelah kanan
istri, istri memakai pakaian PSH, diperkenankan memakai hijab (bukan cadar) ,
suami memakai pakaian PDH tanpa penutup kepala dengan pangkat terakhir
saat permohonan.
3. Pada bagian bawah foto berdampingan ditandatangani oleh pemegang KTA
dan dibubuhi cap Ranting (tingkat kepengurusan yang menganjukan KTA
4. Pada bagian lengan kiri foto anggota Persit yang mengajukan di bubuhi paraf
ketua ranting.