Anda di halaman 1dari 1

Pendaftaran Calon Anggota

1. Nama :
2. NIK :
3. Alamat :

4. Tempat Lahir :
5. Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Nama Ayah :
8. Nama Ibu :
9. Gol Darah :
10. Agama :
11. Status Kawin :
12. Kwarda : Jawa Barat
13. Kwarcab : Depok
14. Kwaran : 07 - Cipayung
15. Golongan : 1. Siaga 2. Penggalang
16. Gudep : SD Negeri Cipayung 2
17. No.HP :
18. Email (aktif) :
19. Jenis kartu : 1. Biasa 2. E-Money

Catatan :

1. Meyertakan Surat keterangan Gugus Depan (pdf)


2. Foto (Latar belakang merah dengan format PNG

Anda mungkin juga menyukai